外科营养与肠内营养临床应用PPT参考幻灯片

1、1,肠外与肠内营养支持,南方医科大学公共卫生学院营卫系 毛丽梅,2,肠外与肠内营养支持是现代治疗学的重要组成部分，在疾病的治疗中有不可替代的作用。最先由外科医生实施，也有人称它们为外科营养。 包括肠内营养（enteral nutrition，EN）和肠外营养（parenteral nutrition，PN）,“外科营养”是继麻醉、消毒法、抗生素之后，外科的第四个最重要的具有里程碑意义的发明。” -Dr.James Stevens,3,肠外与肠内营养支持现已从外科治疗领域扩展到内科、神经科、妇产科、小儿科、重症监护病房等多个领域。,4,PN 与EN的营养液均由中小分子的营养素组成，包括多种氨基酸

2、、长链及中链脂肪酸、糖类、平衡的多种维生素、平衡的多种微量元素等营养成分，与普通的食物营养成分有根本的区别。它们的应用在阻止病人营养状况的进一步恶化、加速创伤的愈合、促进正氮平衡、纠正酸碱和电解质紊乱、增强机体的免疫力、提高手术的治愈率等方面发挥了重要的作用。,5,肠外营养（parenteral nutrition，PN）:即静脉内营养（intravenous nutrition），指经过静脉系统补充营养和体液的营养支持方式。根据病人的情况可考虑部分或全部采用这种营养支持方式。采用前者时称作部分肠外营养（partial parenteral nutrition，PPN），采用后者时称作完全肠外

3、营养（total parenteral nutrition，TPN）。,6,肠内营养（enteral nutrition，EN）：是指经胃肠道用经口喂养（oral feeding）或管饲（tube feeding）的方法来提供代谢需要的营养基质（substance）及其他各种营养素的营养支持方式。广义的EN还包括住院病人经口摄入的普通饭、软饭、半流质、流质等医院常规膳食，各种治疗膳食、试验膳食和代谢膳食等。,7,1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，华瑞决定长期无偿向提供生存所需的全套全静脉营养产品.,8,1992年4月8日，历史将记住这一天。蔡惟成为世界上完全依靠人工全静

4、脉营养孕育的第一人。周绮思母女的事例也因此被载入吉尼斯世界纪录。,9,10,11,12,肠外营养,一、PN的适应症： 1.胃肠道梗阻 2.胃肠道吸收功能障碍 1）广泛小肠切除术后（短肠综合征） 2）小肠疾病 3）放射性肠炎 4）严重腹泻 5）顽固呕吐,13,3. 大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植病人 4. 中、重症急性胰腺炎 5. 蛋白质热能营养不良 6. 高分解代谢状态，如严重感染、灼伤、创伤 7. 炎性肠道疾病 8. 围手术期 9. 妊娠剧吐或神经性厌食 10.七天以上不能进食者,14,二、PN支持的方法,PN分中心静脉营养（central parenteral nutrition，CPN）

5、和周围静脉营养（peripheral parenteral nutrition，PPN），即肠外营养液通过中心和周围静脉途径输注。,15,周围静脉营养（PPN）营养液的渗透压不应太高,以避免对静脉造成损害。因此PPN配方应相应稀释。因此，为达到总的营养需要，营养液的体积较大。如果病人可耐受的液体总量2000ml/d，那么短时间（少于10d）给予PPN或PPN加EN是可以实现的。,16,对于需长期PN支持、输注的液体量受限以及营养需求较高的病人应选择中心静脉营养（CPN）。 由于上腔静脉管径粗，液体流速快，血流量大，输入的液体很快被血液稀释，不引起对血管壁的刺激，常被选做CPN的途径。,17,经

6、锁骨下静脉置入上腔静脉,经锁骨上静脉置入上腔静脉,经颈内静脉置入上腔静脉,18,三、肠外营养制剂 肠外营养液的成分均由小分子营养素组成。非蛋白质能量由糖类和脂肪平衡的提供。 (一)糖类 糖类中最易获得、最经济、且适合于静脉输注并能被人体组织代谢利用的是葡萄糖，也是肠外营养支持治疗时主要的供能物质之一。但机体代谢、利用葡萄糖的能力是有限的，当供给过多或输入过快时，多余的葡萄糖可转化为脂肪沉积于肝脏，导致脂肪肝，故每天的供给量不宜300400g。葡萄糖约占总热量的5060。,19,(二)脂肪 脂肪的营养价值主要是供能，其次提供生物合成所需的碳原子和必需脂肪酸。脂肪不能直接输入静脉，必须制成微细颗粒

7、的乳剂才能供静脉输注，早期肠外营养中的非蛋白质能量是以葡萄糖为基础的单能源，随着医药工业的发展和营养支持技术的不断完善，至20世纪60年代初，由Wretlind等为代表研制的由大豆油精炼而成的脂肪乳剂已可供临床安全使用。由此开创了肠外营养中的非蛋白质能量由单能源转向双能源的历史。 脂肪乳剂的剂量，成人每天约提供12gkg(体重)，约占总能量的2030。,20,(三)氨基酸 1氨基酸构成肠外营养中的氮源 蛋白质有20种氨基酸组成，分为必需氨基酸和非必需氨基酸两大部分。现有的复方氨基酸溶液品种繁多，都按一定模式配比而成，如人乳模式、全蛋模式和必需氨基酸模式等。可归纳为两类：平衡型与不平衡型氨基酸溶

8、液。,21,平衡型复方氨基酸溶液除含有必需氨基酸外，还应含有一定量的非必需氨基酸。必需与非必需氨基酸比例一般达到1：13时，能为机体有效利用，多用于单纯营养不良者的营养支持。 不平衡型氨基酸溶液配方的设计往往以某一疾病的代谢特点为基础，如用于治疗肝昏迷的高支链低芳香族氨基酸比例的复方氨基酸溶液；治疗肾衰竭的以必须氨基酸为主的复方氨基酸溶液。不平衡型氨基酸溶液兼有代谢支持和治疗的作用。选用应视应用目的、病情等因素而定。,22,2个别氨基酸在代谢中的特殊意义 随着对临床营养应用基础研究的深入和认识的提高，个别氨基酸在代谢中的特殊意义已受到重视和强调，较具代表性的如谷氨酰胺(glutamine，Gl

9、n)。,23,谷氨酰胺属非必需氨基酸，是体内含量最丰富的氨基酸，约占总游离氨基酸量的50以上。近年来对G1n的代谢特点和功能有了新的认识，如在严重感染、手术、创伤等应激、分解代谢状态下，机体对G1n的需求远远超过内源性合成的能力，以致细胞内、外G1n水平急骤下降，影响多器官、多系统的代谢，鉴于Gln在上述代谢状态下的重要作用，又将Gln称为“条件必需氨基酸”。,24,由于近年来对Gln的深入认识，促进了对谷氨酰胺制剂的研究与开发。已有不少动物实验和临床应用研究结果提示：肠外营养中补充谷氨酰胺双肽可减轻应激时Gln水平的下降，促进蛋白质合成，防止肠粘膜萎缩和维持肠粘膜结构与功能的完整性。但其长远

10、意义还有待临床验证。,25,(四)维生素 水溶性维生素在体内无储备，不能饮食时，可按每日推荐量补充；脂溶性维生素在体内有一定的储备，短期禁食者可暂不补充。 现有商品化的复合维生素制剂，包括水溶性和脂溶性，均系按每日推荐量配比，每日一支加于静脉输液内，应用方便。,26,(五) 微量元素 正常饮食或短期TPN时一般不会出现微量元素缺乏。长期TPN时，则应重视微量元素缺乏问题。 目前已知人体所需的微量元素有10余种，对临床较有实际意义的包括锌、铜、铁、硒、铬、锰等。这些元素均参与酶的组成、三大营养物质的代谢、上皮生长、创伤愈合等生理过程。现已有复合的微量元素制剂，其含量达到每日推荐量，只需每天一支加

11、入补液中，基本可达到预防微量元素缺乏的目的。,27,四、肠外营养支持的并发症及其防治 肠外营养不同于肠内营养，属强制性的营养支持手段，不同于正常经口摄食时的生理过程，故更易出现各类并发症。 （一）与静脉穿刺置管有关的并发症 此类并发症的发生与患者的病情、体位、穿刺者的技术熟练程度和导管质量等因素有关。,28,1气胸 2血管神经损伤 3胸导管损伤 4纵隔损伤 5空气栓塞,6心脏损伤 7导管内血栓形成 8导管错位或移位 9静脉内血栓形成 10血栓性静脉炎,29,(二)感染性并发症 与TPN有关的严重的感染性并发症是导管性和肠源性感染。随着肠外营养知识的普及和技术水平的提高，导管性感染的并发症发生率

12、已明显下降，但肠源性感染的临床意义已引起高度重视。 1局部感染 2导管性败血症 3肠源性感染,30,(三)代谢性并发症 1高血糖高渗性非酮症昏迷 2低血糖休克 3高脂血症及脂肪超载综合征 4氨基酸代谢异常 5电解质紊乱 6肝胆系统损害,31,（四）消化道并发症 长期禁食及TPN 治疗可破坏肠道粘膜的正常结构和功能，导致肠粘膜上皮绒毛萎缩，变稀，皱折变平，肠壁变薄，从而使肠道屏障结构受到影响，功能减退，极易导致肠道菌易位而引起肠源性感染。 大量的文献报道认为：谷氨酰胺是小肠粘膜细胞的特殊营养物质，它在维持小肠的结构和功能方面有着重要作用。,32,（五）代谢性骨病 长期应用TPN治疗的儿童病儿易发

13、生佝偻病，其中的原因是，新生儿的生长发育需要大量的钙和磷，而TPN溶液中所含的钙、磷极有限，远不能满足新生儿代谢的需求，这也许能被临床医生查觉，但维生素D的适量供给常常会被忽略。,33,五、肠外营养支持的禁忌症,(一)无明确治疗目的，或已确定为不可治愈、无复活希望而继续盲目延长治疗者。 (二)心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者。 (三)病人的胃肠道功能正常或可适应肠内营养者。 (四)病人一般情况好、只需短期肠外营养、预计需要的时间少于5天者。 (五)原发病需立即进行急诊手术者。如需急诊手术的严重腹部创伤、完全性肠梗阻病人等，不宜强求于术前行肠外营养支持，以免延误对原发病的治疗。

14、(六)预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。,34,六、肠外营养的监测,（一）临床监测 1.中心静脉插管后监测 2.体液平衡等监测 （二）实验室监测 氮平衡、血浆蛋白、血糖及电解质等项目,35,肠内营养（enteral nutrition，EN）,肠内营养是指经鼻胃（鼻肠）或胃肠造瘘管滴入要素制剂，也有人愿意经口摄入。 EN的可行性主要取决于小肠是否具有吸收各种营养素的功能。,36,肠内营养的优点：,1.营养物质经门静脉吸收输送至肝脏，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节。 2.长期肠外营养会使小肠粘膜细胞及营养酶系的活性退化，而肠内营养可改善和维持肠道粘膜结构和功能的完整性，从而有

15、效地防止肠道细菌易位的发生。 3.肠内营养符合生理状态，对循环干扰较小，而肠外营养使内脏血流和心排出量增加，因而对代谢营养物质所需的能量增加。,37,4.在摄入相同热能相同氮量情况下，经肠内营养治疗病人的体重增加及氮潴留程度均优于全肠外营养治疗。 5.肠内营养对技术、设备要求较低，操作方便，临床管理便利，同时费用也较低。 基本原则：只要胃肠功能允许，尽量采用经胃肠营养。,38,一、实施EN的途径 和适应症 1.经口喂养 2.鼻胃管途径 3.鼻肠管途径,鼻胃管或鼻肠管途径喂养,39,4.造口导管途径：有胃造口、颈食道造口、空肠造口等 。最普遍应用的是空肠造口喂养途径 。,颈食道造口,空肠造口,4

16、0,适应症：凡胃肠道具有消化、吸收功能，但受疾病或治疗限制不能经口饮食、或经口饮食有困难的患者： 口腔手术、颜面灼伤等原因致进食、吞咽困难者； 食道狭窄、放射性食道炎或食道粘膜灼伤者； 脑血管病变、脑外伤或煤气中毒的昏迷病人； 老年痴呆症等意识障碍或进食能力低下者； 营养不良或可能出现营养不良的危重病人； 不能正常进食的手术、创伤等高分解代谢病人。,41,1口服法 2管饲法 (1)一次性投给：用注射器将配好的肠内营养液通过喂养管在10min内注完 。每次250400ml，每日46次。病人在初期对这种喂养方式不耐受，出现恶心、呕吐、腹胀、腹痛和腹泻 。 (2)间歇性滴注：是指采用重力滴注的方法分

17、次给予营养液。将装有肠内营养液的容器经输注管与喂养管相连，每次输注3040min，间隔34h再输注。这种喂养方式引起的不良反应比一次性投给少。一次性投给与间歇性滴注仅用于胃内置管喂养方式。,二、EN的喂养方式,42,(3)连续输注 通常借助输液泵每天24h连续地输注肠内营养液。十二指肠和空肠喂养时常采用此方法 (4)循环输注 循环输注也是在输液泵的控制下持续泵入肠内营养液，但在规定的时间内输完。输注的时间通常在夜间。这种方法常用于白天能够活动的病人或作为口服方法的补充。,43,三、肠内营养的注意事项,1.在输注营养液时，病人应取半卧位。 2. 逐渐增加营养液的浓度和给予速度 在病人开始接受EN

18、、肠内营养液渗透压较高以及肠内输注营养液时，应将营养液的浓度稀释为1/2或1/4，并以缓慢的速度输注(如25ml/h)。624h后，可根据病人对肠内营养液浓度的耐受情况，逐渐提高输注的速度，逐渐增至100ml/h。容量开始可为300ml/d，第三天以后增至1500ml/d。,44,经造口给予时，第一天营养液的浓度为10%(wt/v)，开始速度为50 ml/h，然后以25 ml/h的量增加，直至全天的量用完。以后营养液的浓度以每天增加5%的方式增加至20%，能量为0.8kcal/ml，速度为125 ml/h，全天的用量为2400 kcal。,45,3.肠内营养液的温度以37左右较为适宜。 4.要

19、严格按无菌要求操作，避免污染。避免管腔阻塞。,46,四、肠内营养制剂,非要素制剂（non-elemental diet） 要素制剂（elemental diet） 组件制剂（module diet） 特殊需要制剂等 均是流质状态的饮食，可经口喂养和管饲。,47,（一）非要素制剂,非要素制剂（多聚体膳，polymeric formulas）：以整蛋白或蛋白游离物为氮源，具有渗透压接近等渗、口感好、使用方便，病人易耐受等优点，即适于经口喂养，也可管饲。 包括：匀浆制剂，混合奶，以整蛋白为氮源的非要素制剂,48,匀浆膳是一种采用多样自然食物经捣碎器捣碎并混合制成的流质状态的营养液，需经肠道消化后才能

20、被吸收利用，且残渣多，具有营养素丰富而适当，粘稠度适宜，便于通过喂养管输入体内的特点。,1匀浆制剂（匀浆膳, homogenized diet）,49,1)适用范围: 肠道功能正常的病人，常用于意识障碍，失去咀嚼吞咽能力，不能经口进食者，无牙齿的老人，对肉类食品不能咀嚼或消化能力差者；也可作为婴儿的辅助食品使用。,50,2)匀浆膳组成 (1)氮源：来自富含蛋白质的自然食品，主要包括：乳、肉、鱼、禽、蛋类、乳糖不耐受者不用牛奶。一般情况下，蛋白质占总能量的1520，肾功能障碍者。适当减少蛋白质比例。 (2)碳水化合物：主要由米、面类提供，小部分可由蔗糖提供。碳水化合物约占总能量的5060、肾功能

21、不全时，可增至70左右；但在糖耐量异常时，则应有所降低。,51,(3)脂肪：主要来自植物油，部分来自动物脂肪，约占总能量的2030。当消化器官功能减退时，应适当减少其比例 (4)维生素和矿物质：由果汁或菜汁提供，无心肾功能不全时，可添加少许食盐。 (5)膳食纤维：主要由果蔬类食物提供。,52,喂养管位置：匀浆膳可经鼻胃管或胃造瘘管内注入。 匀浆膳中的蛋白质等营养素系大分子物质还需在胃酸和消化道酶等作用下才能被完全消化、吸收、利用，故喂养管管端的最佳位置应在胃内。,53,3)匀浆膳的理化特性 （1）营养成分接近正常人的膳食结构，具备自然食物的风味； （2）既可采用有商品化的，又可自行配制，营养素

22、含量难以精确计算； （3）受食物种类的限制，营养成分欠全面； （4）营养物质颗粒较粗大，粘稠度高，重力滴注时易致喂养管堵塞。,54,2混合奶（mixed milk）,以牛奶、豆浆、鸡蛋、白糖等混合而成的液体饮食，配制简便，价格低廉，适合于基层医院应用。混合奶对胃肠道的刺激小于匀浆膳，但营养素不及匀浆制剂全面。,55,混和奶举例 原料： 鲜牛奶600ml，浓米汤 350ml，鸡蛋2个，白糖50g，植物油10g，盐3g。 配制方法: 鸡蛋打入容器内，加白糖、盐、油，用筷子搅匀； 将鲜牛奶和米汤混合，煮沸； 将制成的鸡蛋混合液倒入煮沸的牛奶米汤中，边倒边用筷子搅拌，在煮沸即成。,56,营养含量： 1

23、000ml混合奶中含蛋白质40g，脂肪40g，碳水化合物120g，能量4184KJ（1000kcal）,57,3以整蛋白为氮源的非要素制剂（intact protein-based non-elemental diet）,（1）含牛奶配方 氮源为全奶、脱脂奶或酪蛋白，蛋白质的生物学价值高，口感好。但由于奶中含乳糖，不能用于乳糖不耐受的病人。 （2）不含乳糖配方 氮源为可溶性酪蛋白、大豆分离蛋白、鸡蛋清固体。适用于乳糖不耐受的病人，如Ensure（安素）等. （3）含膳食纤维配方 包括添加蔬菜、水果的匀浆奶和添加大豆多糖纤维的非要素制剂，应使用口径较大的喂养管。适用于葡萄糖不耐受、肾功能衰竭、结

24、肠疾患、便秘、腹泻的病人。,58,(二)要素膳(Elemental Diets ) 1.定义 要素膳是一种营养素齐全、化学成分明确，无需消化或稍需消化即能被肠道直接吸收利用的无渣膳食。 要素膳又可称作化学配方膳，早在20世纪5060年代已研制成功，用于宇航员。由于要素膳能达到维持正常营养和生理状态，故在原先基础上，又通过一系列化学配方膳的研究，逐步用于各种疾病的患者。,59,常用的要素制剂有安素（Ensure）、青岛复方营养要素、活力康、能全素（Nutrison）、能全力（Nutrison Fibre）、Vivonex STD、Vivonex TEN 、Vivonex HN, Elental（

25、爱伦多）、Pepti-2000 Variant（百普素）等。,60,2组成 要素膳配方系以人体对营养物质的需要量或每日推荐量为依据，采用已经水解的蛋白质、碳水化合物、脂肪和微量营养素配制而成。 (1)氮源：可从酪蛋白、乳清蛋白或卵蛋白、大豆蛋白和鱼蛋白等水解得到，也可是结晶氨基酸。 (2)碳水化合物：为淀粉及其水解物形式的多聚体、低聚体或寡多糖、蔗糖、果糖、葡萄糖等。,61,(3)脂肪：来源于植物油，如大豆油、花生油、玉米油、谷物油、红花油、葵花籽油和鱼油等。 (4)维生素和矿物质：各种要素膳配方都含有充足的水溶性和脂溶性维生素、微量元素和矿物质。当每天摄入热量达到62708360kJ时，基本

26、可获得每日推荐量的维生素和矿物质。,62,3.要素膳的理化特性 （1）化学成分明确，含量精确； （2）无需消化即可吸收、无渣； （3）性状为粉剂或液态，易溶解； （4）标准热量为418kJ(1kcal)m1； （5）适口性差，不适宜口服。,63,4.要素膳的临床应用 （1）营养不良，长期慢性消耗性疾病或严重分解代谢患者； （2）消化功能不良。即使失却消化功能，但只要有部分吸收功能即可应用； （3）炎性肠道疾病 （4）消化道瘘：胃、十二指肠、小肠或结肠瘘，可视瘘位置高低，在其近端或远端提供要素膳； （5）急、慢性胰腺炎；,64,（6）短肠综合征； （7）创伤及围手术期患者，如严重灼伤、多发性创伤

27、和胃肠道手术前的肠道准备及手术后支持； （8）脏器代谢功能障碍，如肝功能衰竭和肾功能衰竭患者； （9）特殊氨基酸代谢异常，如先天性苯丙酮尿症患者。 所以应尽早在生后即给予低苯丙氨酸饮食治疗并经常根据血苯丙氨酸含量调整饮食治疗,65,5.使用要素制剂应注意的问题：,（1）根据病情选择适合类型的要素制剂； （2）一般从低浓度、小剂量开始，逐渐增加，应以不引起腹胀、腹泻等胃肠反应为原则； （3）一切用具，须经高压消毒后方可使用； （4）须定期观察； （5）要素制剂中不应有难溶的块状物;,66,（6）下列病人不能使用： 3个月内的婴儿，因其不能耐受高渗液体； 糖尿病及代谢异常的病人； 先天性氨基酸代谢

28、紊乱的儿童。 有消化道出血及各种类型的肠梗阻的病人。,67,（三）组件制剂 组件制剂（module diet）又称营养素组件（nutrient module），标准配方（modular），或不完全膳食，是仅以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂。 可用组件制剂对完全膳食进行补充和强化，以弥补完全膳食在满足个体需求和灵活性方面的不足。也可用两种或两种以上的组件制剂组成组件配方（modular formula），满足病人的特殊营养需要。 常用的：蛋白质组件、碳水化合物组件、脂肪组件、维生素组件和矿物质组件。,68,蛋白质组件,选用生物学价值高的蛋白质如牛奶、酪蛋白、乳白蛋白或大豆水解蛋白为氮源。也有

29、用蛋白质水解物、氨基酸混合物的，如氨基酸型肠内营养剂粉剂 适用于烧伤、大手术等需要增加蛋白质的病人,69,脂肪组件,原料：中链甘油三酯（medium chain triglycerides，MCT）和长连甘油三酯（long chain triglycerides，LCT）。 MCT熔点低，溶解度高，水解更快更完全，不经淋巴系统直接由门静脉系统进入肝脏，在缺乏胆汁和胰腺酶的情况下仍可被有效地吸收，主要用于脂肪吸收不良的病人，包括淋巴系统异常及乳糜微粒合成障碍者。但MCT的生酮作用远强于LCT，故不适用于糖尿病酮症的病人。 MCT不含必需脂肪酸，应用超过1周时，需补充LCT。脂肪组件膳可作为浓缩的能量来源,70,（四）特殊需要制剂 特殊需要制剂（diet formula in specific conditions）指用于特殊情况下既达到营养支持的目的，又有治疗作用的EN制剂。 婴儿用要素制剂：Pregestimil（美国产）适用于对双糖不耐受的婴儿和儿童。,71,肝功能衰竭用制剂：（促进肝脏功能的恢复与肝组织的再生，防止肝性脑病的发生 ）常用者有Hepatic-Aid 和Travasorb Hepatic，氮源为14种氨基酸，其中属于支链氨基酸（branch chain amino acid，BCAA）的亮氨酸（