安全生产事故案例分析课件.ppt

1、安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局 二七年六月三十日北京,内容提要,一、安全生产事故预防基本知识 二、安全生产事故调查 三、安全生产事故分析 四、安全生产事故的处理与整改措施 五、典型案例分析,安全生产事故预防基本知识,主要内容,一、 危险、危害因素辨识的基本知识,二、 危险、危害因素控制的基本知识,三、 应急预案的基本知识,主要内容,1 生产活动中主要危险、危害因素的类别,一、危险、危害因素辨识的基本知识,2 危险、危害因素辨识和分析方法,1.1 危险、危害因素的产生,1.2 危险、危害因素的类别,2.1 危险、危害因素辨识的主要内容,2.2 重大危险源辨识,2.3 危险、危害因

2、素的辨识和分析方法,1.1 危险、危害因素的产生,能量、有害物质是危险、危害因素产生的根源，也是最根本的危险、危害因素。,（1）能量、有害物质,1 生产活动中主要危险、危害因素的类别,故障,（2）失控,人员失误 管理缺陷 环境因素,包括生产、控制、安全装置和辅助设施等,1.2 危险、危害因素的类别,（1）按导致事故和职业危害的直接原因进行分类,物理性风险、危害因素,化学性风险、危害因素,生物性风险、危害因素,心理、生理性风险、危害因素,行为性风险、危害因素,其他风险、危害因素,物理性风险、危害因素,设备、设施缺陷 防护缺陷 电危害 噪声危害 振动危害 电磁辐射 运动物危害 明火,能造成灼伤的高

3、温物质 能造成冻伤的低温物质 粉尘与气溶胶 作业环境不良 信号缺陷 标志缺陷 其他物理性危险和危害因素,化学性风险、危害因素,易燃易爆性物质 自燃性物质 有毒物质 腐蚀性物质 其他化学性危险、危害因素,致病微生物 传染病媒介物 致害动物 致害植物 其他生物性危险、危害因素,生物性风险、危害因素,心理、生理性风险、危害因素,负荷超限 健康状况异常 从事禁忌作业 心理异常 辨识功能缺陷 其他心理、生理性危险危害因素,指挥错误 操作失误 监护失误 其他错误 其他行为性危险和有害因素,行为性风险、危害因素,其他风险、危害因素,物体打击 车辆伤害 机械伤害 起重伤害 触电 淹溺 灼烫 火灾,（2）参照G

4、B6441-86企业伤亡事故分类,高处坠落 坍塌 放炮 火药爆炸 化学性爆炸 物理性爆炸 中毒和窒息 其他伤害,将风险、危害因素分为20类,2.1 危险、危害因素辨识的主要内容,厂址,2 危险、危害因素辨识和分析方法,建构筑物,厂区平面布局,总图,运输线路及码头,生产工艺过程,生产设备、装置,化工设备、装置,机械设备,电气设备,危险性较大设备,特殊单体设备、装置,粉尘、毒物、噪声、振动、辐射、高温、,低温等有害作业岗位,管理设施、事故应急抢救设施和辅助生产、,生活卫生设施,2.2 重大危险源的辨识,（1）重大危险源,ILO预防重大事故公约将重大危险源定义为：,是指能导致重大事故发生的设备、设施

5、或场所,在重大危险设施内的一项生产活动中突然发生的、,涉及一种或多种危险物质的严重泄漏、火灾、爆炸等,导致职工、公众或环境急性或慢性严重危害的意外事故。,（2） 重大危险源的辨识标准,国际上是根据危险、有害物质的种类及期限量出发,来确定重大危险源的。在欧盟的塞维索法令中列出了180,种危险、危害物质及其限量。,我国于2000年颁布了重大危险源辨识标准。2004年,国家安监局下发了关于开展重大危险源监督管理工作,的指导意见，对重大危险源的辨识可以依据该标准和,指导意见。,2.3 危险、危害因素的辨识和分析方法,（1）直观经验法,对照、经验法,类比方法,（2）系统安全分析方法,事件树法（ETA）,

6、故障树法（FTA）,安全检查表,为了系统地找出系统中的不安全因素，把系统加以剖析，查出各层次的不安全因素，然后确定检查项目，以提问的方式把检查项目按系统的组成顺序编制成表，以便进行检查或评审。,有关标准、规程、规范及规定 国内外事故案例、本单位的经验 系统分析确定的危险部位及防范措施 研究成果,编制的主要依据,事故树分析（FTA）,事故树分析又称为故障树分析，是一种演绎的系统安全分析方法。它是从要分析的特定事故或故障开始（顶上事件），层层分析其发生原因，直到找出事故的基本原因，即故障树的底事件为止。,1、选择合理的顶上事件 2、资料收集准备 3、建造故障树,事故树分析的几个阶段,4、简化或者模

7、块化 5、定性分析 6、定量分析,事件树分析（ETA）,从一个初因事件开始，按照事故发展过程中事件出现与不出现，交替考虑成功与失败两种可能性，然后再把这两种可能性又分别作为新的初因事件进行分析，直到分析最后结果为止。,确定或寻找初因事件 构造事件树 进行事件树的简化 进行事件序列的定量化,事件树分析的几个步骤,事件树分析举例,原料A输送系统事件树,1 事故预防对策的基本要求和原则,二、危险、危害因素控制的基本知识,1.1 事故预防对策的基本要求,1.2 事故预防对策的原则,1.3 事故预防对策应具有“三性”,1.1 事故预防对策的基本要求,采取事故预防对策时，应能够： 1）预防生产过程中产生的

8、危险和危害因素 2）排除工作场所的危险和危害因素 3）处置危险和危害物并减低到国家规定的限值内 4）预防产生装置失灵和操作失误产生的危险和危害因素 5）发生意外事故时能为遇险人员提供自救条件的要求,1.2 选择事故预防对策的原则,直接安全技术措施,间接安全技术措施,指示性安全技术措施,采用安全操作规程、安全教育、培训和,个人防护用品等措施,（1）事故预防技术措施,在实际工作中上述措施常常是综合使用的。,1）消除,2）预防,3）减弱,4）隔离,5）联锁,6）警告,（2） 选择事故预防对策的原则,1.3 事故预防对策应具有针对性、可操作性,和经济合理性,针对性是指针对行业的特点和辨识评价出的主要危

9、险,、危害因素及其产生危险、危害的后果，提出对策。,提出的对策在经济、技术、时间上应是可行的，能够,落实和实施。,经济合理性是指不应超越项目的经济、技术水平提出,事故预防对策。,2 控制危险、危害因素的对策措施,2.1 实现机械化、自动化,2.2 设置安全装置,2.3 增强机械强度,2.4 保证电气安全可靠,2.5 按规定维护保养和检修机器设备,2.6 保持工作场所合理布局,2.7 配备个人防护用品,1 应急预案的概念和分类,三、应急预案的基本知识,2.1 总预案,2.2 程序文件,2.3 指导书明书,2 应急预案的文件结构,2.4 应急行动记录,3.1 总则,3.2 组织指挥体系及职责,3.

10、3 预警和预防机制,3 应急预案的主要内容,3.4 应急响应,3.5 后期处置,3.6 保障措施,3.7 附则,3.8 附录,4.1 组建编制队伍,4.2 危险与应急能力分析,法律、法规分析,4 应急预案的编制方法,风险分析 包括历史情况、地理因素、技术问题、,人的因素、物理因素、管制因素等。,应急能力分析, 所需要的资源与能力是否配备齐全；, 外部资源能否在需要时及时到位, 是否还有其他可以优先利用的资源,4.3 预案编制,4.4 预案的评审与发布,4.5 预案的实施,5.1 应急预案培训的原则和范围,指导思想：加强基础、突出重点、边练边战、逐步提高,5 应急培训与演习,及时营救伤员、正确指

11、导和帮助群众防护或撤离、有效消除,危害后果、开展现场急救和伤员转送等应急救援技能和应急,政府主管部门的培训,基本任务：锻炼和提高队伍在突发情况下的快速抢险堵源,反应综合素质，有效降低事故危害，减少事故损失。,社区居民的培训,企业全员的培训,专业应急救援队伍的培训,5.2 应急培训的基本内容,报警,疏散,火灾应急培训,不同水平应急者培训,基础训练 专业训练 战术训练 自选科目训练,5.3 训练和演习类型,安全生产事故调查,第二章,一、 事故调查的程序,二、 事故调查的组织,三、 事故调查取证,主要内容,一、事故调查的程序,1 企业职工伤亡事故调查分析规则有关事故,调查工作的规定,2 生产安全事故

12、报告和调查处理条例（国 务院493号令）,3特别重大事故调查程序暂行规定（34号令）有关特大,事故调查工作的规定 4企业职工伤亡事故报告和处理规定（75号令）,4 关于做好生产安全事故调查处理及有关工作,的通知有关事故调查处理的规定,1 企业职工伤亡事故调查分析规则有关事故,调查工作的规定,成立事故调查小组,事故的现场处理,物证搜集,事故事实材料的搜集,证人材料搜集,现场摄影,事故图绘制,事故原因分析,事故调查报告编写,事故调查结案归档,1. 直接原因：,国家标准企业职工伤亡事故调查分析规则 （GB6442-1986）,1) 机械、物质或环境的不安全状态,(1) 防护、保险、信号等装置缺乏或有

13、缺陷；,(2) 设备、设施、工具、附件有缺陷;,(3) 个人防护用品用具防护服、手套、护目镜及面具、 呼吸器官护具、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋 等缺少或有缺陷；,(4) 生产（施工）场地环境不良。,2) 人的不安全行为,(1) 操作错误，忽视安全，忽视警告；,(2) 造成安全装置失效；,(3) 使用不安全设备;,(4) 手代替工具操作；,(5) 物体（指成品、半成品、材料、工具、切削和生产用品等） 存放不当；,(6) 冒险进入危险场所；,(7) 攀、坐不安全位置；,(8) 在起吊物下作业、停留；,(9) 机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等；,(10) 有分散注意力行为；,(1

14、1) 在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视 其使用；,(12) 不安全装束；,(13) 对易燃、易爆等危险物品处理错误。,国家标准企业职工伤亡事故调查分析规则 （GB6442-1986）,2. 间接原因：,1）技术和设计上有缺陷工业构件、建筑物、机械设备、仪器 仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题：,2）教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识；,3）劳动组织不合理；,4）对现场工作缺乏检查或指导错误；,5）没有安全操作规程或不健全；,6）没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力；,7）其他。,2 生产安全事故调查处理条例,（国务院39

15、7号令),第九条 关于轻伤、重伤事故的调查组织工作；,第十条 关于一般死亡、重大死亡事故的调查组织工作；,第十一条 关于事故调查组成员的条件；,第十二条 关于事故调查组的职责,查明事故发生原因、过程和人员伤亡、经济损失情况,确定事故责任者,提出事故处理意见和防范措施的建议,写出事故调查报告,第十三条 关于事故调查组的权利；,第十四条 关于事故调查处理意见的处理程序；,第十五条 关于任何人和单位不得阻碍、干涉事故调查组,的正常工作,备注：原劳动部门承担的安全生产监督管理职能转为安全,生产监督管理部门行使。,企业职工伤亡事故报告和处理规定 （国务院令第75号）,第一章 总 则,第一条 为了及时报告

16、、统计、调查和处理职工伤亡事故， 积极采取预防措施，防止伤亡事故，制定本规定。,第二条 本规定适用于中华人民共和国境内的一切企业。,第三条 本规定所称伤亡事故，是指职工在劳动过程中发生 的人身伤害、急性中毒事故。,第四条 伤亡事故的报告、统计、调查和处理工作必须坚持 实事求是、尊重科学的原则。,第二章 事故报告,第五条 伤亡事故发生后，负伤者或者事故现场有关人员应当 立即直接或者逐级报告企业负责人。,第六条 企业负责人接到重伤、死亡、重大死亡事故报告后， 应当立即报告企业主管部门和企业所在地劳动部门、 公安部门、人民检察院、工会。,第七条 企业主管部门和劳动部门接到死亡、重大死亡事故 报告后，

17、应当立即按系统逐级上报；死亡事故报省、 自治区、直辖市企业主管部门和劳动部门；重大死亡 事故报至国务院有关主管部门、劳动部门。,第八条 发生死亡、重大死亡事故的企业应当保护事故现场， 并迅速采取必要措施抢救人员和财产，防止事故扩大。,第三章 事故调查,第九条 轻伤、重伤事故，由企业负责人或其指定人员组织生产、 技术、安全等有关人员以及工会成员参加的事故调查组， 进行调查。,第十条 死亡事故，由企业主管部门会同企业所在地设区的市（ 或者相当于设区的市一级）劳动部门、公安部门、工会 组成事故调查组，进行调查。,重大死亡事故，按照企业的隶属关系由省、自治区、直 辖市企业主管部门或者国务院有关主管部门

18、会同同级劳 动部门、公安部门、监察部门、工会组成事故调查组， 进行调查。,前两款的事故调查组应当邀请人民检察院派员参加， 还可邀请其他部门的人员和有关专家参加。,第十一条 事故调查组成员应当符合下列条件：,（一）具有事故调查所需要的某一方面的专长；,（二）与所发生事故没有直接利害关系。,第十二条 事故调查组的职责：,（一）查明事故发生原因、过程和人员伤亡、经济损失情况；,（二）确定事故责任者；,（三）提出事故处理意见和防范措施的建议；,（四）写出事故调查报告。,第十三条 事故调查组有权向发生事故的企业和有关单位、 有关人员了解有关情况和索取有关资料，任何 单位和个人不得拒绝。,第十四条 事故调

19、查组在查明事故情况以后，如果对事故的分析和 事故责任者的处理不能取得一致意见，劳动部门有权提 出结论性意见；如果仍有不同意见，应当报上级劳动部 门商有关部门处理；仍不能达成一致意见的，报同级人 民政府裁决。但不得超过事故处理工作的时限。,第十五条 任何单位和个人不得阻碍、干涉事故调查组的正常工作。,3 特别重大事故调查程序暂行规定(国务院34号令) 有关特大事故调查工作的规定,第十六条 关于发生特别重大事故后如何成立事故调查组,第十七条 关于成立国务院特别重大事故调查组的规定；,的若干规定；,第十八条 关于特别重大事故调查组成员的组成规定：,事故发生单位的归口管理部门,公安、监察部门,计划综合

20、和劳动部门,邀请人民检察机关、工会派员参加,聘请有关专家,第十九条 关于特别重大事故调查组成员的条件；,第十二条 关于特别重大事故调查组的职责,查明事故发生原因、人员伤亡及财产损失情况,查明事故的性质和责任,提出事故处理及防止类似事故再次发生所应采取措施的建议,提出对事故责任者的处理建议,检查控制事故的应急措施是否得当和落实,写出事故调查报告,第二十一条 关于特别重大事故调查组的权利；,第二十二条 关于任何人和单位不得阻碍、干涉事故调查组,的正常工作,第二十三条 特别重大事故调查组写出事故事故调查报告后,应当报送组织调查的部门。经组织调查的部门同意，调查,即告结束。,备注：根据新的政府机构职能

21、，目前特大事故调查组通常,由安全生产监督管理部门、公安部门、监察部门、企业,主管部门（或行业主管部门）、工会等组成。,4 关于做好生产安全事故调查处理及有关工作,的通知有关事故调查处理的规定,1）加强特大、特别重大事故的调查处理工作,一次死亡30人及以上的特别重大事故和经济损失巨大、社会,影响恶劣或国务院领导有明确批示的特大事故。,由安监总局组织调查,执行国务院令34号和国务院令75号。,事故调查报告报请国务院审批，安全监督总局下达结案通知。,省级安全监督部门向总局汇报事故调查处理情况，听取总局,意见后，将调查报告报请省级人民政府批复，同时向总局备案。,2）加强未遂事故的调查处理工作,3）加强

22、对事故调查处理情况的监督检查,4）加强事故信息的管理工作,5）做好事故信息的披露与报道工作,6）建立并不断完善事故通报制度,二、事故调查的组织,1 事故调查组的组成和任务,1.2 事故调查报告的内容,1.1 事故调查组的组成和任务,2 事故调查常用的技术方法,2.2 故障类型和影响分析方法,2.1 故障树分析方法,2.3 变更分析方法,1.2 事故调查报告的内容,（1）背景信息,事故单位的基本情况；,事故发生的时间和地点；,事故涉及到的人员及其他情况；,职工伤亡事故登记表；,操作人员及证人；,事故应急救援情况。,（2）事故描述,事故发生的顺序；,破坏的程度；,人员伤亡及经济损失情况；,事故的类

23、型；,事故的性质；,承载物或能量。,（3）事故原因,直接原因；,间接原因。,（4）事故教训及预防同类事故重复发生的建议,（5）对事故责任人的处理建议,（6）事故调查组的成员名单,（7）其他需要说明的事项,2 事故调查常用的技术方法,2.1 故障树分析方法,事故树分析又称为故障树分析，是一种演绎的系统安全分析方法。它是从要分析的特定事故或故障开始（顶上事件），层层分析其发生原因，直到找出事故的基本原因，即故障树的底事件为止。,1、选择合理的顶上事件 2、资料收集准备(事故案例及统计） 3、建造事故树,事故树分析的几个阶段,4、定性分析（最小割集、径集 及结构重要度） 5、定量分析（顶上事件发生概

24、率）,事故树分析举例（静电引起LPG燃爆事故树）,事故树分析的程序,事故树的建造方法,直接原因事件可以从以下三个方面考虑： 机械（电器）设备故障或损坏； 人的差错（操作、管理、指挥）； 环境不良。,2.2 故障类型和影响分析方法,目的：,辨识单一设备和系统的故障模式及每种故障模式对系统或装置造成的影响。评价人员通常提出增加设备可靠性的建议，进而提出工艺安全对策。,故障类型和影响分析是将工作系统分割为子系统、设备或元件，逐个分析各自可能发生的故障类型及其产生的影响，以便采取相应的防治措施，提高系统的安全性,电机运行系统故障类型和影响分析实例,一种短时运行系统，如果运行时间过长则可能引起电线过热或

25、者电机过热、短路。,FMEA应用实例,故障分类,一般机电产品、设备常见故障类型,所需资料,系统或装置的工艺流程图（P&IDS）； 设备、配件一览表； 设备功能和故障模式方面的知识； 系统或装置功能及对设备故障处理方法知识。,分析步骤,2.3 变更分析方法,为了完成事故调查，查找原因，调查人员必须寻找与标准,规范相背离的东西。调查有关预期变更所导致的所有问题。,对每一项变更进行分析，以便确定其发生的原因。这种方法应,遵循以下步骤：,（1）确定问题，即发生了什麽？,（2）相关标准、规范的确立,（3）辨明发生什麽变更、变更的位置以及对变更的描述；,（4）影响变更的因素具体化的描述和不影响变更的因素描

26、述,即发生什麽变更，在那儿发生的变更、什麽时间发生的以及,变更的程度如何？,（5）辨明变更的特点、特征及具体情况,（6）对发生变更的可能原因作一详细的列表,（7）从中选择最可能的变更原因,（8）找出相关变更带来的危险因素的防范措施,三、事故调查取证,1 事故现场处理,2 事故有关物证收集,3 事故事实材料收集,4 事故人证材料收集记录,5 事故现场摄影、拍照机事故现场图绘制,1 事故现场处理,为保证事故调查、取证客观公正地进行，在事故发生后，,对事故现场要进行保护。事故现场的处理至少应当做到：,（1）救护受伤害者，采取措施防止事故蔓延扩大；,（2）凡与事故有关的物体、痕迹、状态，不得破坏；,（

27、3）由于抢救伤者的需要移动某些物体时，做好现场标志；,（4）保护事故现场区域。,2 事故有关物证收集,通常收集的物证包括：,（1）现场物证，包括破损部件、碎片、残留物、致害物的位置；,（2）现场搜集到的物件应贴上标签，注明时间、地点、管理者；,（3）所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭；,（4）对危害健康的物品，应采取不损坏原始证据的防护措施。,3 事故事实材料收集,3.1 与事故鉴别、记录有关的材料：,（1）发生事故的时间、地点、单位等；,（2）受害人和肇事者的基本信息；,（3）受害人和肇事者的技术状况、接受安全教育情况；,（4）出事当天，受害人和肇事者什麽时间开始工作、工作,内容、工作量、作业

28、程序、操作时的动作（或位置）。,（5）受害人和肇事者过去的事故记录。,3.2 事故发生的有关事实：,（1）事故发生前设备、设施等的性能和质量状况；,（2）使用的材料，必要时进行理化性能试验分析；,（3）有关设计和工艺方面的技术文件工作指令等；,（4）关于工作环境方面的状况，包括照明、湿度、温度、通风、,道路工作面状况以及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录,（5）个人防护措施状况，包括有效性、质量、使用范围,（6）出事前受害人和肇事者的健康状况,（7）其他可能与事故致因有关的细节或因素。,4 事故人证材料收集记录,5.1 事故现场摄影、拍照,（1）显示事故现场和受害者原始存息地的所有照片,（

29、2）可能被清除或被践踏的痕迹,（3）事故发生现场全貌,（4）利用摄影或录像，以提供较完善的信息内容,5 事故现场摄影、拍照机事故现场图绘制,5.2 事故现场图的绘制,（1）确定事故发生地点坐标、伤亡人员相对于地理位置点的位置,（2）确定涉及事故的设备散落构件的位置并作出标记,（3）查看和分析事故发生时留在地面上的痕迹,（4）必要时，绘制现场剖面图。,5 事故现场摄影、拍照机事故现场图绘制,事故现场图的形式，可以是事故现场示意图、流程图、,受害者位置图等。,安全生产事故分析,第三章,一、事故原因分析,二、事故统计与分析,主要内容,1 事故原因的分析,2 事故的致因理论,1 伤亡事故的统计,2 伤

30、亡事故经济损失统计标准,一、事故原因分析,1 事故原因的分析,依据：企业职工伤亡事故调查分析规则,基本要求：在分析事故时，应从直接原因入手，逐步,深入到间接原因，从而掌握事故的全部原因。在分清主次,，进行责任分析。,在事故分析时要明确如下内容：,在事故发生之前存在什麽样的征兆；,不正常状态是在那儿发生的；,在什麽时候首先注意到不正常的状态；,不正常状态是如何发生的；,事故为什麽会发生；,事件发生的可能顺序以及可能的原因；,分析可选择的事件发生顺序。,1.1 事故原因分析的基本步骤,整理和阅读调查材料；,分析伤害方式：,受伤部位；,受伤性质；,起因物；,致害物；,伤害方式；,不安全状态；,不安全

31、行为。,1.2 事故直接原因的分析,机械、物质或环境的不安全状态；,防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷,设备、设施、工具、附件有缺陷,个人防护用品用具等缺少或有缺陷,生产（施工）场地环境不良,1.2 事故直接原因的分析,人的不安全行为；,操作错误，忽视安全，忽视警告,造成安全装置失效,使用不安全设备,手代替工具操作,物体（指成品、半成品、材料、工具）存放不当,冒险进入涵洞,1.2 事故直接原因的分析,人的不安全行为；,攀、坐不安全位置（如平台护栏、汽车挡板等）,在起吊物下作业、停留,机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接等工作,有分散注意力行为,在必须使用个人防护用品的作业场所中，忽视其使用,

32、不安全装束,对易燃、易爆等危险物品处理错误。,1.3 事故间接原因的分析,技术和设计上有缺陷,教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全,操作技术知识,劳动组织不合理,对现场工作缺乏检查或指导错误,没有安全操作规程或不健全,没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不力；,其他。,2 事故的致因理论,2.1 事故频发倾向论,事故频发倾向是指个别人容易发生事故的、稳定的、,个人的内在倾向。,格林伍德和伍兹对许多工厂的事故发生次数进行统计分析，,结果表明：工厂中存在着事故频发倾向者。,法墨和查姆波明确提出了事故频发倾向的概念，认为事故,频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因。,2 事故的致因理论,

33、2.2 事故因果连锁论,1 海因里希事故因果连锁论：,该理论认为：事故的发生不是一个孤立的事件，尽管事故发生可能在某一瞬间，却是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果。 该理论提出了人的不安全行为和物的不安全状态是导致事故的直接原因这个工业安全中最重要、最基本的问题。,海因里希事故因果连锁论,2 博德事故因果连锁论：,该理论在海因里希事故因果连锁论的基础上，提出了反应现代安全观点的事故因果连锁论。,3 亚当斯事故因果连锁论：,该理论的核心在于对现场失误的背后原因进行了深入的研究。操作者的不安全行为及生产作业中的不安全状态等现场失误，是由于企业领导者及事故预防工作人员的管理失误造成的。,4 事故

34、统计分析因果连锁模型,该理论着重分析伤亡事故的直接原因人的不安全行为和物的不安全状态，以及背后的深层原因管理失误。我国的国家标准企业职工伤亡事故分类标准就是基于这种事故因果连锁模型制定的。,3 能量意外释放理论,3.1 能量在事故致因中的地位,1961年，吉布森和哈登等人提出了解释事故发生物理本质的能量意外释放论。,人体受到超过其承受能力的各种形式能量作用时受伤害的情况见表1；人体与外界的能量交换受到干扰而发生伤害的情况见表2。,二、事故统计与分析,1 伤亡事故的统计,范围：中华人民共和国领域内从事生产经营活动的单位,统计内容：伤亡事故统计、主要包括企业的基本情况、各类,事故发生的起数、伤亡人

35、数、伤亡程度、事故类别、事故原因、,直接经济损失。,2 伤亡事故经济损失的统计标准,企业职工伤亡事故经济损失统计标准（GB6721-86）,规定了企业职工伤亡事故经济损失的统计范围、计算方法和评价指标。,伤亡事故经济损失，指企业职工在劳动生产过程中发生伤亡事故所引起,的一切经济损失，包括直接经济损失和间接经济损失。直接经济损失,指因事故造成人身伤亡及善后处理支出的费用和毁坏财产的价值。间接,经济损失指因事故导致产值减少、资源破坏和受事故影响而造成其他损,失的价值。,2.1 直接经济损失的统计范围,医疗费用,（1）人身伤亡后所支出的费用,丧葬及抚恤费用,补助及救济费用,歇工工资,处理事故的事务性

36、费用,（2）善后处理费用,现场抢救费用,清理现场费用,事故罚款和赔偿费用,固定资产损失价值,（3）财产损失价值,流动资产损失价值,2.2 间接经济损失的统计范围,（1）减产、停产损失价值,（2）工作损失价值,（3）资源损失价值,（4）处理环境污染的费用,（5）补充新职工的培训费用,（6）其他损失费用,2.3 伤亡事故经济损失计算方法,1. 伤亡事故经济损失计算公式,E=Ed+Ei,式中 E经济损失，万元；,Ed直接经济损失，万元；,Ei间接经济损失，万元；,3.固定资产损失价值计算,报废的固定资产，以固定资产净值减去残值计算；,损坏的固定资产，以修复费用计算；,4.流动资产损失价值计算,原材料

37、、燃料、辅助材料等均按帐面值减去残值计算；,成品、半成品、在制品等均以企业实际成本减去残值计算；,5.事故已处理结案而未能结算的医疗费、歇工工资等，,采用测算方法计算,6.对分期支付的抚恤、补助等费用，按审定支出的费用,计算，从开始支付日期累计到停发日期,7.停产、减产损失，按事故发生之日起到恢复正常生产,水平时止，计算其损失的价值,4.经济损失的评价指标和程度分级,千人经济损失率；,百万元产值经济损失率；,一般损失事故；,较大损失事故；,重大损失事故；,特大损失事故；,经济损失评价指标,经济损失程度分级,3 事故伤害损失工作日标准,事故伤害损失工作日标准（GB/T15499-95）中给出,了

38、比较详细的说明。该标准于1995年10月1日实施。 标准规定了定量记录人体伤害程度的方法及伤害对应的损失工作日 数值。该标准适用于企业职工伤亡事故造成的身体伤害。 该标准共分12个方面来计算损失工作日。,4 伤亡事故的分类,对事故的分类大致有以下几种分类： 1 按严重程度分类； 2 按伤害部位分类； 3 按受伤性质分类； 4 按事故起因物分类； 5 按不安全状态分类； 6 按不安全行为分类。,4.1 企业职工伤亡事故分类标准中的分类,该标准中对伤亡事故定义为：企业职工在生产劳动过程中， 发生的人身伤害、急性中毒。 1 轻伤事故 2 重伤事故 3 重大伤亡事故（12人） 4 特大伤亡事故（3人及

39、以上）,4.2 特别重大事故调查程序暂行规定中的分类,特别重大事故定义为：特别重大事故是指造成特别重大人身伤亡或者巨大经济损失以及性质特别严重、产生重大影响的事故。,4.3 企业职工伤亡事故报告和处理规定中的分类,4.4火灾统计管理规定中的分类,4.5民用航空器飞行事故等级中的分类,安全生产事故的处理与整改措施,第四章,一、事故性质的认定,二、事故责任的划分,主要内容,三、事故教训,四、整改措施,一、事故性质的认定,事故分析和性质的认定，主要包括： 1 事故类型分析 2 事故原因分析 3 事故责任分析 4 事故性质的认定 5 事故经济损失分析等。,事故性质的认定依据主要有： 1 企业职工伤亡事

40、故调查分析规则 2 企业职工伤亡事故分类标准 3 企业职工伤亡事故报告和处理规定 4 特别重大事故调查程序暂行规定 5 安全生产法,事故责任分析是在原因分析的基础上进行的，查清事故的 原因，是确定事故责任的依据。责任分析的目的在于使责任者、 相关单位和人员吸取教训，改进工作。 事故责任分析应当注意： 1 区分事故的责任 2 确定事故的责任者 3 事故责任分析通常包括以下步骤：,按确认事故调查的事实分析事故责任；,按照有关组织管理及生产技术因素，追究最初造成不,安全状态的责任；,按照有关技术规定的性质、明确程度、技术难度，追究,属于明显违反技术规定的责任；,根据事故后果（性质轻重、损失大小）和责任者应负的责任,以及认识态度提出处理意见。,二、事故责任的划分,1.1 直接责任者,1.2 主要责任者,下列情况之一，由肇事者或有关人员负直接责任或主要责任： 违章指挥或违章作业、冒险作业造成事故的； 违反安全生产责任制和操作规程，造成伤亡事故的； 违反劳动纪律、擅自开动机械设备或擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备，造成事故的