青光眼的药物与激光治疗

1、北京大学眼科中心 黄萍写在课前的话青光眼是一种发病迅速、危害性大、随时导致失明的常见疑难眼病。特征就是眼内压间断或持续性升高的水平超过眼球所能耐受的程度而给眼球各部分组织和视功能带来损害，因此降低眼压为治疗青光眼，防止视功能进一步恶化的关键。本文就临床常见的降低眼压的药物和激光手术进行相关的介绍。一、青光眼概述（一）青光眼定义青光眼是指眼内压力或间断或持续升高的一种眼病。持续的高眼压可给眼球各部分组织和视功能带来损害，造成视力下降和视野缩小。如不及时治疗，视野可全部丧失甚至失明。（二）房水循环房水循环途径：睫状体产生-进入后房-越过瞳孔到达前房-再从前房的小梁网进入schlemm管-然后通过集

2、液管和房水静脉-汇入巩膜表面的睫状前静脉-回流到血循环 图为前房角结构二、青光眼的常用治疗药物（一）受体阻断剂1作用机理 受体阻断剂作为经典降眼压药物，主要是通过阻断受体减少房水产生来降低眼压。2代表药受体阻断剂主要有两种。第一，非选择性受体阻断剂 (1, 2)，主要包括噻吗心安、贝他根、美开朗。第二，选择性1受体阻滞剂，主要包括贝特舒。3用法：2次/日4不良反应及禁忌症这类药物的不良反应主要是在呼吸和心脏上，因此有支气管哮喘、严重慢性阻塞性肺部疾病、窦性心动过缓、或度房室传导阻滞、心功能衰竭、心源性休克和对药物内任何成分有过敏的青光眼患者要禁用。另外，孕妇、哺乳期妇女和儿童使用时也要慎重。（

3、二）副交感神经兴奋剂毛果云香碱1作用机理 毛果云香碱为经典降眼压药之一，对于开角型青光眼和闭角型青光眼的作用不同。对于闭角型青光眼的患者，使用毛果云香碱可以使瞳孔缩小，拉平虹膜，拉宽房角，从而暴露小梁网，促进房水排出。对于开角型青光眼患者，使用该药可以促进schlenm管房水排出，从而降低眼压。2用法 1%2%毛果云香碱滴眼液，4次/日或视病情而定。0.5%毛果云香碱用于鉴别诊断。3不良反应及禁忌症 由于睫状体收缩可导致调节障碍、近视、眉毛痛、严重近视者有视网膜脱落的危险；由于瞳孔缩小可导致黑暗感、视力低下、恶心、呕吐、出汗、子宫肌收缩等。毛果云香碱的禁忌症有虹膜睫状体炎。哮喘患者及有网脱危险

4、的患者应慎用本药。恶性青光眼患者使用本药有加重青光眼的危险。其他如晶体半脱位、晶体膨胀引起的白内障、急性心功能不全、消化道溃疡、尿路闭塞、帕金森氏病、甲亢等患者使用本药症状有加重的危险，应慎用。由于技术水平的提高和新药的问世，毛果云香碱现在主要用于青光眼急性发作的处理和激光手术前准备，很少再作为长期应用。（三）肾上腺素能2受体兴奋剂-brimonidine (alphagan, 阿法根)1作用机理肾上腺素能2受体兴奋剂通过减少房水生成和增加色素膜巩膜通路的房水排出来降低眼压。有相关报道表明肾上腺素能2受体兴奋剂对视神经有一定的保护作用，但相关研究仍然停留在实验阶段。2用法 2%肾上腺素能2受体

5、兴奋剂滴眼液，每日23次。相关研究表明，每日点3次效果并无明显优于每日点2次。3不良反应及禁忌症肾上腺素能2受体兴奋剂主要的不良反应为眼局部过敏、嗜睡、头痛和口干。高空作业等危险工作者禁用，5岁以下儿童由于血脑屏障发育不完全，因此也不宜使用。（四）前列腺素类药物1作用机理 促进葡萄膜巩膜途径的房水排出。2代表药 xalatan适利达、ravatan苏为坦、lumigan 卢美根3用法 每晚1次4特点根据美国、英国、日本和瑞典等国家的报道，前列腺素类药物能够有效降低开角型青光眼和高眼压症的眼压，效果相当或优与噻吗心胺。由于其增加了巩膜脉络膜通路的房水排出，符合正常的生理状态，心血管和呼吸系统不良

6、反应较少。使用方便，因此患者的依从性较好。缺点是价格偏贵。关于前列腺素类药物的说法不正确的是窗体顶端a. 强力降眼压，增加巩膜脉络膜通路的房水排出 b. 价格易于接受，适合推广c. 能有效降低开角型青光眼和高眼压症的眼压，效果相当或优与噻吗心胺 d. 无心血管和呼吸系统副作用 窗体底端a.强力降眼压，增加巩膜脉络膜通路的房水排出b. 价格易于接受，适合推广c. 能有效降低开角型青光眼和高眼压症的眼压，效果相当或优与噻吗心胺d. 无心血管和呼吸系统副作用正确答案：b解析：价格偏贵，且未入医保，不宜推广（五）碳酸酐酶抑制剂carbonic anhydrase inhibitors, cais碳酸酐

7、酶抑制剂的作用机理主要是减少房水产生。主要有两种剂型：口服制剂和滴眼液。1碳酸酐酶抑制剂口服制剂口服制剂的用法为0.251g/日。由于全身不良反应主要有尿路结石、低钾血症、胃肠道反应、四肢麻木、全身无力、贫血等。临床上在口服使用碳酸酐酶抑制剂时，应在饭后服用且需加服碳酸氢钠及补钾剂，现多为短期应用。2碳酸酐酶抑制剂滴眼液-派立明 brizolamide (azopt)派立明滴眼液的用法为23次/日减少了口服制剂的全身及胃肠道系统的不良反应，对局部的影响主要会导致雾视、味觉异常等。肝肾功能不全者、驾驶者及高危作业者、磺胺药过敏者应慎用本药，口服碳酸酐酶抑制剂的患者再局部应用效果不明显。（六）高渗

8、剂高渗剂的作用机理主要是通过脱水作用是玻璃体容积减少，临床上常用的高渗剂主要有20%甘露醇和50%甘油口服液。1甘露醇（20）甘露醇的使用方法为快速静脉滴注250500ml，一般使用后20-30分钟眼压下降，可维持3-4小时。不良反应主要是由于脱水导致的电解质紊乱、肾功能不全、肺水肿、糖尿病昏迷等。急性颅内血肿者和遗传性果糖不耐症患者禁用本药。脱水状态者、无尿、肾功能不全者、心功能不全者、尿崩症、高龄者应慎用本药。2甘油（50%口服液）使用方法为3ml/kg 12次/日不良反应主要为短时间头痛、眩晕、恶心、腹泻等。糖尿病和严重心功能不全者应该慎用本药。三、药物选择及应用原则（一）开角型青光眼初

9、始治疗的药物选择以往第一线用药为受体阻断剂，随着科技的发展，目前的第一线用药为前列腺素类。二线药物是肾上腺素能兴奋剂、碳酸酐酶抑制剂、缩瞳剂等。选择药物时应注意适应症，避免不良反应。如果单一用药，不能达到目标眼压，就需要滴眼液联合用药。（二）联合用药的基本准则1不使用两种同一类作用机制的药；2当两种药物联用的效果低于预期值，再加用第3种药物效果会较差；3当一线药物作用消失，更换药物比增加药物更好；4如果一种组合方式效果不满意，更换成另一种组合方式；5联合用药的目的是达到目标眼压，避免过度用药；6如果不能达到目标眼压，应及时选择激光或者手术。（三）常用的联合用药1前列腺素类+受体阻断剂2受体阻断

10、剂+阿法根3受体阻断剂+碳酸酐酶抑制剂4受体阻断剂+缩瞳剂5前列腺素类+阿法根6前列腺素类（受体阻断剂）+碳酸酐酶抑制剂（四）适利达与匹罗卡品起协同作用的条件由于适利达适通过葡萄膜巩膜途径排出房水而匹罗卡品是收缩该肌肉的，两者的作用相互矛盾，因此若要二者达到协同作用，需要达到以下两个条件1匹罗卡品须每日滴眼4次；2夜间滴眼时，匹罗卡品须在适利达滴后1小时使用，才能起协同作用；若在滴适利达之前使用，则无协同作用。临床常用的治疗青光眼的药物均具有不同的不良反应，通过分析这些药物的作用机制思考相应的护理措施。四、青光眼的激光治疗（一）激光虹膜打孔术上图为激光虹膜打孔术示意图，使用激光在虹膜根部打孔，

11、从而解除瞳孔阻滞，使房水顺利排出。1手术适应症在国内，激光虹膜打孔术主要应用于急性闭角型青光眼的临床前期、先兆期和急性闭角型青光眼大发作的处理（配合药物穿刺等），以及慢性闭角型青光眼的早期和继发青光眼存在瞳孔阻滞因素的情况。而在国际上，患者如果存在瞳孔阻滞因素或者不确定是否存在瞳孔阻滞因素、或存在发生瞳孔阻滞的风险，则可以考虑性激光虹膜打孔术。2手术禁忌症如果虹膜有大量新生血管、全身应用抗凝药禁忌进行激光虹膜打孔。其他情况例如非瞳孔阻滞因素引起的房角关闭也不应该进行激光手术，但临床上常常难以准确判断。3激光分类临床常见的主要包括yag激光和氩激光两种激光类型。q-switched nd，即ya

12、g激光，在临床上更为常用。优点是，能量低、激射次数少、孔维持时间长。缺点是，容易出血。氩激光(argon laser)，优点是不易出血。缺点是，深色虹膜打孔较为困难，所用能量高、激射次数多、早期孔易闭合。4术后并发症手术常见的并发症有角膜灼伤、晶状体损伤、暂时性虹膜出血、术后一过性眼压升高、术后前房炎症反应和视网膜损伤。行激光打孔时，打孔的位置应尽量靠近虹膜周边，因周边虹膜后无晶体，相对较安全且引流效果较好。激光虹膜打孔术的禁忌症不包括：窗体顶端a.虹膜大量新生血管 b.全身应用抗凝药 c.非瞳孔阻滞因素引起的房角关闭 d.急性闭角型青光眼临床前期 窗体底端a.虹膜大量新生血管b.全身应用抗凝

13、药c.非瞳孔阻滞因素引起的房角关闭d.急性闭角型青光眼临床前期正确答案：d解析：为激光虹膜打孔的适应症。临床前期闭角型青光眼具有浅前房、窄房角等解剖特征，可能形成相对瞳孔阻滞，导致后房压升高，从而诱发闭角型青光眼急性发作。结合自己医院的病例，分析激光虹膜打孔术对于闭角型青光眼临床前期的有效性。（二）激光房角成形术图为激光房角成形术示意图。该术式的目的在于，应用激光是虹膜根部萎缩变薄，从而加宽房角。1手术适应症非瞳孔阻滞因素所致的虹膜高褶综合症、慢性闭角型青光眼、混合机制导致的虹膜根部肥厚以及急性闭角型青光眼急性发作期均为该术式的适应症。2操作方法操作方法：使用能量为200500 mw的激光持续

14、 0.10.5秒，形成500 um的激光光斑。3手术并发症术后可有前房炎症，瞳孔变大或不圆，角膜损伤等。也有报道术后早期眼压出现一过性升高，房角成形后1小时内眼压超过30 mmhg的情况较少见。（三）激光小梁成形术1手术适应症传统上开角型青光眼、最大量的药物治疗失败后可以采用激光小梁成形术，个别研究报道激素性青光眼也可采用该手术。部分报道表明该手术对色素性青光眼效果较差。目前也可以作为青光眼首选治疗方法，或在初始药物治疗失败后应用。2手术禁忌症色素膜炎继发性青光眼、伴有活动性炎症、新生血管性青光眼、ice、房角粘连性关闭、先天性青光眼禁忌采用激光小梁成形术。3手术种类（1）alt（氩激光小梁成型）激射在非功能区与功能区交界区小梁，激光能量为3001000 mw，持续时间0.1秒，光斑直径为50 um。该手术对小梁网微结构产生破坏作用。一年疗效成功率为85%，但随时间逐渐下降。术后可出现一过性眼压升高和轻度前房炎症。（2）slt（选择性激光小梁成形术）使用倍频532 nm激光，能量为0.41.0 mj，光斑直径为400 um。该手术可有选择性地作用于细胞内的黑色素，因此并不破坏