促排卵药物及其临床应用PPT参考幻灯片

1、促排卵药物及其临床应用,复旦大学附属妇产科医院 李儒芝,1,促排卵,诱发排卵：采用药物和手术的方法诱导卵巢的排卵功能,一般以诱导单个或少数 卵泡发育为目的,其对象往往有排卵功能的障碍。 超排卵：在可控制的范围内刺激多个卵泡发育和成熟,其对象常具有正常的排卵功能。,2,促排卵治疗的指征,WHO 类 WHO 类,3,促排卵药物,氯米芬和他莫昔芬 芳香化酶抑制剂来曲唑 HMG和FSH制剂 GnRH,4,枸橼酸氯米芬,5,作用机制,雌激素受体拮抗剂 解除雌激素对HPO轴的抑制，使内源性促性腺激素分泌增加 促进卵泡的生长发育 适用于WHO 类,6,药理作用,半衰期长：约5天 可使内源性促性腺激素增加50

2、,7,用法（1）,月经周期的第35天开始，50mg/d，连用5天 停药45天后开始卵泡监测 排卵多出现在停药后512天,8,用法（2）,50mg/d无效时则下一周期增加剂量，最高剂量可达250mg/d。 大部分患者在剂量50150mg/d排卵。剂量150mg/d并不明显增加排卵率。因此建议氯米芬最大剂量不超过150mg/d。 对于卵巢反应非常敏感者，氯米芬的用药剂量可降低到12.525mg/d。,9,用法（3）,150mg/d无效时诊断为氯米芬抵抗 可适当延长氯米芬使用时间（510d） 重新评估,10,治疗时限,如有排卵，可连续治疗36个周期 6个周期仍未怀孕，则需要重新评估,11,疗 效,促

3、排卵的成功率较高，约7080。 妊娠率较低，仅2540左右 。,12,影响氯米芬疗效的原因,氯米芬自身抗雌激素作用 其他内分泌情况,13,宫颈黏液异常的处理,发现卵泡发育与宫颈黏液不协调时加雌激素（如戊酸雌二醇2mg/d） 有医生在使用CC时同时加用雌激素 人工授精,14,氯米芬对子宫内膜的影响及处理,可对抗子宫内膜生长 对策1：加用补佳乐2mg/d 对策2：改用HMG,15,其他内分泌异常的影响,肥胖 胰岛素抵抗 雄激素过多和促性腺激素分泌紊乱（LH/FSH升高） 高泌乳素血症,16,控制体重的益处,肥胖型PCOS者体重减轻后，胰岛素抵抗得到改善。 雄激素和血清LH水平降低 可恢复自发排卵或

4、提高氯米芬促排卵成功率,17,控制体重,对于肥胖的PCOS患者来说，控制体重是最重要的治疗手段之一。 控制体重的关键是减少饮食和适当增加体育锻炼。 不主张使用药物控制体重，除非患者极度肥胖。,18,控制饮食,不主张过度节食 开始减肥每天膳食能量缺乏为500Kcal，坚持6个月1年体重可以下降510Kg。 每天膳食缺乏100Kcal时，可以保持体重不增加。,19,增加体力活动,体力活动可以消耗能量，对控制体重有帮助。 建议坚持中等强度的体育锻炼60分钟。 适当增加体力活动也是有意义的。步行或骑自行车1小时，可以消耗能量60200Kcal。 尽量避免长时间的久坐少动,20,改善胰岛素抵抗治疗,肥胖

5、者控制体重 二甲双呱治疗 罗格列酮,21,二甲双胍,二甲双呱是常用的口服降糖药 抑制肝糖元的合成，提高周围组织对胰岛素的敏感性，从而减少胰岛素的分泌，降低血胰岛素水平 目前用于改善胰岛素抵抗最常见的药物 （1500mg/d）,22,二甲双胍在PCOS中的使用现状,由于PCOS中胰岛素抵抗的发生率较高，因此从理论上讲二甲双胍可用于治疗PCOS 国外从上世纪80年代开始 国内从上世纪90年代开始 目前二甲双胍越来越普遍地用于治疗PCOS,23,二甲双胍使用指征,有胰岛素抵抗者 氯米芬抵抗者 有许多研究表明二甲双胍能提高氯米芬的促排卵成功率,24,抗高雄治疗,达英-35：目前女性最理想的抗高雄激素血

6、症药物。 糖皮质激素：抑制肾上腺来源的雄激素,25,抗高泌乳素血症治疗,常见原因：特发性和泌乳素瘤 多巴胺激动剂：溴隐亭,26,溴隐亭,开始剂量为1.25mg/次，每日两次。以后可逐步增加剂量至2.5mg/次，每日23次。血催乳素水平恢复正常后，可逐步减量至1.25mg/天。 血PRL水平下降后，许多患者可恢复自发排卵，如无自发排卵，用氯米芬促排卵,27,溴隐亭对胎儿的影响,无致畸作用 孕期可使用,28,氯米芬的不良作用,致畸作用：不增加 多胎：增加 OHSS 严重者少 其他：包括低雌激素症状等可耐受,29,来曲唑,为第三代芳香化酶抑制剂 通过降低中枢雌激素水平来促进内源性促性腺激素的分泌 指

7、征同氯米芬,30,用法,同氯米芬 剂量：2.57.5mg/d,31,疗效,促排卵成功率同氯米芬 无对抗子宫内膜生长作用 可替代氯米芬,32,促性腺激素,包括HMG和FSH制剂 适用于WHO类排卵障碍和WHO类排卵障碍及不明原因的不孕症。,33,HMG递增方案（1）,目的是逐渐达到卵泡生长发育的“FSH阈值水平” 减少过度刺激，避免多个成熟卵泡生长发育和排卵,34,HMG递增方案（2）,7550IU/d，连续7天。B超监测发现直径10mm的卵泡出现，继续原剂量治疗，并且每12天进行监测，直到优势卵泡直径17mm；并且注射hCG。 如果卵泡直径10mm，再继续原剂量治疗7天，如果直径10mm的卵泡

8、出现，如同上述方法处理；如果仍然卵泡直径10mm，每隔7天增加Gn的剂量37.5IU/d。如果45周后，卵泡仍然直径10mm，则取消本周期治疗。 在下个治疗周期，起始用药剂量增加37.5IU/d，重复上述治疗。,35,HMG递减方案（1）,目的是快速达到卵泡发育的“FSH阈值水平”，以尽快启动卵泡生长发育，缩短用药时间。 当优势卵泡发育形成后，再逐渐降低FSH的水平，减灭部分有活性的卵泡，达到单个优势卵泡发育成熟的目的。,36,HMG递减方案（2）,150IU/d，连续5天。如果B超监测发现直径10mm的卵泡出现，原剂量减低37.5IU/d；3天后，再次减量37.5IU，维持剂量75IU/d，

9、并且每12天进行监测，直到优势卵泡直径17mm；并且注射hCG。 如果经过5天的起始剂量治疗后，卵泡直径10mm，每隔23天增加Gn的剂量37.5IU/d，大约持续10天，直至直径10mm的卵泡出现；此时，开始减低剂量，每3天减低37.5IU/d，直到成熟卵泡形成。,37,HMG递减方案（3）,如果经过10天的大剂量促性腺激素治疗后，卵泡直径10mm，则取消本周期治疗。 建议下个治疗周期采用小剂量递增方案。,38,并发症,多胎 OHSS,39,OHSS,由于OHSS没有特效治疗，因此预防OHSS的发生格外重要。 影响OHSS发生的因素有年龄、体重指数（BMI）、有无PCOS、外源性HCG诱发排卵、黄体期HCG支持治疗以及刺激方案等。 在促排卵治疗时重视上述因素可以有效地降低OHSS的发生率。,40,OHSS的预防,如果卵巢直径大于6cm、成熟卵泡超过3个或中小卵泡超过11个就容易发生中重度OHSS。 此