泌尿系结石病人护理.ppt

1、1,尿石症病人的护理（nursing care of patients with urolithiasis）,2,教学要求,1.熟悉泌尿系结石的病因、临床特点、处理原则 2.掌握泌尿系结石病人的护理,3,一、病因（etiology） 1、流行病学因素：与年龄、性别、职业，地区性，饮食结构、水分摄入量、代谢与遗传等有关 2、尿液因素： （1）形成结石物质排出过多。 （2）尿PH改变：尿酸结石在酸性尿中形成，磷酸镁胺结石在硷性尿中形成。 （3）尿中抑制晶体形成物质含量减少，如构缘酸、微量元素等 （4）尿量减少。 3、尿路局部因素：梗阻、感染、异物。,4,二、病理生理,结石可发生在泌尿系统任何部位

2、结石在肾或膀胱内形成 绝大多数输尿管和尿道结石是结石排出过程中停留在该处形成的 输尿管结石易停留在生理性狭窄处,5,二、病理生理,结石(calculi） 梗阻 感染(obstruction) (infection),Pathophysiology of urothiasis,6,三、结石的成分与形态 （content and struture）,7,按结石成分 含钙结石：草酸钙、磷酸钙等 感染结石：磷酸镁铵结石 尿酸结石 胱氨酸结石 大部分结石以多种成分组成，以一种为主。我国含钙结石占90%,8,据结石形成的部位分: 上尿路结石(肾和输尿管结石) 下尿路结石(膀胱和尿道结石),上尿路：草酸钙结

3、石 下尿路：磷酸盐结石,9,我国解放初期：以贫困地区农村小儿膀胱结石为主 （与营养不良和低蛋白饮食有关） 目前：以城市人群上尿路结石为主（高蛋白饮食）,最近的数据表明 上尿路结石占95 下尿路结石占5%,10,四、临床表现（clinical manifestation）,11,（一）肾及输尿管结石（Renal & ureteral calculi）多见于男性青壮年，好发年龄20-50岁主要症状：疼痛（腰痛）、血尿,12,1.疼痛（pain） 钝痛（50%）(dull pain) 绞痛（50%）（renal colic）：腰部/腹部刀割样剧痛，向大腿内侧放射；病人辗转不安、出冷汗、呻吟不止，难以

4、忍受。伴恶心呕吐，尿频、尿急、尿痛。严重者休克 肾绞痛诱因： 劳累、高温作业、野外活动，出汗太多而喝水少,症状（symptoms）,13,2.血尿（hematuria） 镜下血尿：70% 肉眼血尿：30% *活动、绞痛后血尿（上尿路结石的临床特点）,14,3.其他: 肾积水(hydronephrosis） 并发尿路感染时，有尿频、尿急、尿痛和脓尿,15,结石致梗阻：肾积水 (hydronephrosis） 双侧输尿管完全梗阻:无尿（anuria）,16,体征（signs） 肾区叩击痛,叩诊部位：脊肋骨角,17,上尿路结石的主要临床特点 * 腰部疼痛 * 血尿(肉眼或镜下) * 肾区叩击痛 *

5、砂石排出,18,四、辅助检查auxiliary examination,（一）实验室检查 laboratory examination （二）影像学检查 imaging examination,19,（一）实验室检查 （laboratory examination ） 1.尿常规 镜下血尿（micro-hematuria ） 运动后血尿 尿液结晶检查 2.血生化,20,2.生化检查 （1）24小时尿钙、磷、肌酐、尿酸、草酸 （2）肾功能，血钙、磷、肌酐、尿酸等,21,（二）影像学检查 （imaging examination） 1.泌尿系X平片（KUB） 2.排泄性尿路造影（IVP） 3.B超

6、、CT 4.逆行肾盂造影,22,95%尿路结石能在正、侧位平片中发现 纯尿酸、胱氨酸结石常不显示,1.泌尿系X平片（KUB）,患者右腰隐痛，腹平片示右肾区有两个卵圆形高密度影。,23,检查前肠道准备： （1）摄片前1日晚避免进产气食物，10时后不再进食。 （2）术前晚服缓泻剂,1.泌尿系X平片（KUB）,24,2.排泄性尿路造影（IVP）,显示结石所致的尿路形态改变（尿路狭窄和肾积水）。 显示肾功能改变。,25,3.B超,B超能发现平片不能显示的小结石和透X线结石。 结石的典型图像为强回声光团，后方伴有声影。,右肾结石。,26,4.CT,结石表现为高密度阴影，可显示肾和输尿管结构变化和X线不显

7、影的结石。不作为常规检查。,27,经输尿管插管注入有机碘造影剂，显示尿路形态。 适用其他方法（KUB、IVP）不能确诊、IVP禁忌者（碘过敏、妊娠、肾功能严重损害者） 不作为常规,5.逆行肾盂造影（retrograde urography),28,尿路结石的判断要点 （一）症状与体征 （二）辅助检查,29,（一）非手术治疗（conservative treatment）,适于0.6cm、无尿路梗阻、无感染者，纯胱氨酸结石。 原则：对症，溶石、排石、防石,30,1. 止痛 2. 大量饮水 3. 控制感染 4. 饮食调节 5. 跳跃运动 6. 中医治疗 7. 调节尿pH,排石、溶石、防石 “总攻疗

8、法”,措施:,31,1.对症：肾绞痛的处理 休息、深呼吸放松 解痉：阿托品0.5mg皮下注射 （或654-） 黄体酮20mg 止痛：轻：消炎痛50mg,3次/天 重：度冷丁50-100mg肌注 局部热敷、针灸,32,1. 止痛 2. 大量饮水 3. 控制感染 4. 饮食调节 5. 跳跃运动 6. 中医治疗 7. 调节尿pH,排石、溶石、防石 “总攻疗法”,措施:,33,7.溶石：调节尿pH 碱化尿液（酸性结石）：10%枸橼酸钾（较好），碳酸氢钠 酸化尿液（碱性结石）：口服氯化铵 草酸钙结石？,34,（二）体外震波碎石（extracoporeal shock wave lithotripsy，E

9、SWL）,用B 超或X线定位 利用体外产生的高能量冲击波，聚焦于结石位置上，将结石粉碎。,35,肾、输尿管中上段结石碎石后的排出率：80-90% 输尿管下段结石：50%,36,*禁忌证： （1）结石伴远端梗阻 （2）严重心脑血管疾病 （3）急性尿路感染 （4）出血性疾病 （5）妊娠,37,（三）腔内手术（Endourology） -常用 1.经皮肾镜取石或碎石 （percutaneous nephrostolithotomy，PCNL） 2. 输尿管肾镜碎石或取石术 （ureteropyeloscopic lithotrips or lithotomy ）,38,（四）开放性手术 *肾盂切开取

10、石术 *肾实质切开取石术 *肾部分切除术 *肾切除术,39,(六)治疗原则,1.非手术治疗 2.体外震波碎石 3.腔内碎石/取石 4.开放性手术治疗,排石,90%尿路结石不再采用传统的开放手术,40,七、护理,41,护理评估 1. 健康史 （1）流行病学资料：地区、气候、饮食、 （2）过去史：泌尿系统梗阻、感染、异物、甲亢、痛风、长期卧床、 2.身体状况 3.心理、社会：对治疗、复发、预防知识的了解程度,42,4.治疗情况 治疗方式 并发症 排石情况,43,护理诊断/问题 1.疼痛 与结石刺激引起的炎症、损伤及平滑肌痉挛有关 2.排尿形态异常 与结石或血块引起尿路有关 3.潜在并发症：血尿、感

11、染 4.知识缺乏 缺乏有关结石病因和预防复发的知识,44,护理措施,45,（一）非手术治疗时的护理 1.缓解疼痛 2.促进排石 3.观察尿石排出情况,46,1.有效缓解肾绞痛 休息、深呼吸放松 解痉：阿托品0.5mg皮下注射 （或654-） 黄体酮20mg 止痛：轻：消炎痛50mg,3次/天 重：度冷丁50-100mg肌注 局部热敷、针灸,（一）非手术治疗时的护理,47,（一）非手术治疗时的护理 2.促进排石 *大量喝水，保持尿量在 2000ml/日(磁化水)，晚间睡前喝250ml *运动与体位：促进尿石排出 跳跃运动,48,体位和运动排石 肾上极结石及输尿管上段：头高脚低位，双脚原地跳跃。

12、肾脏中极结石：健侧卧位 肾脏下极、下盏结石：不可行跳跃运动，采用倒立位，持续20-30min），倒立前喝水500-1000ml。叩击肾区 ，促进排石,49,跳跃运动： *落地时均应先足跟接触地面 *每次运动要求在5min以上，每天总量不低于10次 *指导病人在饮水500 mL或使用排石药后30 min开始跳跃,50,（一）非手术治疗时的护理 1.缓解疼痛 2.促进排石 3.观察尿石排出情况,51,（二）体外震波碎石术前后护理,52,1.术前护理 （1）心理护理 *术中注意事项：如定位的重要性 *术中、后可能出现的问题 （如 疼痛、血尿等）,53,1.术前护理 (2)术前准备 * 术前3日忌产气

13、食物 （甜食、牛奶、汽水、啤酒等） * 术前1日服缓泻药 * 术晨禁饮食 * 术晨测体温、了解月经情况,54,2.术后护理,（1）鼓励病人大量喝水 （2）观察排石效果 （3）变换体位与运动：促进排石 （方法与术前大致同） （4）观察并发症,55,方法同前，注意： 体位和运动排石（运动需在碎石2天后实施） 巨大肾结石：患侧卧位,不作跳跃运动，防止“石阶”形成,56,（4）并发症的观察 血尿（98.8%） 绞痛（15.3%） 石街（4.5%） 发热（1.2%） 肾周血肿 高血压（远期并发症）：8%,57,双J管-“猪尾巴管”,58,(5)管道护理,59,观察病情 2.大量喝水 3.观察排石 4.管

14、道护理,（三）经皮肾镜取石术（PCNL）后护理,同前,60,4.管道护理,肾盂造瘘管,61,（三）肾实质切开取石术后护理 1.绝对卧床2周 其他与肾损伤病人的护理同 2.管道护理,62,(八)泌尿系结石的预防(prevention of unrinary calculi),尿石的复发率高 (rucurrent rate) 泌尿系统结石患者在首次治疗后，3-5年的复发率可达19-50%，10年复发率高达50%。 重在预防,63,* 泌尿系结石的预防 (prevention of unrinary calculi),*1.饮食指导 2.药物预防 3.治疗原发病（primary illness） 甲

15、状旁腺功能亢进 前列腺增生症 4.解除局部因素：梗阻、感染、异物,64,* 泌尿系结石的预防 (prevention of unrinary calculi),*1.饮食指导 “看石头吃饭” “四限三多”,65,*1.饮食指导 四限：草酸、嘌呤、盐糖、蛋白质、 三多：饮水、钙、食物纤维,* 泌尿系结石的预防,66,草酸盐结石（oxalate）： 限：浓茶、菠菜、 土豆、芦笋、咖啡 尿酸结石（uric acid） 限：动物内脏（肝、肾）、啤酒 胱胺酸结石 限：高蛋白饮食 限：盐：5g/天 糖：20g/天,67,三多：饮水、钙、食物纤维 1.大量喝水，使尿量达到2000-3000ml/日（主张饮磁

16、化水） 2. 适量补钙 “要低钙饮食”？ 我国居民目前的日摄钙量普遍偏低，平均为每天400毫克(正常为8001000毫克)。 3. 食物纤维,68,近年美国学者发现：钙质摄取量1000mg/d的人高出两倍。 钙质的摄取量过少，会促进肠道对草酸盐的吸收和骨质中钙的流失，反而更容易促进尿路结石的发生。,69,今天你喝水了吗？,睡前一杯水尿路结石几率低半,70,2.药物预防 草酸结石：VitB6、氧化镁 尿酸、胱氨酸结石：枸橼酸钾、碳酸氢钠 尿酸结石：口服别嘌呤醇 感染性结石：口服氯化胺,71,3.治疗原发病（primary illness） 甲状旁腺功能亢进 前列腺增生症 4.解除局部因素：梗阻、

17、感染、异物 5.定期随访（regular follow-up）：尿液化验、X线/B超。若出现腰痛、血尿，随时就诊。,72,如某人患有结石，保守治疗，如何行饮食指导？,73,结石化学成分分析 （analysis stone content）,根据已排出的结石或经手术取出的结石所作结石成分分析，决定药物治疗的方案、更有效的预防,74,（二）膀胱结石（vesical calculi）,* 膀胱刺激征（尿频、尿急、尿痛） * 排尿突然中断 （sudden interruption of the urine stream） * 终末血尿（hematuria） 膀胱肿瘤有类似症状,75,辅助检查,76,辅助检查,77,治疗：经尿道膀胱镜取石术,机械碎石,78,较大膀胱结石：手术切开取石,79,（三）尿道结石 (calculus of urethra),多来自肾和膀胱，男性常见 特点：排尿困难、点滴状排尿 排尿痛,80,处理？,协助排出 推进膀胱 切开取石,81,思考题 某患者，左腰痛，经B超显示左侧肾内结石(2.5*2cm)，并肾上盏轻度积水 进一步检查的内容？ 护理评估时要了