解读欧洲高血压指南.ppt

1、解读最新07欧洲高血压指南,广州军区总医院 俞宙 副主任 2007-10-22,专题讲座,高血压患病与控制现状 最新欧洲高血压指南介绍 -阻滞剂合理应用新视点 钙_阻滞剂合理应用新视点 ACEI,ARB合理应用新视点,主要内容,中国18岁人群高血压患病率明显上升,31%,18.8%,14.35%,高血压患病率%,1991年,2002年,2002 年卫生部组织的全国居民27 万人营养与健康状况调查资料,中国高血压防治指南2005,全国患病人数约1.6 亿,高血压位居中国中年人群死亡危险因素首位,1.23,高血压,吸烟,缺乏体力活动,1.48,1.20,死亡风险RR,中国高血压防治指南. 2005

2、,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1,1.2,1.4,1.6,中国40 岁17 万人群8 年随访结果,中国人群高血压治疗率和控制率低,2002年调查显示， 知晓率：30.2%； 治疗率：24.7%； 控制率：6.1%。,中国高血压防治指南2005,高血压控制率 仅为6.1,2002 年卫生部组织的全国居民27 万人营养与健康状况调查资料,2007 ESC/ESH高血压指南定义与分类,Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187,ISH应以SBP的上述数值定为1、2和3级。,高危/极高危患者,影 响 预 后 的 因 素,高血压患者的心血管风险分层,MS：

3、代谢综合征；OD：亚临床器官损害,2007 ESC/ESH高血压指南初始降压治疗,Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187,总体心血管危险的重要性,所有患者不仅应根据高血压的分级，而且还应根据总的心血管危险进行分类； 治疗方案的选择依据初始危险水平； 建议将总的危险分类为危险低度、中度、高度和极度增加； 总的危险通常以10年心血管事件的绝对危险表示，而年轻患者以相对危险（即与人群的平均危险相比增加的程度）指导治疗可能更好；,2007 ESC/ESH高血压指南：单药治疗与联合治疗,Journal of Hypertension 2007;25:1105-

4、1187,2007 ESC/ESH高血压治疗指南：抗高血压药物的联合治疗,Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187,实线表示普通高血压患者首选的联合治疗。方框表示经对照干预试验证明该药有益。,推荐联合!,ESC/ESH 2003 GUIDELINE,ESC/ESH 2007 GUIDELINE,实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。,高血压治疗目标,主要治疗目标 最大程度降低心血管疾病总体危险 治疗策略 升高的血压本身 所有相关的可逆性危险因素,降压药物的选择,降压治疗的主要获益源自降低血压本身 5大类降压药物，

5、可单独/联合，起始/维持治疗 噻嗪类利尿剂 CCB ACEI ARB 阻滞剂 代谢综合征/糖尿病的高危患者。 受体阻滞剂，尤其是与利尿剂合用,高血压治疗目标,目标血压水平 所有高血压患者至少降至140/90 mmHg以下，如能耐受，还应降至更低; 糖尿病以及高危或极高危患者至少降至 130/80 mmHg以下; 对老年患者、糖尿病患者以及心血管疾病患者， 还应考虑降压治疗的额外难度;,高血压的患病与控制现状 最新欧洲高血压指南介绍 -阻滞剂合理应用新视点 受体阻滞剂治疗高血压的合理性 如何解读导致英国NICE指南更改的主要循证依据？ 受体阻滞剂仍然能作为降压治疗的基础用药吗？ 重新认识受体阻滞

6、剂在降压治疗中的地位：最新欧洲高血压指南 钙_阻滞剂合理应用新视点 ACEI,ARB合理应用新视点,主要内容,-阻滞剂是治疗高血压主要药物,1970年以来广泛用于治疗高血压 1984年JNC推荐（Arch Intern Med 1984,144:1045） 18年来各权威机构屡屡推荐 1993年美国JNC-V（Arch Intern Med 1993, 153:154-183） 1997年美国JNC-VI（Arch Intern Med 1997, 157:2413-2446） 1999年WHO/ISH（J Hypertens 1999, 17:151-183） 1999年、2005年中国高血

7、压防治指南 英国，加拿大，新西兰，澳大利亚高血压指南 2003 JNC，ECS指南,高血压 = 心排血量增加 和/或 周围血管阻力增加, 前负荷, 体液容量,肾：钠潴留,外源性钠摄入,遗传因素, 心肌收缩力 心率,血管收缩,交感神经系统,肾素- 血管紧张素- 醛固酮系统,Kaplan NM. Curr Opin Nephrol Hypertens 1994,高血压的形成机制,-受体阻滞剂治疗高血压的合理性,安全、有效、经济 符合血压升高的机制 单用或与其他作用机制的抗高血压药物合用 尤其适用于伴劳力性心绞痛、心肌梗死后、快速性心律失常和心力衰竭的患者 临床试验和临床使用证实其有效性和安全性,阻

8、滞剂的药理分类,ESC Expert consensus document. Eur Heart J 2004, 25(15):1342-1362,LIFE: 主要联合终点,研究月份,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,66,氯沙坦 (n),4605,4524,4460,4392,4312,4247,4189,4112,4047,3897,1889,901,阿替洛尔 (n),4588,4494,4414,4349,4289,4205,4135,4066,3992,3821,1854,876,校正后危险性下降 13.0%, p=0.021 未校正危险性下降 14.6%,

9、 p=0.009,Dahlf B et al Lancet 2002;359:995-1003.,危险 病人数,依治疗意愿,LIFE: 新诊断糖尿病,氯沙坦,阿替洛尔,研究月份,校正后危险性下降 25 %, p0.001 未校正危险性下降 25 %, p0.001,B. Dahlf at the American College of Cardiology, Atlanta, GA, March 17-20, 2002.,到达终点比率,所有终点总结,The area of the blue square is proportional to the amount of statistical

10、information,阿替洛尔 苄氟噻嗪更好,0.50,0.70,1.00,1.45,主要终点 非致死性心梗 (包括无痛性心梗) + 致死性 CHD 次要终点非致死性心梗 (不包括无痛性心梗) +致死性 CHD 总体冠脉事件终点总体心血管事件和干预措施 全因死亡率心血管死亡率致死性和非致死性脑卒中致死性和非致死性心衰 3级终点 无痛性MI 不稳定性心绞痛慢性稳定性心绞痛外周血管疾病致命性心律失常新发糖尿病新发肾功能损害 事后分析 主要终点 + 冠脉血运重建 心血管死亡 + 心肌梗死 + 卒中,2.00,未校正风险比 (95% CI) 0.90 (0.79-1.02) 0.87 (0.76-1

11、.00) 0.87 (0.79-0.96) 0.84 (0.78-0.90) 0.89 (0.81-0.99) 0.76 (0.65-0.90) 0.77 (0.66-0.89) 0.84 (0.66-1.05) 1.27 (0.80-2.00) 0.68 (0.51-0.92) 0.98 (0.81-1.19) 0.65 (0.52-0.81) 1.07 (0.62-1.85) 0.70 (0.63-.078) 0.85 (0.75-0.97) 0.86 (0.77-0.96) 0.84 (0.76-0.92),氨氯地平 培哚普利更好,引起诸多争议的一项Meta分析受体阻滞剂使卒中风险增加1

12、6,瑞典Lindholm的该项Meta分析入选了20项临床试验（N127879), 比较受体阻滞剂和其他抗高血压药物。 该项Meta分析结果显示，受体阻滞剂使脑卒中相对危险性增加16% （P0.009）。,Lancet 2005;366:15451553,引起诸多争议的一项Meta分析受体阻滞剂使所有原因死亡增加3,结果显示，受体阻滞剂的所有原因死亡相对危险性比其他降压 药物高3%（P0.14）。,Lancet 2005;366:15451553,NICE指南受体阻滞剂在原发性高血压中的治疗地位被严重动摇,2006年6月英国临床优化研究所（NICE）和高血压学会（BHS）发布的2006年更新版

13、成人高血压管理指南（以下简称NICE指南）指出，受体阻滞剂不再作为治疗原发性高血压的一线用药，尤其对于55岁以上的老年患者。 NICE指南提出该论点的主要临床依据来自：LIFE、ASCOT研究以及2005年10月发表在Lancet的一项Meta分析。,Lancet 2005;366:15451553,NICE指南受体阻滞剂不再作为一线用药,ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂，* 若患者不能耐受ACEI，可改用ARB; CCB ：钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂。,.uk/CG034. GL,降压治疗，受体阻滞剂的黄金时代是否就此结束？,Lindholm-Meta分析存在问题

14、,入选的20项研究中17项为阿替洛尔的临床研究，仅3项为非阿替洛尔的临床研究，从阿替洛尔临床研究得到的结论,不能类推至其他的阻滞剂。 2004年的Meta分析结果提示，阿替洛尔在降血压的同时,并不能减少心血管事件的发生率和病死率,阿替洛尔不宜作为抗高血压研究的活性参照药物 Carlberg B, etc. Atenolol in hypertension: is it a wise choice? Lancet. 2004 ;364(9446):1684-9 不合理地剔除了MAPHY研究： 包括了3234例患者，关于美托洛尔与利尿剂比较预防高血压患者动脉粥样硬化的研究。与利尿剂相比,美托洛尔治

15、疗显著降低了患者的病死率、心血管猝死及冠心病事件的发生率。 ASCOT-BPLA研究是阻滞剂+利尿剂与ACEI+CCB两种治疗方案之间的比较，并非是阻滞剂与其他降压药之间的直接比较。,阿替洛尔在高血压治疗中仍是一个明智的选择吗？,基于荟萃分析的结果和阿替洛尔对其他心血管病症的作用，阿替洛尔不再合适作为抗高血压一线药物和高血压终点试验的参照药物。 （Bo Carlberg, Ola Samuelsson, Lars Hjalmar Lindholm Lancet 2004） 但是，阿替洛尔不能代表其他的-阻滞剂，武断地将阿替洛尔的不良作用推广到其它阻滞剂，显然缺乏科学的根据 They may b

16、e in danger of “throwing out the baby with the bath water”. Beevers DG (Lancet Published online October 18,2005）,美托洛尔降压的一级预防试验（MAPHY）,多中心随机、开放、对照、平行组研究 11国66家医院参加（1975年设计，1987年终止） 3234例 4064 岁男性门诊高血压患者 美托洛尔组（平均174mg/d） 利尿剂组（氢氯噻嗪46mg/d or 苄氟噻嗪4.4mg/d） 治疗目标：DBP95mmHg（可加其他降压药） 随访平均4.16年（至少842天或随访至死亡）,一

17、级预防 - MAPHY,利尿剂,美托洛尔,p=0.028,随访时间，年,5,10,0,累计死亡数,90,50,0,累计死亡数,50,40,0,20,70,30,20,10,总死亡率,心血管猝死,利尿剂,美托洛尔,p=0.017,随访时间，年,5,10,0,Wikstrand J et al JAMA 1988 Olsson G et al Am J Hypertens 1991,一级预防 MAPHY致死性非致死性事件 (至首次事件发生时间),冠脉事件,累计事件数,160,40,0,20,60,100,80,120,140,5,10,0,卒中事件,危险性降低 24%,利尿剂,美托洛尔,p=0.0

18、010,利尿剂,美托洛尔,随访时间，年,Wikstrand et al, Hypertension 1991;17;579-88,2006英国高血压指南,由于缺乏除阿替洛尔以外的其它受体阻滞剂治疗高血压的研究资料，将从阿替洛尔得出的结论推广到所有的受体阻滞剂仍存担忧，指南制订小组认为需要设计良好的采用其它受体阻滞剂治疗高血压的临床研究，来推翻目前的结论。,2007 ESC/ESH高血压指南对新近研究结果和Meta分析应谨慎解读,对于两项大型临床试验ASCOT 和LIFE研究，最近一项Meta分析 （瑞典Lindholm 所著），以及NICE指南中建议仅将受体阻滞 剂作为四线抗高血压药物的结论，

19、都必须采取严谨的态度。 LIFE 和 ASCOT 研究设计均为早期使用联合抗高血压治疗，因 此大多数随机接受受体阻滞剂治疗的患者 事实上接受了 受体阻滞剂噻嗪类药物的联合治疗。 采取类似联合治疗方案的ALLHAT研究未发现预防卒中方面的劣 势；在INVEST研究中，受体阻滞剂噻嗪对所有心血管事件 的保护作用与维拉帕米类似。 ASCOT研究中受体阻滞剂噻嗪类药物的联合治疗的不利结 果至少部分与该试验中该治疗方案的降压幅度较小有关 一项近期的Meta分析显示，与安慰剂相比，受体阻滞剂治疗 显著减少卒中发生,Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187,2007

20、 ESC/ESH高血压指南对新近研究结果和Meta分析应谨慎解读,研究结果显示一些抗高血压药物可能具有独立于其降压作用外的 特定保护作用（例如钙拮抗剂对卒中和ACEI对冠脉事件的保护作 用），然而这些作用绝对小于降压自身的主要保护作用。 随机对照试验结果显示，在同样的降压幅度下，不同种类降压药 物治疗的心血管事件发病率和死亡率之间的差异很小，因此强调 如下结论： 抗高血压治疗的临床益处主要来自于降压作用本身。,Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187,2007 ESC/ESH高血压指南受体阻滞剂的推荐适应证和禁忌证,心绞痛 心肌梗死后 心力衰竭 心动过

21、速 青光眼 妊娠,Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187,优先考虑使用：,绝对或相对禁忌使用：,绝对禁忌： 哮喘 房室传导阻滞（23度） 相对禁忌： 外周血管病变 代谢综合征 糖耐量受损 运动员或参加激烈运动的患者 慢性阻塞性肺病,小结,交感神经过度激活是高血压重要的发病机制之一，循证医学证据表明阻滞剂具有明确的降压疗效和心血管保护作用。 荟萃分析显示，阿替洛尔在降低血压的同时，对心血管事件患病率和病死率的影响不如其他降压药物，因此，一般不建议将其作为降血压治疗的首选用药。 武断地将阿替洛尔的研究结论推广到所有的阻滞剂是缺乏科学证据的。 鉴于阻滞剂对

22、心血管系统明确的保护作用，在获得进一步研究证据之前，阻滞剂仍可作为高血压患者药物治疗的选择，尤其适用于有心肌梗死病史、心绞痛、快速心律失常（如心房颤动）及心力衰竭的患者。,高血压患病与控制现状 最新欧洲高血压指南介绍 -阻滞剂合理应用新视点 钙_阻滞剂合理应用新视点 ACEI,ARB合理应用新视点,主要内容,ELVERA研究CCB逆转左室肥厚和ACEI类似,Journal of Hypertension 2001, 19:303309,Change in IMT (mm),0.043,0.033,0.023,0.013,0.003,0,-0.007,0,12,24,36,Months,安慰剂

23、(n=185),CCB(n=192),P=.007 between groups,PREVENT研究,N=27,478 observations. Average baseline IMT=0.95 mm. Byington et al. Am J Cardiol. 1997;80:1087-1090. Pitt et al. Circulation. 2000. In press. .,与安慰剂相比，CCB可以减慢颈动脉粥样硬化的进展,NORMALISE：CCB与冠状动脉粥样硬化,Adapted from Nissen et al, for the CAMELOT investigators

24、. JAMA. 2004;292:2217-2226.,安慰剂 (n=49),依那普利(n=40),CCB(n=47),P.001,P=0.20,P=0.76,粥样斑块体积百分比的改变(%),P=0.02,0,0.4,0.8,1.2,1.6,2.0,2.4,基线血压 均值的患者 N=136,CCB在黑人中的降压疗效,降压药物绝对/相对禁忌症,CCB拥有最多的推荐联合!,ESC/ESH 2003 GUIDELINE,ESC/ESH 2007 GUIDELINE,实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。,CCB的证据,CCB vs. 噻嗪类利尿剂和受体阻滞剂

25、CCB vs. ARB,ASCOT,VALUE,CCBACEI vs. 噻嗪类利尿剂受体阻滞剂,欧洲最大规模的高血压研究:,ASCOT-BPLA 所有终点总结,络活喜 培哚普利更好,阿替洛尔 苄氟噻嗪更好,0.50,0.70,1.00,1.45,主要终点 Non-fatal MI (incl silent) + fatal CHD 次要终点Non-fatal MI (exc. Silent) +fatal CHD Total coronary end pointTotal CV event and proceduresAll-cause mortalityCardiovascular mort

26、alityFatal and non-fatal strokeFatal and non-fatal heart failure 3级终点 Silent MI Unstable anginaChronic stable anginaPeripheral arterial diseaseLife-threatening arrhythmiasNew-onset diabetes mellitusNew-onset renal impairment 事后分析 Primary end point + coronary revasc procs CV death + MI + stroke,2.00,

27、Unadjusted Hazard ratio (95% CI) 0.90 (0.79-1.02) 0.87 (0.76-1.00) 0.87 (0.79-0.96) 0.84 (0.78-0.90) 0.89 (0.81-0.99) 0.76 (0.65-0.90) 0.77 (0.66-0.89) 0.84 (0.66-1.05) 1.27 (0.80-2.00) 0.68 (0.51-0.92) 0.98 (0.81-1.19) 0.65 (0.52-0.81) 1.07 (0.62-1.85) 0.70 (0.63-.078) 0.85 (0.75-0.97) 0.86 (0.77-0

28、.96) 0.84 (0.76-0.92),0.60,0.70,0.80,0.90,1.00,1.50,络活喜 培哚普利更好,阿替洛尔 苄氟噻嗪更好,p value 0.02830.0001 0.00010.0030 0.01620.0001 0.00010.0227 0.00150.0001 0.00560.0001 0.00190.0001 0.00010.0055 0.00150.0002 0.0001,Heterogeneity p 0.5205 0.1138 0.6753 0.7816 0.2889 0.6364 0.4863 0.7130 0.9417,糖尿病非糖尿病 吸烟非吸烟

29、肥胖非肥胖 老年人 (60 years)年轻人 (60 years) 女性男性 左室肥厚（根据ECG or ECHO）无左室肥厚（根据ECG or ECHO） 原先有血管病变原先无血管病变 肾功能不全无肾功能不全 有代谢综合症无代谢综合症 所有病人,亚组人群全部心血管事件,“ASCOT研究为钙拮抗剂（氨氯地平）起始治疗与传统药物起始治疗的疗效比较提供了新信息。” “与传统降压方案相比，以为氨氯地平基础的降压方案在更有效降压的同时，显著降低卒中、心血管和全因死亡。”,此次指南的评价,Valsartan Antihypertensive Long-Term Use Evaluation,15,31

30、3 randomised at 942 sites in 31 countries Average follow up 4.2 years,Julius S et al. Lancet. June 2004;363.,CCB vs. ARB,研究设计,Month0.5 0 1 2 3 4 6 * 72,A 10 mg +HCTZ 25 mg,A 5 mg,A 10 mg +HCTZ 12.5 mg,A 10 mg,V 80 mg,V 160 mg,V 160 mg +HCTZ 12.5 mg,V 160 mg +HCTZ 25 mg,络活喜组,V 160 mg +HCTZ 25 mg + Fr

31、ee add-on,A 10 mg +HCTZ 25 mg + Free add-on,缬沙坦组,筛选,随机,End of treatment adjustment period,Rolloverfromprevious therapy(92%),.,目标 BP 140/90 mmHg,此次指南的评价,“随访5年后，氨氯地平组血压略低于缬沙坦组； 心脏事件和死亡没有显著差异，但是，氨氯地平组的心肌梗死发生率显著低于缬沙坦组，卒中发生率也有降低趋势,在心衰方面缬沙坦组有更有利的趋势”,氨氯地平有效控制血压是获益的根本,络活喜组降压幅度(mmHg),Frans H.H. Leenen et al.

32、 Hypertension. 2006;48:374-384,VALUE: Julius S et al. Lancet. June 2004;363.,ASCOT-BPLA: Bjorn Dahlof, et al. Lancet 2005; 366: 895906,-11.5,-10,ALLHAT,-17.3,-15.2,VALUE,-27.5,-25.7,ASCOTBPLA,-30,-25,-20,-15,-10,-5,0,氨氯地平,对照药,5 年,4.2 年,5.5 年,治疗时间,病人数,15245,18102,19257,基线血压,155/88mmHg,146/84mmHg,164/

33、95mmHg,赖诺普利,缬沙坦,阿替洛尔,ALLHAT,VALUE,ASCOT证实,VALUE研究: 氨氯地平利尿剂,ASCOT研究: 氨氯地平ACEI,ALLHAT研究: 氨氯地平B阻滞剂/其他药物,5,以CCB为基础的联合方案均给高血压病人出色的保护,CCB小结,1,降压特点 出色的降压疗效 良好的安全性 联合治疗,3,联合用药：以长效CCB为基础的理由,2,多项循证医学研究的有力证据,优先选择CCB的临床情况,二氢吡啶类CCB是更理想的降压选择: 单纯性收缩期高血压（老年患者） 心绞痛 左室肥厚 颈动脉/冠状动脉粥样硬化 妊娠 黑人高血压,高血压患病与控制现状 最新欧洲高血压指南介绍 -

34、阻滞剂合理应用新视点 钙_阻滞剂合理应用新视点 ACEI,ARB合理应用新视点,主要内容,ESH/ESC高血压病治疗指南2007版推荐抗高血压治疗,一：器官的亚临床损害 治疗,二、临床事件 治疗,临床情况 的治疗,小结:ARB的临床应用适应症如下,卒中 左室肥厚 阵发性房颤 既往心梗史 心力衰竭,微量蛋白尿 大量蛋白尿 肾功能障碍 终末期肾病 代谢综合征 糖尿病,ARB：大型国际研究确证的靶器官保护,OPTIMAAL (Optimal Therapy in Myocardial Infarction with the Angiotensin II Antagonist Losartan),血管

35、紧张素II受体拮抗剂氯沙坦心肌梗死理想治疗研究,第一个用 AIIRA进行心肌梗死后治疗的研究 试验的结果将进一步评价AIIRAs 心脏保护的益处,研究设计,50 岁; AMI +临床/放射学心力衰竭的征象; EF 35%/LVEDD 65mm;新发前壁Q波/LBBB; 再梗和陈旧性前壁Q,卡托普利50 mg tid(n 2,700),氯沙坦50 mg qd (n 250,700),事件驱动(目标：937例死亡事件) 3 年,主要终点所有原因死亡 次要终点猝死或心脏复苏 其它终点致命和非致命性MI 安全性和耐受性,Dickstein K et al. Am J Cardiol . 2001;87

36、;766-71.,OPTIMAAL: AMI后卡托普利与氯沙坦的比较,OPTIMAAL,OPTIMAAL 研究结果显示在急性心肌梗死后心脏收缩功能失调的患者，氯沙坦50mg/d并与卡托普利50mg Tid的发生事件一样。,*Or exposure 7 days within three months prior to entry *Concomitant treatments (diuretics, cardiac glycosides, aspirin or salicylates, calcium-channel blockers) were allowed; beta blockers

37、were limited to 25% of patients in the protocol. Randomization was stratified based on concurrent use of beta blockers. Adapted from Pitt B et al Lancet 2000;355:1582-1587.,60 yrs; NYHA IIIV; EF 40% 未接受 ACEI/A II A*,临床终点 (事件驱动, 在两年中发生 510 死亡事件) 主要终点: 所有原因死亡 次要终点: 猝死/心脏复苏 其它终点: 所有原因死亡/住院 安全性和耐受性,氯沙坦心

38、力衰竭存活试验ELITE II试验设计,Adapted from Pitt B et al Lancet 2000;355:1582-1587 and Data on file, MSD.,氯沙坦心力衰竭存活试验ELITE II 试验总结,在左心室收缩功能异常的症状性心力衰竭患者： 就以下研究终点，氯沙坦和卡托普利之间没有统计学的显著差异： 所有原因死亡 (主要终点) 心脏性猝死/心脏复苏的联合终点 (次要终点) 所有原因死亡/所有原因住院的联合终点 (三级终点) 死亡、住院、与心力衰竭有关的试验中止 氯沙坦比卡托普利更易被患者所耐受，由不良事件引起的试验中止在氯沙坦组显著少于卡托普利组 (p

39、0.001).,使中风危险性增加的因素,不可治 年龄 60 岁 中风家族史 男性 曾有TIA或中风,可治 高血压 62的中风是由高血压引起 糖尿病 高脂血症 肥胖 吸烟 房颤,35-45%,中风事件,心肌梗死,心力衰竭,降压达标减少心脑血管事件的发生,20-25%,50%,2003 JNC7,左室肥厚是心血管事件中的中间终点 1996年 抗高血压药物治疗对逆转左心室肥厚的作用,左心室 重量指数的变化 (%),0,-5,-10,-15,-20,-25,利尿剂,b阻滞剂,钙拮抗剂,ACE抑制剂,*,7%,6%,9%,13%,Losartan Intervention For Endpoint re

40、ductionin hypertension study1,多国，双盲，双模拟，随机，活性治疗对照的，平行组研究,1. Dahlf B et al. Lancet 2002;359:995-1003.,执行委员会,主席: 共同主席:B. Dahlf R. B. Devereux,77,LIFE: 相似的降压效果,研究月份,收缩亚,舒张压,平均动脉压,mmHg,阿替洛尔 145.4 mmHg,氯沙坦 144.1 mmHg,阿替洛尔 80.9 mmHg,氯沙坦 81.3 mmHg,Dahlf B et al Lancet 2002;359:995-1003.,阿替洛尔 102.4 mmHg,氯沙坦

41、 102.2 mmHg,血压与基线的变化(mmHg),Devereux et al. Current medical research and opinion. 2007, 23(2): 259-270,LIFE研究ARB单药治疗8周后血压下降显著,舒张压,收缩压,主要终点减少: 联合CV事件,危险的数目,氯沙坦 (n),4605,4524,4460,4392,4312,4247,4189,4112,4047,3897,1889,901,阿替洛尔 (n),4588,4494,4414,4349,4289,4205,4135,4066,3992,3821,1854,876,1. Dahlf B

42、et al. Lancet 2002;359:995-1003.,危险性减少 = 与阿替洛尔相比的相对危险性. 与阿替洛尔相比，CV死亡和心梗没有显著的差异,阿替洛尔,发生首次事件的病人百分比(%),10,12,14,16,0,2,4,6,8,0,6,42,30,12,18,24,36,48,54,60,66,时间 (月),科素亚,调整后的危险性减少13.0%, p = 0.021 未调整的危险性减少14.6%, p = 0.009,中风，CV死亡和心梗的联合,13%,氯沙坦是唯一被大型随机双盲对照研究证实在同等降压情况下，降低脑卒中危险优于另一种抗高血压药物的ARB,科素亚,阿替洛尔,月,0

43、,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,66,Dahlf B et al Lancet 2002;359:995-1003.,致死性和非致死性脑卒中,发生首次事件的患者比例(%),LIFE: 显示氯沙坦显著逆转左肥,-18,-16,-14,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,Cornell Product,Sokolow-Lyon,自基线的平均改变 (%),氯沙坦,阿替洛尔,p0.0001,Dahlf B et al Lancet 2002;359:995-1003.,10.2 %,9.0 %,15.3 %,4.4 %,p0.0001,LIFE：氯沙坦减少新发房颤,

44、LIFE: 阿替洛尔组新发房颤221例，10.1/1000病人年；氯沙坦组新发房颤150例，6.8/1000病人年 相对危险 0.67 95% CI 0.55-0.83, p0.001,J Am Coll Cardiol 2005;45:712-9),LIFE：氯沙坦减少新发房颤,J Am Coll Cardiol 2005;45:712-9),Fogari R, et al J Cardiovasc Pharmacol 2006;47:4650,意大利研究人员发现： 氯沙坦联合胺碘酮有效降低高血压患者的房颤复发,随访（周）,氯沙坦+胺碘酮,氯氯地平+胺碘酮,无复发患者比例（%）,Log Ra

45、nk 0.008,抗高血压药物的选择,降压治疗的收益主要来自降压本身，要了解各类降压药在安全性保证下的降压能力。不同类别降压药除降低血压外，有不同的其他作用 不同类降压药在某些方面的相对优势 预防卒中：ARB优于阻滞剂 改善左心室肥厚：ARB优于利尿药或阻滞剂 延缓糖尿病和非糖尿病肾病的肾功能不全：ACEI或ARB优于其他类, ACEI对1型糖尿病、ARB对2型糖尿病防止肾损害有益。,中国高血压防治指南(2004修订本),Schiller et al, 1999 dePablos Velasco et al, 1998 Buter et al, 2000 Esmatjes et al, 200

46、1 Lozano et al, 2001 Ersoy et al, 1999 Kosicka et al,1999 LaCouciere et al, 2000 Grinstein et al, 1999 Hortal et al, 1998 Fauvel et al, 1996 Erley et al, 1995 Bauer et al, 1995 Chan et al, 1995,尿白蛋白 (mg/天）,N=29,N=12,N=9,N=10,N=40,N=194,N=103,N=15,N=18,N=422,N=14,N=8,N=40,N=14,21,30,37,57,83,89,92,10

47、0,101,115,153,188,212,15,40,39,45,60,50,69,66,55,94,174,101,348,22,15,0,50,100,150,200,250,300,氯沙坦有效降低微量白蛋白尿在各种肾脏疾病中得到验证,Chan JC et al Am J Nephrol 1997;17(1):72-80. Bauer JH et al J Hum Hypertens 1995;9:237-243. Erley CM et al Clin Nephrol 1995;43(Suppl 1):S8-S11. Schiller A et al Nephrol Dial Tran

48、splant 1999;14(9):A63.,Grinstein et al Am J Kidney Dis 1999;33(4):A28. Lacourcire Y et al Kidney Int 2000;58(2):762-769. Kosicka T et al J Hum Hypertens 1999;13(Suppl 3):S24.,Esmatjes E et al Nephrol Dial Transplant 2001;16(Suppl 6):1-4. Buter H et al Diabetic Med 2000; 17:550-552. (Letters). de Pablos Velasco PL et al Clin Drug Investi 1998;16(5): 361-370.,Fauvel JP et al J Cardiovasc Pharmacol 1996;28:259-263. Hortal L et al Transplant Proc 1998;30(5):2127-2128 Ersoy A