激素的合理应用.ppt

1、糖皮质激素,在儿科疾病中的合理应用 何晓斌,肾上腺皮质激素分类,按生理功能分类 肾上腺糖皮质激素(glucocorticoids) 主要为皮质醇(cortisol 可的松), 又称氢化可的松 (hydrocortisone) 健康成人每天分泌量为1525 mg 合成和分泌主要受垂体分泌的促肾上腺皮质激素调节 肾上腺盐皮质激素(mineralocorticoids) 主要为醛固酮(aldosterone), 去氧皮质酮(deoxycortone)和皮质酮(corticosterone) 健康成人每天醛固酮分泌量为200 g 在体内有很强的保钠排钾作用,肾上腺皮质激素分类,人工合成的肾上腺糖皮质激

2、素 与血浆皮质激素结合球蛋白(CBG)结合较少，游离部分多 在血浆和组织中的半衰期较长，作用较持久 生物活性较天然肾上腺糖皮质激素强，增强了抗炎或免疫抑制作用，减轻了水、钠潴留等不良反应,肾上腺糖皮质激素分类,按作用持续时间分类 短效药物 氢化可的松和可的松，作用时间为8-12小时 中效药物 泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙 作用时间为12-36小时 长效药物 地塞米松、倍他米松，作用时间为36-54小时 按给药途径分类 口服、注射、吸入、局部外用,药理作用,抗炎作用 免疫抑制作用 抗病毒作用 抗休克作用 抗纤维化作用 影响造血系统 中枢兴奋作用 促进胃酸分泌 抑制松果体褪黑素分泌 减少甲状腺对

3、碘离子的摄取清除和转化,糖皮质激素的不良反应,库欣综合症 诱发或加重感染 精神神经症状 诱发或加重溃疡、出血、穿孔 骨质疏松 肌萎缩、伤口愈合延迟 儿童生长发育迟缓 类固醇糖尿病 增加心脑血管疾病的风险 诱发青光眼及白内障,肾上腺糖皮质激素的药理作用,抗炎作用-药理剂量 抑制感染性和非感染性炎性反应 对抗物理、化学、生理、免疫所致炎性反应 减轻或防止急性炎症期的炎性渗出、水肿和 炎症细胞浸润 减轻和防止炎症后期的纤维化、粘连及瘢痕 形成,肾上腺糖皮质激素的药理作用,抗休克作用 扩张血管，增强心肌收缩力 降低血管对某些缩血管活性物质的敏感性，改善微循环 稳定溶酶体膜，提高机体对细菌内毒素的耐受力

4、 广泛应用于各种严重休克，特别是感染性休克的治疗,肾上腺糖皮质激素的药理作用,免疫抑制作用 抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理，减弱对抗 原的反应 抑制细胞介导的免疫反应和迟发性过敏反应 减少T淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性细胞数目， 降低免疫球蛋白与细胞表面受体的结合能力 抑制白介素的合成与释放，降低T淋巴细胞向淋 巴母细胞转化，抑制原发免疫反应的扩展,肾上腺糖皮质激素的药理作用,免疫抑制作用 抑制免疫复合物通过基底膜，减少补体成分及 免疫球蛋白浓度 动物实验 小剂量肾上腺糖皮质激素主要抑制细胞免疫 大剂量肾上腺糖皮质激素抑制B淋巴细胞转化 成浆细胞，减少抗体生成，干扰体液免疫、 抑制细胞因子 降低

5、机体防御功能，可致感染扩散加重,肾上腺糖皮质激素的药理作用,其他 刺激骨髓造血功能、使红细胞和血红蛋白含量增加 改变血细胞与基质细胞的相互作用，改变粒细胞在骨 髓与外周血的相对比例，使外周血粒细胞数增多 大剂量糖皮质激素可溶解淋巴细胞，减少淋巴细胞及 嗜酸性粒细胞； 大剂量使血小板增多，提高纤维蛋白原浓度、缩短凝 血时间 提高中枢神经系统兴奋性，出现欣快、激动、失眠； 可诱发精神失常，儿童服用大剂量时可发生惊厥 使胃酸和胃蛋白酶分泌增多、食欲增加、消化能力提 高，大剂量可诱发或加重消化道溃疡,副作用及受累器官,肾上腺萎缩 代谢糖尿病， Cushings综合征，脂代谢异常 心血管系统高血压 、血

6、栓形成、血管炎 消化系统消化性溃疡，消化道出血，胰腺炎 中枢神经系统行为、认知、情绪改变 免疫系统广泛抑制，潜在病毒激活 骨骼肌肉系统骨质疏松和骨坏死，肌肉萎缩，生长 停滞 肾脏排钾、保钠 皮肤痤疮、青斑，毛细血管扩张，多毛，伤口愈合 延迟 眼青光眼，白内障,副作用严重程度的分类,主要副作用的发生机理(1)骨骼改变,.,主要副作用的发生机理(2)心血管系统,.,主要副作用的发生机理(3) 糖尿病,.,主要副作用的发生机理(4) 免疫抑制,淋巴细胞具有GCs高亲和力受体GR, GC与GR结合后激活核酸内切酶，DNA断裂，淋巴细胞溶解 广泛抑制细胞因子和抗体合成 嗜酸细胞凋亡,主要副作用的发生机理

7、(5)消化道出血,GCs 抑制细胞因子和胶原合成，原有溃 疡不愈、加重 GCs 促进胃酸和蛋白酶分泌形成新的溃疡，可造成大出血,糖皮质激素抗炎作用比较,糖皮质激素剂量,小剂量：强的松0.5mg/kg/d 中剂量：强的松0.5-1mg/kg/d 大剂量：强的松1-2mg/kg/d 冲击疗法：甲基强的松龙剂15-30mg/kg/剂，最大量剂1g/剂，静脉滴注，连用3天,激素在危重症的应用感染性休克 脓毒血症,重症休克疑有肾上腺皮质功能低下（入流脑）、急性呼吸窘迫综合征、长期使用激素或出现儿茶酚胺抵抗性休克时可以使用 应用小剂量、中疗程方法，氢化考的松35mg/kg/d，或甲泼尼龙23mg/kg/d

8、，分2至3次给予 小剂量肾上腺素皮质激素对早期脓毒症（发病1-2d）血液动力学及免疫反应方面疗效差异并不显著，早期及晚期均可使用 小剂量激素治疗5-7d，以后每2-3天减半，直至停止使用,激素在危重症的应用颅高压,小儿脑水肿积颅高压发生迅速，进展快，影响患儿生命 选用作用强，影响水、电解质副作用少的地塞米松 开始用冲击大剂量0.5-1mg/kg,每4小时1次，共2-3剂，快速制止炎症的发展。继之迅速减量至每剂0.1-0.5mg/kg，没6-8小时1次 根据病情应用2-7次 根据原发病与病情的不同可对冲击剂量酌减,激素在危重症的应用颅高压,激素保护血脑屏障 ，降低脑毛细血管通透性的作用，减少水分

9、与蛋白只从血管内漏出 激素拮抗炎症介质，抑制细胞因子的释放，拮抗氧自由基对细胞的损伤，保护细胞膜与溶酶体，改善脑微循环与供血，保护钠泵与钙泵功能而减轻细胞内水肿 激素减少炎性渗出物，减少脑脊液的分泌亦减少了颅内容积的增加 激素有抗毒作用，使感染性疾病中的中毒症状明显缓解，体温下降也是减轻颅内压力的重要作用,糖皮质激素儿童用药注意事项,儿童的免疫功能尚未发育完善，随着年龄逐渐发育。激素有免疫抑制的作用，故小于3岁的婴幼儿应慎用，尤其是小于6个月的小婴儿更应注意（是否应用或如何应用应权衡利弊） 儿童计划免疫频繁，激素有免疫抑制作用，可以影响抗体的产生，并有可能使减毒活疫苗发生感染，故应注意 全身用药、长期使用激素可抑制儿童生长发育，至儿童身材矮小，故应慎用 采用短小或中效制剂，避免使用长效制剂（如地塞米松） 口服中效制剂隔日疗法可减轻对HPA轴的抑制作用 对感染（包括结合感染）者，应定期行胸部X线片等相关检查，并同时使用有效抗生素，结核感染需同时抗痨治疗，病毒性感染患者慎用,糖皮质激素儿童用药注意事项,因服用后有抑制免疫系统的作用