护理查房 (2).ppt

1、,护理查房,南京中医药大学护理学院（2007级）,病史,患者女性，48岁，江苏太仓人，初中文化。因“右上腹胀闷不适五年”，门诊拟“胆囊结石，胆囊炎，胆囊息肉”于2010-09-06收入院，入院时患者诉右上腹胀闷不适，无发热，无黄疸，无恶心呕吐，有反酸嗳气，无消瘦。患者有胸膜炎胃病史，否认食物药物过敏史，无烟酒嗜好史，夜间睡眠正常，担心手术预后。,查体,1、患者中年女性，步入病房，神智清，精神可，胃纳可，二便调。 2、T：37.0， P：84次/分， R：20次/分， BP：150/95mmHg 3、Murphy征阳性，主诉右上腹胀闷,辅助检查,B超显示：胆囊内结石,治疗,二级护理 普食 卧床休

2、息 解痉止痛治疗 完善相关检查 明日行腹腔镜胆囊切除术,护理诊断,舒适度改变,忧虑,相关因素：与胆道结石，胆道梗阻致胆汁流出不畅有关,资料群：B超检查示胆囊内有结石，,护理目标： 患者自觉无不适,舒适度的改变,护理措施,09-06 09:40 1、指导患者卧床休息，取右侧卧位； 2、保持环境安静舒适，避免噪音干扰； 3、鼓励亲人陪伴，给予情感支持； 4、适时与患者交流，指导缓解疼痛的方法：如听音乐、深呼吸； 5、遵医嘱使用解痉止痛等药物，并观察药效。,护理评价,09-06 17:00患者自觉舒适，疼痛1级,忧 虑,相关因素：与环境改变，不了解疾病及担心手术有关,护理目标：患者熟悉环境，对手术有

3、所了解,护理措施,09-06 09:40 1、主动热情接待病人，介绍病区环境、床位医生床位护士及医院规章制度，教会患者使用呼叫器； 2、倾听患者主诉，适时疏导，加强宣教； 3、解释疾病的病因、诱因，使其正确认识疾病并积极配合治疗,护理措施,15:00 4、告知患者术前、时术后注意事项，手术目的、方式、名称、手术医师及麻醉方式 5、解释术前准备的重要性及目的，予术区备皮 6、介绍手术成功案例，增强患者信心,护理评价,09-07 10:00 患者夜间睡眠好，对环境熟悉，对手术了解有信心,病史,09-06 19:30 遵医嘱给患者灌肠，解释灌肠的目的，并嘱患者22:00以后禁食禁饮，明日晨更换好手术

4、衣裤,病史,09-07 10:10患者肌注术前针，送入手术室 09-07 12:40患者在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，现术毕安返病房，全麻已清醒，切口敷料干洁，双下肢麻木，切口痛2级，协助患者去枕平卧头偏向一侧，带回腹腔引流管，医嘱予一级护理，禁食，监测生命体征，吸氧，补液抗炎治疗。,护理诊断,生命体征改变的可能,引流管引流效能降低的可能,疼痛,生活自理能力下降,饮食调养的需要,相关因素：与麻醉及手术有关,护理目标：患者生命体征平稳,生命体征改变的可能,护理措施,09-07 12:40 1、给予去枕平卧位，头偏向一侧 2、心电监护，测BP、P、Rq1/26次 3、予鼻导管吸氧，氧流量3L/分 4

5、、观察引流液的色、质、量,护理评价,09-07 15:40 患者生命体征平稳，停心电监护，停吸氧，患者诉无胸闷、气促，引流液色淡红，量约30Ml。,相关因素：与手术创伤有关,护理目标：患者感觉舒适,疼痛,护理措施,09-08 07:30 1、患者诉切口疼痛2级，予心理支持，注意保持病室安静，鼓励患者休息 2、密切观察切口疼痛情况 09-10 14:30 3、患者疼痛加剧，遵医嘱肌注盐酸布桂嗪,护理评价,09-11 08:00 患者诉疼痛缓解，疼痛1级，夜间睡眠好,相关因素：与术中带回引流管有关,护理目标：引流管引流通畅,引流管引流效能降低的可能,护理措施,09-0 7 12：40 1、妥善固定

6、腹腔引流管，保持通畅，无受压、扭曲、牵拉等，密切观察引流液的色、质、量 2、定时挤捏腹腔引流管，防堵塞,护理评估,09-09 08:00患者今拔除腹腔引流管，拔出时腹腔引流管在位通畅,相关因素：与进食低于机体需要有关,护理目标：患者饮食基本符合需要,饮食调养的需要,护理措施,09-09 08:00 肛门已排气，停禁食改忌脂流质 1、指导患者进食鸡汤、鱼汤、米汤等流质，忌牛奶、豆浆、甜食等易产气食物忌油腻，每次50100ml。,护理评价,09-09 14：00 患者进食流质后无不适,护理措施,09-10 08:00停忌脂流质改忌脂半流质 2、指导患者进食烂面条、稀饭、混沌等，少食多餐,护理评价,

7、09-10 11：30 患者进半流质饮食后无不适，饮食基本符合需要,相关因素：与术后体虚卧床有关,护理目标：患者生活基本自理,生活自理能力下降,护理措施,09-07 16:40 1、拉起床栏保护，防坠床 2、协助患者垫软枕、床上翻身、活动双下肢 3、呼叫器及生活用品就近放置，便于取用 4、保持床单元整洁，如有污染及时更换 09-08 07:30 5、嘱患者适当下床活动，以不疲劳为度,护理评价,09-11 08:00 患者能自行活动，生活基本自理,病史,09-12 10:00 患者精神可，生活基本自理，胃纳可，二便调，现遵医嘱出院。,出院指导,1、指导患者饮食清淡易消化，低脂、高糖、高蛋白、高维生素，忌油腻，勿