（医学课件）脑干海绵状血管瘤手术入路.ppt

1、脑干海绵状血管瘤及其显微手术,1,一、背 景,2,脑干海绵状血管瘤,海绵状血管瘤（CM）： 没有脑实质，由薄层内皮组成的血管窦 发病率约0.4%-0.9%，神经系统血管病变的5%-13% 散发性（单发病灶）和家族性（多发，常染色体显性遗传） 脑干海绵状血管瘤（BSCM）： 占颅内海绵状血管瘤9%-35% 常与静脉畸形并存 多发生于脑桥，其次中脑，延髓部少见 具有出血和再出血倾向 多引起急性的局灶性神经功能缺失，可自行缓解,Youmans Neurological Surgery, 5th ed,3,自然病史,BSCM出血风险研究存在争议： 定义：卒中发作+影像学表现，忽略无症状性出血 首次出血

2、：既往研究多将BSCM视为先天疾病计算年出血率 出血发生率： 出血率：2.33%-10.6%每人年 再出血率：5%-21.5%每人年 自限性：28月后，月出血率由2.1%降低至0.8% 出血预测因子： 女性 既往出血史 病灶周围水肿 与病灶大小无显著关联,Neurosurgery 64:805818, 2009,4,手术指征及时机,手术指征： 1. 病灶向外部生长到达软脑膜表面 神经系统功能障碍发生率：深部（29%）vs 表浅（9%） 2. 反复出血导致进行性神经功能障碍 3. 病灶包膜外急性出血 4. 导致明显占位效应 手术时机： 1. 急性期：水肿明显，病灶与周围组织粘连，损伤大 2. 亚

3、急性期：血肿液化，与周围组织分界变清 3. 慢性期：病灶与周围组织发生粘连，易残留,Youmans Neurological Surgery, 5th ed,J Neurosurg 119:9961008, 2013；,5,解剖结构复杂,Neurosurg Focus 29 (3):E9, 2010,6,二、显微手术,7,1、手术入路,Neurosurg Focus 29 (3):E9, 2010,8,（1）、枕下后正中入路,可达中脑后方，四脑室底，延颈交界，适于脑干背侧CM,Neurosurg Focus 29 (3):E9, 2010,9,Neurosurg Rev (2010) 33:3

4、15324,10,Case1 男，38岁，头昏伴站立不稳10天,11,手术录像,12,术后,13,Case2 男，51岁，头晕4天余,14,手术录像,15,术后,16,（2）、乙状窦后入路,可达脑桥后外侧，小脑中脚外侧，延脑外上方及桥小脑角,适用于脑桥腹侧及腹外侧CM,Neurosurg Focus 29 (3):E9, 2010,17,Neurosurg Rev (2010) 33:315324,18,Case1 男，53岁，右侧肢体乏力伴行走不稳3周,19,手术录像,20,术后,21,Case2 女，39岁，突发左侧肢体麻木2天,22,手术录像,23,术后,24,（3）、幕下小脑上入路,N

5、eurosurg Focus 29 (3):E9, 2010,25,可以从正中、旁正中和远外侧显露中脑背外侧、松果体区及桥臂处病变,J Neurosurg 97:922928, 2002,26,半坐位,27,Case,术前,术后,28,(4)、Poppen入路,Neurosurg Focus 29 (3):E9, 2010,利用横窦和矢状窦之间夹角，切开小脑幕，暴露四叠体池周围病变,29,30,Case 男，22岁，突发头痛、昏迷，脑室外引流术后,31,手术录像,32,术后,33,(5)、远外侧入路,可达脑桥下外侧、延髓前外侧和脊髓上颈段，适用于延髓腹外侧CM,Neurosurg Focus

6、29 (3):E9, 2010,34,Acta Neurochir (2011) 153:24612464,35,(6)、翼点入路,Neurosurg Focus 29 (3):E9, 2010,可达中脑前方，适用于中脑腹侧CM,36,Case1,术前,术后,37,Case2 女，11岁，突发左侧肢体麻木2天,38,手术录像,39,术后,40,可达中脑的前方与外侧方，脑桥-间脑交界处及三脑室后端，暴露范围较翼点入路大，适用于中脑腹侧和腹外侧CM,Neurosurg Focus 29 (3):E9, 2010,(7)、眶颧入路,41,Neurosurg Focus 29 (3):E9, 2010

7、,42,(8)、Kawase 入路,43,Neurosurgery 1999 Jun;44(6):1225-34,通过颞下膜外入路到达岩骨尖，磨除Kawase三角，进入颅后窝，暴露脑干腹侧面,44,Neurosurgery 2010 Sep;67: 29-37,45,46,Case 女，43岁 突发言语不利半右侧肢体乏力5天,47,手术录像,48,术后,49,（9）、经纵裂三脑室入路,Case 男，23岁，突发头晕、视物重影1月余,50,手术录像,51,术后复查,52,2、手术要点,精确定位 吸除血肿，扩大手术空间 沿血肿壁分离，尽量全切病灶，残留可能引起复发 低电压双极电凝烧灼，减少对正常组织损伤 保留伴随的静脉畸形,53,3、术后并发症,术后神经功能障碍：III-XII组颅神经症状 共济失调，行走不稳，肌力减退，构音障碍，感觉异常等 少数因呼吸功能障碍需气管插管或气管切开 术后感染，脑梗塞，脑脊液漏，脑积水，肺炎，肺栓塞 术后再出血：0.4%每人年，与并存的静脉畸形，不完全切除有关 暂时性神经功能障碍：约60%，可能与牵拉、水肿、微循环改变有关 永久神经功能障碍：14