中国慢性便秘诊治指南解读PPT参考幻灯片

1、中国慢性便秘诊治指南解读 第四军医大学唐都医院消化内科 王景杰,1,目录,2,目录,3,流行病学-总体患病率,EUROPE,ASIA,N. AMERICA,S. AMERICA,OCEANIA,AFRICA,17.1%,15.3%,12-19%,11.6%（老年人）,China,4-6% (成人),1. Peppas G, et al. BMC Gastroenterol. 2008 8:5.,4,我国慢性便秘流行病学调查,乌鲁木齐21.05%,香港14.3%,重庆3.19%,2. 熊理守等. 临床消化病杂志. 2013, 25(4): 230-5. 3.史红等. 时珍国医国药. 2009,

2、20(8): 1872-3.,5,流行病学-患者年龄与患病率的关系,%,4. Wald A, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2008, 28(7):917-30.,大样本量数据显示60岁以后便秘的发生率明显上升，70岁以后增长速度最快 老年（60岁）与青年（29）相比较OR值为1.5 (95% CI:1.25-1.73),6,慢性便秘的危害,美国每年有250万患者因便秘而就医，92 000人住院治疗。平均每个病人的花费达到7 522美元 每年便秘患者使用泻药的花费为数千万美元,2. 熊理守等. 临床消化病杂志. 2013, 25(4): 230-5.,7,中国慢

3、性便秘诊治指南2003-2007-2013,慢性便秘的诊治指南（2003） 慢性便秘的诊治指南（2007）扬州 罗马III标准 对慢性便秘的认识和研究不断深入,指南的变迁,5. 柯美云等. 现代消化及介入诊疗. 2004, (1): 57-8 6. 方秀才等. 中华消化杂志，2007,27(9): 619-22 7. 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组等. 胃肠病学，2013,18(10): 605-12,8,定义,5. 柯美云等. 现代消化及介入诊疗. 2004, (1): 57-8 6. 方秀才等. 中华消化杂志，2007,27(9): 619-22 7. 中华医学会消化病学分会胃肠动力学

4、组等. 胃肠病学，2013,18(10): 605-12,9,目录,10,病理生理学机制及分型,肠传输时间延长，进食后结肠高振幅推进性收缩活动减少 肠神经元和神经递质异常、间质细胞和肠神经胶质细胞减少; 亦与结肠黏膜氯离子通道功能障碍有关,排便过程中腹肌、直肠、肛门括约肌和盆底肌肉不能有效地协调运动，直肠推进力不足，感觉功能下降,7. 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组等. 胃肠病学，2013,18(10): 605-12,11,诊断,主要基于症状，病史在诊断中非常重要 便秘症状 严重程度 患者对便秘的感受、便秘对生活质量的影响 饮食结构、对疾病的认知程度和精神心理状态等,全身检查 腹部检查：

5、 腹部检查时要特别注意有无腹部压痛、腹部包块等 肛门直肠指检：了解有无肛门直肠肿物等器质性疾病、了解肛门括 约肌和耻骨直肠肌功能，对于肛门括约肌不协调收缩、肛提肌综合征和非特异性功能性肛门直肠疼痛等的诊断有提示意义,7. 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组等. 胃肠病学，2013,18(10): 605-12,12,诊断-功能性便秘的临床表现及严重程度判断,7. 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组等. 胃肠病学，2013,18(10): 605-12,13,鉴别诊断中对于年龄界限的放宽,中国抗癌协会结直肠癌专业委员会对30 000 余例结直肠癌病人的研究，2005-2008 年结直肠癌病人中4

6、5 岁以下者所占比例高达18.4%,我国直肠癌的发病年龄明显早于西方国家,年龄40岁 报警征象包括便血、粪隐血试验阳性、贫 血、消瘦、明显腹痛、腹部包块、有结直肠息肉史和结直肠肿瘤家族史。,年龄45 岁 有报警征象包括便血、粪潜血试验阳性、贫血、消瘦、明显腹痛、腹部包块、有结直肠息肉史和结直肠癌家族史,Before,After,8.向雪莲等.中国实用外科杂志, 2013, 33(11): 940-2,14,肠道动力、肛门直肠功能检测,7. 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组等. 胃肠病学，2013,18(10): 605-12 9. 王智凤等. 中华消化杂志, 2004,24(9)：526-9

7、,15,肠道动力、肛门直肠功能检测,用力排便时括约肌矛盾性收缩(dyssynergic defecation),7. 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组等. 胃肠病学，2013,18(10): 605-12 9. 王智凤等. 中华消化杂志, 2004,24(9)：526-9,16,目录,17,慢性便秘的治疗目标和原则,治疗目标和原则,合理的膳食结构，建立正确的排便习惯 病因治疗； 避免滥用泻药； 严格掌握外科手术适应证，并对手术疗效作出客观预测 调整病人的精神心理状态,7. 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组等. 胃肠病学，2013,18(10): 605-12,18,慢性便秘治疗的措施,治疗

8、措施,7. 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组等. 胃肠病学，2013,18(10): 605-12,19,一般处理,帮助患者充分认识影响便秘的因素 解除患者对排便过度紧张的心理负担 增加饮水量和体力活动量 指导患者养成良好的排便习惯,7. 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组等. 胃肠病学，2013,18(10): 605-12,治疗措施,20,膳食纤维和膳食纤维制剂,7. 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组等. 胃肠病学，2013,18(10): 605-12,治疗措施,治疗轻度便秘者,21,药物治疗,7. 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组等. 胃肠病学，2013,18(10): 605-

9、12,治疗措施,22,通便药的选择原则,应考虑药效、安全性、药物依赖性以及费效比 避免长期使用刺激性泻剂 对粪便嵌塞者，可用清洁灌肠或用润滑液体石蜡清除嵌塞粪块 合并内痔可用复方角莱酸酯制剂,7. 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组等. 胃肠病学，2013,18(10): 605-12,治疗措施,23,指南在循证医学等级水平基础上的推荐,聚乙二醇服后不被肠道吸收、代谢；其含钠量低，不引起肠道净离子的吸收或丢失，不良反应少 乳果糖在结肠中可被分解为乳酸和乙酸，可促进生理性细菌的生长 过量应用盐类泻药可引起电解质紊乱，老年人和肾功能减退者应慎用 建议短期、间断使用刺激性泻药,药物治疗的循证医学证据

10、,7. 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组等. 胃肠病学，2013,18(10): 605-12,24,中国慢性便秘诊治指南解读,2015.4.20,聚乙二醇循证医学证据-疗效（VS安慰剂）,症状缓解率,排便频率,双盲、安慰剂对照、平行分组研究。共纳入70例功能性便秘患者，随机接受阳性药物或安慰剂治疗20周。治疗组患者接受含聚乙二醇4000活性成分的PMF-100 17.5g，溶于250ml水，2/日。安慰剂组接受含同等剂量、剂型的麦芽糖精，溶于同等剂量水中，2/日。 结果显示，PEG-4000症治疗组状缓解率显著优于安慰剂组，排便频率显著高于安慰剂组。,*P0.001,10.Corazzia

11、ri E, et al. Gut. 2000, 46(4):522-6.,治疗措施,25,聚乙二醇循证医学证据-疗效（VS乳果糖）,11. Lee-Robichaud H et al. Cochrane Database Syst Rev. 2010, (7):CD007570.,1997-2007年,10项RCT研究,共纳入322例患者meta分析 检索数据库包括：MEDLINE，EMBASE，CINAHL和Cochrance中心注册的RCT研究 检索词：PEG、乳果糖、慢性便秘 研究终点：便秘次数的改变、附加药物、粪便性状、腹痛缓解程度 结果显示：聚乙二醇在每周排便次数、粪便性状、缓解腹痛

12、及是否需要附加药物方面均优于乳果糖.,治疗措施,26,聚乙二醇循证医学证据-安全性,PEG治疗慢性便秘不良反应低于乳果糖,11. Lee-Robichaud H et al. Cochrane Database Syst Rev. 2010, (7):CD007570.,1997-2007年,10项RCT研究,共纳入322例患者meta分析 检索数据库包括：MEDLINE，EMBASE，CINAHL和Cochrance中心注册的RCT研究 检索词：PEG、乳果糖、慢性便秘 研究终点：便秘次数的改变、附加药物、粪便性状、腹痛缓解程度 结果显示：PEG治疗慢性便秘不良反应低于乳果糖,治疗措施,27

13、,聚乙二醇长期使用的安全性,12. Di Palma JA et al. Aliment Pharmacol Ther. 2007, 25(6)703-8.,开放标签、单臂、多中心研究，共纳入311例便秘患者接受聚乙二醇治疗，比较治疗2个月和12个月时的疗效 患者接受PEG 治疗，17 g溶于盎司果汁或其他饮料中，每日一次。患者允许使用5 mg比沙可啶做为缓解药物，如果患者超过天未排便，剂量可调制10 mg 结果显示：治疗12个月主要不良反应为腹泻和胃肠胀气，大部分不良反应为轻-中度，未见实验室检查异常,治疗措施,28,精神心理治疗,给予合并精神心理障碍、睡眠障碍的患者心理指导和认知治疗 给与

14、合并明显心理障碍的患者抗抑郁焦虑药物 存在严重精神心理异常的患者应转至精神心理科接受专科治疗 注意避免选择多靶点作用的抗抑郁焦虑药物 注意个体敏感性和耐受性的差异,7. 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组等. 胃肠病学，2013,18(10): 605-12,治疗措施,29,生物反馈治疗,适用于功能性排便障碍 纠正排便时盆底肌矛盾性收缩,7. 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组等. 胃肠病学，2013,18(10): 605-12,治疗措施,30,手术治疗,症状严重影响工作和生活，经过一段时间严格的非手术治疗无效者 术前需行结肠传输试验、结肠气钡对比造影、排粪造影、肛门直肠压力测定、球囊逼出试

15、验，必要时行盆底肌电图或盆腔多重造影等特殊检查 要严格掌握手术适应证、有针对性选择术式 当有多种病变同时存在时，手术应解决引起便秘的主要病变，同时尽量解决次要的或续发的病 手术后应给予必要的药物治疗,7. 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组等. 胃肠病学，2013,18(10): 605-12,治疗措施,31,特殊人群便秘的治疗-老年人,老年人,病因: 缺乏运动 因慢性疾病服用多种药物 治疗原则: 尽量停用导致便秘的药物 注意改变生活方式 粪便嵌塞者，先清除嵌塞的粪便。 通便药可首选容积性泻药和渗透性泻药 对严重便秘患者，也可短期适量应用刺激性泻药,特殊人群便秘的治疗,7. 中华医学会消化病学

16、分会胃肠动力学组等. 胃肠病学，2013,18(10): 605-12,32,特殊人群便秘的治疗-老年人,2007-2010年间，共420例年龄60-91岁料年便秘患者，分别服用舒泰清、福松和麻仁治疗 结果显示，接受舒泰清治疗患者总有效率显著高于其他两组,%,3种药物在老年人便秘治疗中的总有效率,P0.05,13. 吕灵仪等. 现代临床医学.2011，37（1）：48-50.,特殊人群便秘的治疗,33,特殊人群便秘的治疗原则-儿童、妊娠,儿童,基础治疗包括家庭教育、合理饮食和排便习惯训 对于粪便嵌塞者，可选用丙三醇制剂(通用名为开塞露)或温氯化钠溶液灌肠。 聚乙二醇、乳果糖被证明有效，且耐受性

17、良好,特殊人群便秘的治疗,34,治疗原则: 增加膳食纤维、多饮水和适当运动 聚乙二醇、乳果糖安全性好可选用 比沙可啶尚少见致畸的报道，但会引起肠痉挛应避免 使用葸醌类泻药和蓖麻油,妊娠妇女,特殊人群便秘的治疗原则-糖尿病&终末期患者,运动和进食减少、使用阿片类药物等有关 预防性使用泻药极为重要 推荐刺激性泻药或联合渗透性泻药或润滑性泻药,终末期患者,特殊人群便秘的治疗,7. 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组等. 胃肠病学，2013,18(10): 605-12,35,分级诊治策略,我国大多数慢性便秘患者是在基层医疗机构 接受诊治 根据病情严重程度进行分级诊断、分层治疗 正确、合理有效治疗；降

18、低诊治费用,治疗目标、分级诊治原则,(+),(-),7. 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组等. 胃肠病学，2013,18(10): 605-12,36,分级诊治策略-一级诊疗,治疗目标、分级诊治原则,7. 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组等. 胃肠病学，2013,18(10): 605-12,37,分级诊治策略-二级诊疗,经验性治疗无效的患者 酌情选择结肠传输试验、肛门直肠测压和(或)球囊逼出试验，评估心理状况 确定便秘类型后进一步选择治疗方案 混合型便秘患者先进行生物反馈治疗，无效时加用泻剂,治疗目标、分级诊治原则,7. 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组等. 胃肠病学，2013,18(10): 605-12,38,分级诊治策略-三级诊疗,二级诊治无效的患者 病人的生活习惯、精神心理状态、直肠肛管结构和功能进行再评估 术风险和患者的获益，严格掌握适应证，慎重