急性胸痛诊断与治疗策略.ppt

1、急性胸痛的诊断与治疗策,略,?,?,急性胸痛的诊断思维程序,?,急性胸痛中包括了一组以胸痛为主要表现,的疾病，危险性最高，需要快速识别：,?,急性心肌梗死,?,急性肺栓塞,?,主动脉夹层动脉瘤,?,自发性气胸,急性胸痛的诊断思维程序,?,随时发生死亡，或发生严重并发症，必须,及时、适当的处理,?,高危的患者如何在急诊及时准确地识别,?,一定要时刻保持对些疾病的警惕性,?,一定要掌握这些疾病主要的临床特征,?,有鉴别这些疾病的合理流程,?,提供必要的检查手段,诊断及鉴别诊断考虑因素,?,年龄和性别,?,心绞痛、心肌梗死的可能性随着年龄的增大而逐渐增大，,女性,在绝经期前发生心肌梗死的可能性很小。

2、年轻的男性也有,可能,AMI,肺栓塞发生在,50,岁以上，引起血栓性疾病的病史，则两,性的发生率没有显著差，生育期的妇女口服避孕药,自发性气胸，患有慢性阻塞性肺病、肺大泡，年轻人男性,女性，扁平胸多见,?,夹层动脉瘤,长期高血压，年龄偏大，男性女性,1,：,3,诊断及鉴别诊断考虑因素,?,胸痛的时限性,?,胸痛,急性起病急骤，确切的开始时间、,诱因、疼痛的部位。,?,慢性胸痛,开始时间、疼痛部位等往往不,明确,?,自发性气胸、肺栓塞、心绞痛、心肌梗死,等均属于急性发生的胸痛，这些病人是重,点关注的对象。,诊断及鉴别诊断考虑因素,?,病史及伴随情况,?,利用有限的时间仔细询问病史、既往病史,和进

3、行体格检查、,?,胸痛,诱发和加重的因素、胸痛的部位、,胸,?,痛的性质、胸痛缓解的因素、胸痛是否放,射、伴随症状以及其他病史等,诊断及鉴别诊断考虑因素,?,辅助检查,?,急诊特点是,时间短、病情急、可利用的检查手段,较少,?,考虑,什么是最需要的检查？应该如何安排检查的先,后顺序？,?,常用的检查有,“,心电图、,X,线、化验、彩色多普勒、,超声,?,决定检查的顺序,“,危险性最大、最需要首先排除的疾,病是什么”？,?,最能明确诊断的检查是什么？最方便、最及时的检,查是什么？,诊断及鉴别诊断考虑因素,?,对于所有胸痛的病人,?,首先是要进行详细的体格检查,?,尤其是要注意生命体征,?,其次才

4、是借助仪器的检查,?,切忌一切依赖仪器,检查顺序,对于一个急性胸痛的病人，辅助检查应该按,照以下顺序进行为宜：,胸痛检查程序,优点,心电图是急诊医生手边最为便利的检查手段,心电图能够对急性胸痛中最危险的心肌梗死,快速做出明确的诊断,猝死的原因中最主要的是由于心脏的问题,!,尤其是急性心肌梗死导致的室颤,如果能排除心脏原因引起的胸痛,进一步检查相对安全,心电图诊断,?,心电图对急性心肌梗死有特殊诊断意义,?,急性心肌梗死的心电图有动态演变的特点,?,初次正常者,(18,导,),应该在入院后半小时内再做,?,典型表现超急期出现高尖的,T,波,ST,段明显抬高,“,呈弓背向,上,”“,单向曲线,”,

5、?,数小时或,1-2,天内出现病理性,Q,波,?,超急期持续的时间很短,遇到急性胸痛伴有,:,波高尖的患者,?,一定要进行数小时的短暂留观,?,动态观察心电图变化,心电图诊断,?,NSTMI,胸痛、心肌酶谱升高,无病理,Q,波,?,肺栓塞,化验检查,?,CK,、,CK-MB,、,TnT,、,TnI,主要用于诊断急性心肌,梗死,?,CK-MB,、,TnT,、,TnI,、,D-,二聚体有快速检测盒，,15,分钟内出报告。,37,24,6,TnI,37,24,6,TnT,714,1624,4,CK-MB,34,24,46,CK,恢复（天）,高峰时间（小时）,升高时间（小时）,D-Dimer(D,二聚

6、体）,?,升高：,AMI,肺栓塞,500,g/L,伴低氧血症。,自发性气胸，不升高。,主动脉夹层，不升高。,X,线胸片,?,自发性气胸：肺压缩征像。,?,急性肺栓塞：,“,契形影,”,，但不常见。,MDCT,可确诊。,?,主动脉夹层：纵隔增亮，且有搏动，,40,50,的特异性。增强,CT,、,MRI,显示裂口，真假腔。主动,脉逆行造影最可靠。,?,心肌梗死：心衰时观察肺水肿。,彩色超声多普勒,主动脉夹层：可见升主动脉、腹部、髂部血,管、主动脉增亮真假腔。,急性心肌梗死：梗死部位室壁运动消失或低,下。,肺栓塞：右心室右房扩大，肺动脉压力升髙。,自发性气胸：无帮助。,左室增大，主动脉根部及升主动脉

7、瘤样增宽，约,79mm,，于主动脉根部后壁距,主动脉瓣环约,3mm,处见夹层分离，但未见明显破口（局限于当前两超声切,面），主动脉瓣稍增厚，开放不受限，彩色多普勒示中度主动脉瓣返流。,结论：,主动脉夹层分离（,standford,A,型）伴中度,主动脉瓣返流,左室增大伴左室多壁段明显运动异常,mm,常见胸痛诊断,?,急性心肌梗死,?,症状：突发胸骨后压榨性疼痛,30,分钟，放射性，,出冷汗，濒死感。,?,体征：第一心音低钝，各种并发症相应的症状和,体征（心律失常、心衰、心包炎、乳头肌,功能不全，心源性休克、室间隔穿孔）,?,心电图：相应导联,T,髙尖，,ST,段抬高，,Q,波形,?,心肌酶谱：

8、,CK,、,CK-MB,、,TnT,、,TnT,明显升高,肺栓塞,?,危险因素：心衰、肿瘤、创伤、肥胖、久坐、避,孕药。,?,症状：胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血、晕厥。,?,体征：呼吸频率加快,30,次,/,分，,P100,次,/,分，,BP,下降，急性肺动脉高压，右心功能不全征,像，,P,2,亢进，肺动脉瓣区,II,/,6,SM,紫绀，肺,部湿罗音。,?,实验室：,D,二聚体,500,g/L,低氧血症，低碳酸血症,CT,，,“,契形,”,阴影,心电图,S,Q,T,急性主动脉夹层,?,症状：突发撕裂样或刀割样剧痛，后背，,上腹放射。,?,体征：初期，严重者下降，后期可升高。,心底部收缩期杂音，舒

9、张期杂,（累及主动脉瓣环处）。,?,血肿压迫的表现：,X,线,纵隔增宽、搏动。,CT,、,MRI,、多普勒超声,显示裂口及真假腔。,10,起病,2,周内定义为急性，,2,周或以上定义为慢性,Stanford,分型,11,A,A,型夹层使升主动脉扩张，导致主动脉瓣悬吊的窦管交界处扩,大，瓣叶在舒张期无法恰当地闭合（关闭不全）,B,夹层延伸到主动脉根部，使瓣叶从瓣膜联合处分离到窦管交界,处，最终导致舒张期瓣叶脱垂,C,当发生内膜撕裂时，失去支持的内膜片通过主动脉瓣进入左室,流,出道，阻止瓣叶的对合,A,B,C,近端主动脉夹层发生主动脉关闭不全的机制,19,12,：,47,：,32,AMI,，,CR

10、BBB,房早,*,连发室早,*,*,*,*,*,*,*,*,*,20,14:10:30,AMI,，,CRBBB,快速,AF,21,房早二联律，不排除,AT,伴,3,：,2,传出阻滞,14,：,37,：,37,AMI,，,CRBBB,房早二联律，不排除,AT,伴,3,：,2,传出阻滞,P/P,22,P,P,P,*,*,*,自发性气胸,?,症状：突然用力，憋气或咳嗽后剧烈刀割、,针刺样疼痛，伴呼吸困难，胸闷，憋,气。（闭合型，开放型，张力型）,?,体征：患侧饱满，叩诊呈过清音，呼吸音，,语颤，减弱或者消失，气管向健侧,移位。,?,X,线：患侧肺纹理消失，透亮度增加，肺压,缩。,急性心肌梗死,急性心肌梗死急诊处理的程序是：,肺栓塞,