《临床流行病学》课件：病例对照研究

1、病例对照研究 Case-control Study,1,实例1：吸烟与肺癌,Doll和Hill于1950年报道了他们应用病例对照研究的方法研究了吸烟与肺癌的关系。研究对象包括： 709例肺癌病例 637例肠癌病例 709例非肺癌对照,肺癌病例对照研究吸烟史比较,肺癌病例对照研究吸烟史比较,病例组吸烟率=688/709=97.0% 对照组吸烟率=650/709=91.7%,2,实例1：吸烟与肺癌,肺癌病例对照研究吸烟史比较(男性),肺癌病例对照研究吸烟史比较（女性）,病例组吸烟率=647/649=99.7% 对照组吸烟率=622/649=95.8%,病例组吸烟率=41/60=68.3% 对照组吸

2、烟率=28/60=46.7%,3,概 述,一、定 义 选择患有某特定疾病（研究结局）的病人作为病例，以不患有该病但具有可比性的个体作为对照，调查他们发病前对某个（些）因素（研究因素）的暴露情况，比较两组中暴露率和暴露水平的差异，研究该疾病与这个（些）因素的关系。,4,二、 基本原理,5,二、 基本原理,6,暴 露 研究对象曾经接触过某些因素，或具备某些特征，或处于某种状态，这些因素或状态即为暴露因素，它可以是有害的，也可以是有益的，也叫研究变量,7,三、特 点 疾病（研究结局）发生后进行，根据研究结局的有无分成病例组和对照组 属于观察法 设立对照，属分析性研究 是回顾性的，由果及因 可研究一种

3、疾病与多种暴露因素的关系,8,病例与对照不匹配 又称成组比较法，按与病例组可比的原则，根据样本的大小，选择一定数量的对照，数量不需成严格的比例关系，但对照的数量等于或多于病例 病例与对照匹配 匹配或称配比(matching)，即要求对照在某些因素或特征上与病例保持一致，目的是对两组进行比较时排除匹配因素的干扰，包括频数匹配和个体匹配,研究类型传统,9,频数匹配（又称成组匹配） 匹配因素所占的比例在对照组与病例组一致 个体匹配 给每一个病例选择一个或几个对照，配成对（pair）或配成伍，使对照在某些因素或特征（如年龄、性别等）方面与其相配的病例相同或基本相同,匹配法注意事项 慎重选择匹配因素 可

4、疑病因决不能作为匹配因素 比例一般为1:1，也可以 1:2，甚至1:3或 1:4，最多不超过1:4 匹配的因素不宜过多 ，避免发生“匹配过度（overmatching）” 增加工作的难度,匹配的目的 控制混杂 提高研究效率,10,研究类型衍生,11,对照的抽样方法,12,(1) 传统抽样设计：在某个时点上从无病个体中抽取对照 (2) 巢式病例对照研究抽样设计：按照随访到的病例的某些特征，在同一个队列内，选择与病例匹配的对照。 (3) 病例队列研究抽样设计：在研究基线时候，从源人群选择对照。,一、提出假设 二、选择适宜的对照形式 三、病例与对照的选择 四、样本量的估计 五、资料的来源与收集 六、

5、资料的整理与分析,研究设计与实施,13,提出假设 根据以往疾病分布的记录或现况研究得到的结果，结合文献资料，提出病因假设。,研究设计与实施,14,基本原则 代表性、可比性 准 则 广泛探索病因，采用不匹配或频数匹配 罕见病采用个体匹配 1:R的匹配法，R值不宜超过4 形 式 成组比较法 匹配法,明确研究目的，选择适宜的对照形式,15,16,17,18,19,病例与对照的选择,20,病例的选择,21,病例的选择,22,对照的选择,23,对照的选择,24,研究因素在对照组中的暴露（P0 ） 预期的该因素的效应强度：相对危险度(RR值)或比值比（ OR值） 值 把握度1-,样本含量的估计,25,软件

6、：EPI Info，EpiCalc2000等 查表法 公式法：非匹配的病例对照研究，病例数和对照数相等,样本含量的估计,26,例：成组病例对照研究设计的样本含量估算,27,EpiCalc2000成组病例对照研究设计的样本含量估算,28,EpiCalc2000成组病例对照研究设计的样本含量估算,29,资料的来源 医院病案记录，疾病登记报告等摘录 检测病人的标本或病人的环境获得 （血样采集） 对病例或对照的询问调查中取得（问卷调查）,资料的来源与收集,30,调查的含义及实施时遵循的原则 含 义 是信息传达、接受和反映的过程，是属于行为科学的范畴 ，被调查者要通过感受、回忆、思维、联想和反映等过程来

7、回答问题 原 则 调查表的设计需要各专家参加讨论 调查员要经过严格的培训 调查员手册 监督与审查,31,资料的整理,32,资料的分析,33,资料的分析描述性分析、均衡性比较,34,一般特征描述 描述研究对象的一般情况：年龄、性别、职业、出生地以及居住地等。 均衡性检验 比较两组在研究因素以外的其他主要特征方面是否可比，也就是说主要的混杂因素在两组中的分布是否均衡。,资料的分析统计学假设检验、效应强度估计,不匹配或成组匹配未分层病例对照研究资料的分析 成组或频数匹配资料的分层分析 1:1个体配对病例对照研究资料的分析 不同暴露水平病例对照研究资料的剂量-反应关系分析,35,1. 不匹配或成组匹配

8、未分层资料,原始数据行为观测，列为变量,36,基本的数据整理表,行、列内容可互换,37,38,39,比值比 OR,40,OR 95%CI,41,举例,42,EpiCalc2000统计学假设检验,43,EpiCalc2000统计学假设检验,44,2. 成组或频数匹配资料的分层分析,45,为什么考虑年龄是混杂因素？,46,为什么考虑年龄是混杂因素？,47,48,EpiCalc2000分层资料的统计学假设检验,49,EpiCalc2000分层资料的统计学假设检验,50,原始数据行为观测，列为变量,3. 1:1个体配对资料,51,3. 1:1个体配对资料,52,53,54,4. 分级暴露资料,男性日吸

9、烟量与肺癌患病关系的研究,参 照,55,EpiCalc2000趋势资料的统计学假设检验,56,EpiCalc2000趋势资料的统计学假设检验,57,选择偏倚 信息偏倚 混杂偏倚,58,病例对照研究中的常见偏倚,选择偏倚 (selection bias) 产生原因 选择的研究对象不能代表总体人群 最常见偏倚 伯克森偏倚（Berksons bias) 选择医院的病人作为病例与对照，这些病人可以因为种种原因造成入院率的差异。例如：高血压、肿瘤、阑尾炎病人的入院率显然各不相同，入院率的不同就可造成偏倚。 控制的方法：要尽量的采用随机的方法来选择研究对象，或者在多个医院选择研究对象。,病例对照研究中的常

10、见偏倚,59,选择偏倚,现患病例-新发病例偏倚，（prevalence-incidence bias），又称为奈曼偏倚，如果我们调查对象选择现患病例，当他们被调查的时候，夸大或缩小了病前生活习惯上的某些特征，导致了某一因素和疾病的关联误差。 控制的方法 调查的时候明确规定，纳入标准要为新发的病例。,60,选择偏倚,检出症候偏倚，也叫暴露偏倚。病人常常因为一些与疾病无关的症状而去就医，从而提高了早期病例的检出率，导致我们过高的估计了暴露程度而产生的系统误差。控制的方法：要延长收集病例的时间，收集病例的时间要超过由早期到中期、晚期发生的时间， 时间效应偏倚，由于慢性病从开始暴露于危险因素到出现病变

11、往往经历较长的潜伏期，那些暴露后即将发生病变的人，或者是早期的病变，在调查当中，由于我们缺乏早期的检测手段，错误的把他们分为了对照组中，这样会产生时间效应的偏倚。 控制的方法：尽量的采用敏感的疾病早期的检测技术，来诊断早期的疾病；要开展观察时间长的纵向调查。,61,选择偏倚的控制 尽量合理地选择病例与对照 尽可能地从多家(类)医院选择病例与对照,62,信息偏倚（information bias） 回忆偏倚 病例对照研究的主要弱点，很难完全避免 调查偏倚 原因：病例和对照调查的环境与条件不同，或者调查技术、调查质量不高以及仪器设备的问题所造成的,63,混杂偏倚（confounding bias） 病例对照研究遇到很多混杂因素 不易识别 不易确定 控制 混杂因素作为匹配因素 分层分析 进行多因素分析,64,病例对照研究的优缺点,优点 适用于罕见病的研究 研究的效率高 适用于潜伏期比较长的疾病 可以研究一种疾病和多种暴露之间的关系 医学伦理学的问题比较少 缺点 不适用于研究人群中暴露比例很低的因素 选择研究对象时，难以避免选择偏倚 暴露和疾病的时间先后顺序常常难以判断 在获取既往信息时，难以避免回忆偏倚 不能测定暴露组和非暴露组疾病的率,65,实例2,为研究吸烟和户外工作(日晒) 对唇癌发生的影响，对50-69岁唇癌病人和作为对照的