口腔和面外科病史记录PPT参考课件

1、口腔颌面外科病史记录,口腔医学系,1,病史记录：又称病历、 病案；是临床医疗工作过程的全面记录，内容包括患者发病、病情演变、转归和诊断情况 思考：“病历”与“病例”的区别？,口腔颌面外科病史记录,2,通过问诊、查体、辅助检查等获得资料 进行归纳分析，整理形成记录 病历书写,口腔颌面外科病史记录,3,病历的作用,医疗质量和学术水平的反映 医疗、教学、科研和预防工作的基础资料 健康保健档案和医疗保险依据 医疗纠纷及诉讼的重要依据,4,2009年12月26日第11届全国人大常委会第12次会议通过侵权责任法，内容包括：12章92条 第七章 医疗损害责任 11条,第58条 患者有损害，因下列情形之一的，

2、推定医疗 机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关 诊疗规范的规定 （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料 （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。,5,病历书写要求,内容要真实 格式要规范 描述用词精炼恰当 书写要全面,6,使用蓝黑、碳素墨水书写 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任,7,基本要求,一、门诊病史,8,简明扼要，重点突出 一般情况：姓名、性别、年龄

3、、籍贯、就诊时间 重点记述患者主诉和现病史及相关的鉴别诊断情况 包括：主诉、病史、检查、诊断、处置、医师签名,一、门诊病史,9,（一）初诊记录,1.主诉： 简单记述患者就诊时诉说的主要症状；患病部位、主要症状、发病时间 例：1、左上后牙疼痛三日 2、全口牙刷牙出血一月余 避免使用专业术语 避免诊断名称和化验结果代替症状 不超过20个字,10,2.病史： 以现病史为主，既往与本病相关的阳性发现也应记述 发病时间、发病情况和相关因素 病情演变过程、治疗经过、方法及疗效 目前的主要症状及相关鉴别诊断症状表现 全身健康状况 与现病史有关的既往史、家族史、生活史等,（一）初诊记录,11,例1：,患者因左

4、下颌区无痛性肿胀1年就诊，局部无麻木。临床见左下颌角膨隆，皮肤正常，无波动感，口内左下磨牙区颊龈沟丰满，舌侧膨隆明显，触之有乒乓球感，黏膜无破溃,12,例2：,患者一年来左面颊、下唇部因触摸等诱因多次发生阵发性剧痛，近半年来发作频繁，疼痛剧烈难忍。初起卡马西平治疗有效，近来服药无效。,13,3.检查： 以口腔颌面部检查为主 牙列情况（现存牙、缺失牙、咬合） 牙体组织疾病 （龋齿、松动度、冷热刺激反应） 牙周疾病 （松动度、牙周袋、牙龈萎缩、口腔卫生状况） 黏膜疾病（检查患者口腔黏膜有无异常） 口腔内经过治疗的情况（修复体和充填体的情况）,（一）初诊记录,14,4.诊断： 根据病史和临床检查结果

5、及相应的实验室检查，综合分析得出诊断结果 多项诊断则按主次逐一记录 明确诊断的要写明疾病的全称，诊断须用中文书写，英文诊断要有中文对照，如诊断为“待查”，须在“待查”下面写出临床首先考虑的疾病诊断,（一）初诊记录,15,5.处理和建议： 对主诉疾病的治疗或对其进一步检查治疗的意见 药物治疗要有药物名称、剂量、规格、用法、用量；有创检查须签署知情同意书；操作要有记录；重要病情要有交代病情的记录；开据诊断证明及休假证明时应记录在案,（一）初诊记录,16,6.医师签名： 医师签全名且清晰可辨；必须有上级医师签名时，应在医师签名左上方“/”上签有上级医师签名 例：上级医生/下级医生,（一）初诊记录,1

6、7,（二）复诊记录,目前的主诉、症状 上次治疗后病情的变化、治疗效果或反应 记录本次检查的结果，并与上次进行比较 记录上次的化验结果，X线片或其他辅助检查等 本次的处理措施及建议 医师签名,18,19,二、住院病史,20,病历书写中应注意的时间问题,入院记录在患者入院后24小时内完成 首次病程记录在患者入院后8小时内完成 手术记录在术后24小时内完成,日常病程记录应标明记录时间： 病危患者 随时书写，至少1次/天 病重患者 至少1次/2天 病情稳定 至少1次/3天,21,住院病历 姓名 性别 年龄 婚姻 民族 职业 籍贯 现住址 入院日期 记录日期 病史叙述者 可靠程度,入院记录,22,住院病

7、历 主诉：症状(体征)+部位+时间 现病史：发病情况，主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状，发病以来诊治经过及结果，发病以来一般情况 既往史：以往的健康状况，有无系统疾病；过敏史、传染病史、损伤史、手术史、输血和输血反应史，抗生素及其他药物应用史,入院记录,23,系统回顾：对其他系统的相关病史 个人史：出生、生长地区、生活、工作环境，有无烟酒及其他嗜好等 婚姻史： 月经及生育史： 家族史：,入院记录,24,25,26,首次病程记录应由住院医师完成，医师签名（双签） 48小时内完成主治医师首次查房记录 72小时内完成三级查房记录 每周一次副主任以上医师查房记录 每周两次主治医师查房记录,病程记

8、录,27,入院8小时内完成，内容包括： 病例特点 拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。 诊疗计划,首次病程记录,28,29,术前讨论记录,30,术前小结,简要病情 术前诊断 手术指征 拟施手术名称和方式 拟施麻醉方式 注意事项 记录术者术前查看患者情况,31,32,手术同意书,内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、医师签名（双签） 可利用常规手术同意书模板，根据患者情况在电脑上修改后打印出来,33,34,手术记录内容,手术切口、解剖部位 病灶部位、外观、大小，与周围组织关系 标本去向 清点纱布、器械情况 术中出血量、输液量，引流情况 手术记录24小时内由术者或第一助手完成,35,36,术后病程记录,术后病程记录要连续记三天 有上级医师查房记录,不超过 48小时 出院前一天要有病程记录， 应有上级医师同意出院的记录 出院小结,37,38,39,指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。 因抢救急危患者，未能及时书