护理病历书写的意义与原则.ppt

1、第一节 护理病历书写的 意义与原则,第十八章 护理病历书写,护理病历？,是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。 是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。,护理病历主要内容？,体温单 医嘱单：长期医嘱单、临时医嘱单、医嘱执行单 记录：护理记录、危重患者护理记录、手术护理记录 整体护理病历：入院评估、住院评估、健康教育计划、PIO记录、出院评估 病室报告,病历形式的发展变化,手写,传真,电子,缩微,一、护理病历书写的意义,（一） 沟通 （二） 评估病人 （三） 调查研究 （四） 教学资源 （五） 考核 （六） 法律依据,（P310）,二、护理病历书写的基本原则,

2、及时、准确、客观、真实、完整、 简明扼要、字迹清晰,（一）及时,除非有限时规定，执行任何治疗护理后应及时记录。 不得拖延、提早、漏记。 补充： 因抢救危急患者、未能及时记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 如“抢救补记：” 记录时间可以写补记的实际时间。,（P311+补充）,（二）准确,（P311+补充）,病人的基本资料正确无误（1） 记录内容真实、明确，应为客观事实，避免主观臆断。（2-3） 使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（补充） 记录者必须是执行者。（4） 实习生 试用期护士 进修护士 记录时间准确（5） 修订用双线

3、划，不得采用刮、粘、涂等方法（6）,（三）完整,P311,（四）简明扼要,语句通顺，标点符号正确 表述准确简洁、流畅、重点突出,（五）字迹清晰,字迹必须端正、清楚、不能用简化字，不可用不恰当的简称。 除特殊规定外，一般用蓝（黑）钢笔书写，禁用圆珠笔和铅笔,第二节 护理病历书写,一、体温记录,体温记录单为表格式，以护士填写为主 用于记录病人体温、脉搏、呼吸、曲线及其他情况。如出入院、手术、分娩、转科或死亡时间，大便、小便、出入量、血压、体重等。 排列顺序 住院期间排在病历的最前面，按页数逆向顺序排列 出院后排在病历的最后面，按页数顺序排列，随病案存档。,眉栏,体温记录单结构,曲线栏,曲线栏以下,

4、记住 除了脉搏曲线用红色外, 一律用蓝(黑)钢笔!,眉栏的记录,回目录页,别忘了填写 周数(页数)！,OR次日为 OR第一天 填至14天,手术(1),手术(2)/7,1/8,转科住院日数 不间断,有关情况的记录,入院时间怎么填写？,在42 oC -40 oC之间填写入院、转入、分娩、出院或死亡，每字占一格 入院、转入、分娩、死亡注明时间及分钟，中间用破折号连接,在42 oC -40 oC之间填写入院、转入、分娩、出院或死亡，每字占一格 入院、转入、分娩、死亡注明时间及分钟，中间用破折号连接,出院不用填写时间,在42 oC -40 oC之间填写入院、转入、分娩、出院或死亡，每字占一格,Verif

5、ied,脉搏与心率不符,突然发热,使用 呼吸机,体温不升,Pt不在,皮试阴性用 蓝(黑)钢笔 作“”符号,新入院患 应测体重,每日记大便次数 灌肠后用“E”表示 大便失禁用“”表示,根据情况记录 尿量及入量,记录大便次数时，“ 0/E ”代表何意思？ “ 1 3/2E ”代表何意思？,练习：,二、医嘱单,医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，包括根据病情需要拟订的治疗计划和护理措施的书面嘱咐。 排列顺序 住院期间排在体温单后，按页数逆向顺序排列。长期医嘱单在前，临时医嘱单在后。 出院后排在体温单前面，按页数顺序排列。长期医嘱单在前，临时医嘱单在后。随病案存档。,护士执行医嘱,长期医嘱,有效期

6、在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。 分两种 定期执行长期医嘱：周而复始定期执行 长期备用医嘱（prn医嘱） 有效时间24小时以上 一般两次执行之间有间隔。 如，度冷丁50mg im q6h prn 病情需要时才执行 由医师注明停止后方为注销,医嘱的分类及有效期,临时医嘱（短期医嘱）,有效期在24小时以内 应在短时间内执行，有的需立即执行 一般只执行一次 分两种 指定执行时间的医嘱 如，速尿20mg im st 临时备用医嘱（sos医嘱） 12小时内有效（医院如有约定的话，在规定时间内），一般不超过24h 病情需要时才执行 过期未执行则失效,医嘱的分类及有效期,医嘱内容及起始、停止时间由

7、执业医师书写，签名后方生效。 医嘱需要“取消”由医师注明并签名，执行护士已签名的，应在医师签名旁边重新签名。 应先执行临时医嘱，然后再处理其他医嘱，做到先急后缓。st医嘱10分钟内执行。 长期医嘱由处理医嘱护士分别转抄到执行单上，并注明执行时间和签全名。因特殊原因不能执行，应立即报告医师由医师停止医嘱。 皮试结果，应在需皮试药物的右边填写，括号及阴性符号用蓝（黑）墨水笔，阳性符号用红墨水笔，同时在体温单上注明。 执行口头医嘱的规矩,医嘱处理,医嘱处理,张明,张明,张明,张明,张明,医嘱处理,护理级别填写在病人一览表和床头卡上 饮食填写饮食通知单 转科、迁床医嘱应更改使用中的体温单、各种记录单及执行单上的床号和科别,长期医嘱中注射、输液等内容转抄至长期医嘱执行单，核对后由责任护士或当班护士执行,医嘱处理,3-33 夏秋冬 VitC E 50mg 8-12-4,口服药转抄到 口服卡,- 8,医嘱处理,杨荫,杨荫,医嘱处理,保存1年,（ ）页,姓名 夏秋冬 科 外 病室 3-33 住院号 0126823,临时医嘱单,张明,9AM,医嘱处理,（ 1 ）页,病区 3 病人姓名