胃癌大班PPT参考幻灯片

1、胃 癌,常志伟 郑州大学第一附属医院肿瘤科 2014.4.4,（gastric carcinoma）,1,内容,病因和发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 治疗,2,胃癌是最常见的恶性肿瘤之一 胃癌发病率和死亡率在世界范围内居第三位。 胃癌的发病率和死亡率在不同国家、地区相差很大。 东亚（韩国、日本、中国）、东欧、南美为高发地域； 北美、大洋洲、北欧、南亚发病率较低,流行病学：全球,3,流行病学：全球,全球每年: 934 000 新患者 ，700 000 死亡，恶性肿瘤第4位,20 / 100 000,10 / 100 000,10 20 / 100 000,胃癌发病率,41%

2、中国，11%日本,4,胃癌是中国的第三大常见肿瘤，在男性中排在肺癌和肝癌之后，女性排在肺癌和乳腺癌之后 我国各省、市、自治区胃癌的发病率和死亡率分布也不平衡。发病最高河北涉县200/10万，最低云南个旧市8/10万 特点：三高（发病率高3070/10万、复发转移率高50%、死亡率高30/10万）；三低（早诊率低10%、根治切除率低50%、5年生存率低50%,流行病学：中国,5,我国女性癌症死亡率第2位,死亡标率（/10万) 死亡标率（/10万),肺癌 胃癌 肝癌 食管癌 结直肠癌 乳腺癌 子宫癌 白血病 脑瘤 宫颈癌,肺癌 肝癌 胃癌 食管癌 结直肠癌 白血病 脑瘤 胰腺癌 膀胱癌 鼻咽癌,我

3、国男性癌症死亡率第3位,GLOBOCAN 2002,流行病学：中国,6,环境因素 VS 遗传因素 内在因素：遗传易感性、血型(A) 外在因素：生活饮食习惯 (熏制食品、亚硝酸盐)、环境、土壤、水源 疾病因素：慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生与不典型增生、胃息肉、残胃、胃溃疡、幽门螺杆菌（HP）感染等。,病因和发病机制,7,遗传因素 胃癌有明显的家族聚集现象，浸润性胃癌有更高的家族发病倾向,病因和发病机制,8,环境和饮食因素 第一代到美国的日本移民胃癌发病率下降约25%，第二代下降约50%，至第三代发生胃癌的危 险性与当地美国居民相当。故环境因素在胃癌发生中起重要作用，其中饮食因素最主要。,病因和发病

4、机制,腌熏食物,蔬菜水果,泡菜,烟酒,9,幽门螺杆菌感染,病因和发病机制,10,幽门螺杆菌感染,HP与胃癌有共同的流行病学特点, 胃癌高发区HP感染率高; 动物实验示HP可诱发胃癌 可能机制: 1、HP导致的慢性炎症内源性致突变原 胃黏膜萎缩、肠化、不典型增生癌变 2、HP还原亚硝酸盐，N亚硝基化合物是公认 致癌物 3、HP代谢产物促进上皮细胞变异 WHO已将HP列为胃癌的I类致癌原,病因和发病机制,11,胃癌发生发展的病理变化过程,12,癌前病变：是一个病理学概念，是指胃粘膜上皮的病理改变并在此病变基础上发生癌变。 肠型化生：分小肠型和大肠型 异型增生：胃黏膜腺管结构及上皮细胞失去正常的状态

5、出现异型性改变，组织学上介于良恶性之间,病 理,13,1、慢性萎缩性胃炎：腺体萎缩消失、肠上皮化生、异型增生。CSGCAG肠上皮化生、异型增生癌变（癌变率：1.2%-7.1%） 2、胃息肉： 炎性息肉：多2cm的广基息肉（癌变率：10%-50%） 3、残胃： 毕式胃大部切除术后1015年发生， 残胃癌发生率约0.6%2.5% 4、胃溃疡：发生率约0.5%2%,癌前状态：临床概念,是指一些发生胃癌可能性较大的疾病.,病 理,14,病 理,好发部位：胃窦(58%) 、贲门(20%) 、胃体(15%) 、全胃或大部分胃(7%),15,病 理,早期胃癌 局限于粘膜或粘膜下层的胃癌，不论其有无淋巴结转移

6、 根据形态分为隆起型、表浅型、凹陷型 早期胃癌经手术切除治疗，预后颇为良好，小黏膜癌、浅表癌术后10年存活率可达90 早期胃癌（ 7.5%；检出率：中国10%，日本60%),16,病 理,进展期胃癌 病理学概念：癌组织浸润到粘膜下层以下者均属进展期胃癌，一般称浸润肌层为中期，超出肌层者为晚期胃癌 临床概念： TNM:T4或N3或M1中的任一项 非根治性手术:姑息切除,改道手术,探查术； 根治术后复发转移不能手术,17,进展期胃癌Bormann分型,病 理,局部溃疡型,结节或息肉型,浸润溃疡型,弥漫浸润型,临床II和III型最常见,18,胃癌的组织类型：WHO 按分化程度：分化良好、分化中等、分

7、化差 按腺体的形成及粘液分泌又可分为： 乳头状腺癌： 管状腺癌：分化良好 粘液腺癌：又称印戒细胞癌 髓样癌：分化较差 弥散型癌：分化极差,病 理,19,胃癌的组织类型：Lauren分型 1965年Lauren根据组织结构和生物学行为，分为肠型和弥漫型。肠型胃癌起源于肠化生黏膜，一般具有明显的腺管结构，常伴有萎缩性胃炎和肠化生，多见于老年男性，病程较长，发病率较高，预后较好。弥漫型胃癌起源于胃固有黏膜，癌细胞分化较差，呈弥漫性生长，一般不形成腺管，许多低分化腺癌和印戒细胞癌属于此型；多见于年轻女性，易出现淋巴结转移和远处转移，预后较差。 Lauren分型不仅反映肿瘤的生物学行为，而且体现其病因、

8、发病机理和流行特征。该分型的另一优点是可以利用胃镜下活检组织进行胃癌分型，指导手术治疗。Lauren分型简明有效，常被西方国家采用。但有10%20%的病例兼有肠型和弥漫型的特征，难以归入其中任何一种，从而称为混合型。,病 理,20,直接蔓延：直接侵入邻近器官 淋巴转移：最常见，Virchow淋巴结 血行播散：以累及肝脏多见 腹腔内种植：癌细胞脱落入腹腔种植于肠壁和盆腔，如种植于卵巢称Krukenberg瘤,侵袭与转移,病 理,21,临床表现,早期胃癌：多无症状（70%），非特异性消化不良症状 进展期胃癌：上腹痛，伴纳差、腹胀、上腹部不适，体重下降 并发症或转移症状：咽下困难、幽门梗阻，上消化道

9、出血，转移受累器官症状(肝、肺) 体征：上腹部包块，上腹压痛，淋巴结肿大，腹水,22,实验室和其他检查,实验室检查：Hb下降，粪OB持续阳性，胃液分析示胃酸，肿瘤标志物CEA X线检查：局部胃壁僵硬、皱襞中断，蠕动波消失，凸入胃腔内的充盈缺损，恶性溃疡直径多大于2.5cm，边缘不整齐，可示半月征，环堤征 B超或C T 检查 胃镜（超声）检查：胃镜结合黏膜活检是诊断胃癌最可靠的手段。确诊率达9599%以上,23,内窥镜（胃镜）,实验室和其他检查,24,实验室和其他检查,胃镜 图片,25,超声内镜图像,实验室和其他检查,26,胃癌X 线钡餐影像,27,胃癌C T 检查影像,28,胃癌的诊断主要依据

10、胃镜检查加活检以及X线钡餐 对下列情况应及早和定期胃镜检查： 1、男性40岁以上，近期出现消化不良症状、呕吐或黑粪者 2、良性溃疡但胃酸缺乏者 3、慢性萎缩性胃炎伴肠化生或异型增生者 4、胃溃疡经正规治疗2月无效 5、大于2cm的胃息肉 6、胃大部切除术后10年以上者,诊断标准,29,胃癌的治疗,胃癌治疗效果取决于是否能早期和正确诊断并选择合适的治疗方式。 一、手术治疗 二、化学治疗（分子靶向） 三、放射治疗 四、生物免疫治疗 五、中医中药治疗,30,胃癌治疗现状,局部进展与转移期胃癌(AGC)占60-80%,是当今治疗难题,胃癌临床分期现状,TNM分期 占总体%五年生存率%,I18%56-7

11、1% II15%37% III27%11-18% IV39%5%,AGC,66%,16-23%,31,患者,胃镜病理,手术,目前部分胃癌治疗模式,太晚啦，切不下来，化疗吧,快，拉上手术台切除,32,手术治疗,根治性手术是目前唯一可以治愈胃癌的手段，胃癌诊断一旦确立，力争尽早行根治性手术,33,根治性手术： 胃大面积切除+淋巴结清扫D2 姑息性手术： 姑息性切除术 短路手术,手术治疗,34,手术切除根治胃癌实际仅限于病变较早的期胃癌，术后5 年生存率可达85%95%，但这部分患者在我国胃癌患者中仅占10%11.5%。而进展期胃癌术后的5 年生存率一般仅为30%50%，多不超过60%。胃癌外科已经

12、初步达成了共识，即单纯外科手术无法达到生物学意义上的根治，即便扩大切除和淋巴结清扫范围，仍然如此。,手术治疗,35,化疗,36,化学治疗,抗癌药物常用以补充手术疗法，在术前、术中和术后使用，以抑制癌细胞的扩散和杀伤残存癌细胞，以提高手术疗效。对不能施行手术者，化疗起姑息治疗的作用，可减轻症状和延长寿命,分子靶向治疗是在细胞分子水平上，针对已经明确的位点，来设计相应的治疗药物，药物进入体内会特异地选择特异位点发挥作用，使肿瘤细胞特异性死亡，较少波及正常组织细胞。 特点：选择性强，具有一定疗效，低毒 多用于进展期肿瘤,37,化学治疗,辅助化疗（术后）：目的是在外科手术的基础上杀灭亚临床癌灶或脱落癌

13、细胞，以达到临床治愈 新辅助化疗（术前）：缩小病灶，降低分期，达到手术根治；减少术中转移几率，体内药敏试验 姑息性化疗（晚期患者）：控制肿瘤生长，缓解症状，提高生活质量，延长生存期,38,MAGIC试验,随机分组,ECF x 3cycles,3-6 周,切除,ECF x 3 cycles,6-12 周,CSC组,S组,随访,6周内,切除,Cunningham et al, NEJM 2006,39,总生存率,CSC,S,250,168,111,79,52,38,27,253,155,80,50,31,18,9,0.0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.

14、0,0,12,24,36,48,60,72,149,250,170,253,Events,Total,CSC,S,Log rank p值 = 0.009 风险比 = 0.75 （95% CI 0.60-0.93）,有风险的患者,随机分组后的时间（月）,生存率,Cunningham et al, NEJM 2006,5年生存率： 38% vs. 23%,40,术后辅助化疗：S1单药(ACTS-GC),Sakuramoto S,et al. Engl J Med,2007,357:1810-20,41,术后辅助放化疗INT-0116 study,D0/D1: 90% D2: 10%,大部分位于胃远

15、端 20%于贲门 69%为T3-4期 85%有LN转移,随机,275例 观察,Macdonald JS et al. ASCO GI Cancers Symposium 2004, Abstract 6,42,INT-0116与ACTS-GC对比,43,胃癌术后辅助化疗,有淋巴结转移者或T3-4者根治术后应作辅助化疗 T1-2N0M0一般情况下不行术后辅助化疗 T2N0MO患者具有高危因素行术后辅助化疗： -分化程度差；淋巴管，血管，神经受侵； 欧美化疗时间：6月；日本化疗时间：1年,44,进展期胃癌的总生存数据比较,Months,BSC1,FAMTX2,CF3,IF4,EOF5,DCF3,E

16、CF5,XP6,ECX5,EOX5,1Murad et al. Cancer 1993; 2Vanhoefer et al. J Clin Oncol 2000; 3Van Cutsem et al. J Clin Oncol 2006; 4Dank et al. Ann Oncol 2008; 5Cunningham et al. N Engl J Med 2008; 6Kang et al. Ann Oncol 2009; 7Van Cutsem et al. ASCO 2009,X/FP+T7,0 2 4 6 8 10 12 14 16,3,6.7,8.6,9,9.9,9.3,9.2,1

17、0.5,9.9,11.2,13.8,45,主要研究终点: 总生存期（OS） 次级研究终点: PFS, TTP, ORR, safety etc,HER2阳性晚期胃癌 (n=584),F+C组: 5-FU/希罗达 + 顺铂 q3w x 6 周期 (n=290),F+C+H组: 5-FU/希罗达+顺铂 q3w x 6 周期 + trastuzumab q3w 直到进展 (n=294),R,3807 患者参与筛选 810位患者 HER2阳性 (22.1%),Van Cutsem et al. J Clin Oncol 27:18s, 2009 (suppl; abstr LBA4509),Strat

18、ification factors advanced vs metastatic GC vs GEJ measurable vs non-measurable ECOG PS 0-1 vs 2 capecitabine vs 5-FU,曲妥珠单抗治疗进展期胃癌全球III期注册临床研究设计 (ToGA),0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,0,4,8,12,16,24,Months,32,20,28,36,XP/FP + Herceptin (n=294),XP/FP (n=290),11.1,13.8,Survival probability,0.0,HR=0.74 (95% CI: 0.

19、600.91)p=0.0046,XP/FP + 赫赛汀显著延长生存,Van Cutsem et al. ASCO 2009,ITT population,0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,0,0,4,8,12,16,24,Months,32,20,28,36,Survival probability,11.8,16.0,XP/FP + Herceptin (n=228),XP/FP (n=218),HR=0.65 (95% CI: 0.510.83),IHC2+/FISH+ or IHC3+ 的中位生存期,Secondary end point: PFS,0,2,4,6,8,10

20、,12,14,16,18,20,22,24,26,28,30,32,34,Event,294 290,258 238,201 182,141 99,95 62,60 33,41 17,28 7,21 5,13 3,9 3,8 2,6 2,6 1,6 1,4 0,2 0,0 0,5.5,6.7,No. at risk,0.0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,Time 月,FC + T,FC,Events 226235,HR 0.71,95% CI 0.59, 0.85,p value 0.0002,MedianPFS 6.75.5,Secondary end point: tumor response rate,2.4%,5.4%,32.1%,41.8%,34.5%,47.3%,Intent to treat,ORR= CR + PRCR, complete response; PR, partial response,p=0.0599,