《医患沟通学》课件：9 临床教学中的医疗安全和医患沟通

1、医学有局限勇于攀登服务无止境追求卓越-漫谈临床教学中的医疗安全和医患沟通,现代医学的特性 住院医师的临床和教学 住院医师的核心能力培养,医疗行为是医学科学在解除人类疾病中的实践-风险性 医疗行为水平受医学科学与自然科学等各学科发展的推动与制约-有限性 常常去帮助，总是去安慰-人文性 医疗是一门商业-社会性,以精勤不倦、仁爱之心不断践行医学之道广济于世 以法制理念、不断规范医疗行为提供优质医疗服务实现患者医者共同之愿景。,临床教学中的医疗安全和医患沟通,病史采集 体格检查 病历书写 病例分析 操作技能 辅助检查的判读,1.病史采集,病史是第一手的临床资料 从聊天开始，尽可能避免单刀直入 注意倾听

2、，不随便打断病人； 适时的反馈和概括，重复并求证确认； 抓重点环节，适时引导； 不要放过细节； 特殊要求的特殊病史。,案例1,2012年1月7日，患者由于恶心、呕吐等症状来到某医院就医，当值医生诊断为”胃炎”，据此开出一系列处方药让患者服用。患者经过近一个月的服药治疗，原有症状仍未得到缓解。,于2012年2月1日到某省级医院检查，才得知该症状表现是因怀孕引起，而非是患有胃炎。此时原告已经长时间服用了被告医院开出的药物，对胎儿已经造成损害，因此，不得已之下只能听从医生做人流手术。,在此次医疗行为中，作为拥有合格医疗资格的被告医院，未尽到相应的诊疗义务、注意义务及提示告知义务，对原告必须做人流手术

3、的行为负有责任。为维护原告的合法权益，其诉至法院，请求判令：1、被告赔偿原告下列各项损失，包括医疗费、误工费、营养费、交通费、护理费、精神损害赔偿金，共计人民币67585.7元。,被告答辩称： 一、本案基本事实。2012年1月7日，原告因胃痛、恶心、呕吐等原因来被告医院就诊。被告医院对其进行血常规、尿常规等常规检查，询问病史，了解到原告之前有胃病的病史。原告又向被告医院告知了其未婚的身份。被告医院考虑消化系统炎症，予以左氧氟沙星等相关药物治疗,被告答辩称： 二、被告医院的医疗行为符合医疗规范。鉴于原告消化系统疾病的临床表现及其原有的胃病病史，结合原告的未婚身份，被告医院考虑原告存在消化系统感染

4、，予以抗炎处理，并无不当。事后，原告也承认之前的例假都是不准的，上次也是两个月来一次，根本就没有考虑到怀孕，本次就诊自己一直以为是胃病，而且自己以前一直也有胃病。,被告答辩称： 三、原告的行为违法。根据国家计划生育的相关法律法规政策，未婚人员不享受生育子女的权利。因此原告的人流手术是必然的，与被告医院诊疗是否发生无关。,【医学专家点评】 1.不论患者平素月经是否规则，当一育龄妇女有停经症状时，医方都有责任通过医学检查去肯定或排除患者是否妊娠。本案例中，患者初次就诊时已停经37天，医方理应给予妊娠试验检查。 2.当患者因“恶心呕吐”就诊时，并非只有“胃炎”这一诊断，医方理应通过详细询问病史、体检

5、、必要的辅助检查及鉴别诊断来完善诊断。 3.医方以患者未婚身份作为答辩理由显然较为苍白。未婚无性生活不会妊娠这三者之间显然是不能划等号的。,2.体格检查,视、触、叩、听的基本技能不能荒废 不局限于本专科的检查：如发热待查病例 有条理顺序，不麻烦病人 任何示教都要经患者或家属同意 保护隐私 自我保护,案例2,患者，女，42岁，下腹隐痛4月伴少量便血2周。直肠指检：直肠前壁可及一直径3cm质硬肿块。拟诊：直肠癌，行直肠癌根治术。,术后病检：阴道直肠隔深部结节型内异,案例3,患者，女，19岁，因停经46天门诊就诊 医师：有男朋友了？ 患者：有,窥阴器检查致处女膜损伤。,3.病历的书写,既是科学文件，

6、又是法律文件 如实反映病情及医护的诊疗、照护过程 Write what you do, and do what you write. 病历的书写和管理应该与时俱进： 质量、安全、信息、医改、经济、人文,案例4“左右”笔误，判令五千一个字,“难弄”病患典型：小学退休语文老师，甲状腺疾病 事件简介：患者因甲结行右甲部分切除+左甲大部分切除术，手术记录单有一处左右写错，患者复印病历后发现投诉，拟B超证实，B超检查医生工作不仔细，未将模板中的“双侧甲状腺大小正常，包膜完整”改为“甲状腺术后”。该患者除卫生部其余能投诉处均投诉，历时两年余，现二审未判决。,斤斤计较,更年期、多疑,咬文嚼字,脾气暴躁,案例

7、5,2010年9月10日到某市级医院检查。经检查认为是：1、左宫外孕；2、右卵巢6.4*5.9*4.9CM囊肿。9月16日腹腔镜下左侧输卵管切除术+右卵巢囊肿剔除术，病理切片报告：左输卵管妊娠、右卵巢浆液性囊腺瘤。,同年11月3日原告在某省级医院B超检查所见：右卵巢未显示，左卵巢大小正常，回声无殊。 同年12月7日原告又至被告处B超检查：左卵巢正常大，回声无殊。右卵巢不显示。 同年12月10日原告在某省级医院B超检查提示：左卵巢未显示，右卵巢隐约显示。2011年1月13日原告在福建省医院超声检查：左卵巢显示清晰，右卵巢显示不清晰。,审查病历：未见术中向患方委托人行“右卵巢囊肿剔除术”的知情告知

8、谈话、签字,原告认为被告在未告知的情况下进行右卵巢囊肿剔除术，并将原告的右侧卵巢切除是存在过错的。由于被告的过错导致原告遭受损害，并给原告精神上造成巨大的创伤。原告提起诉讼，要求被告赔偿原告残疾赔偿金、误工费、医药费、交通费、精神损害抚慰金，合计92292元,一份好的病历一定是充分知情同意的样板,告知策略 医生应预先有一个计划; 告知病情应留有余地，让病人有一个逐步接受现实机会; 分多次告知; 在告知病情的同时，应尽可能给病人以希望; 不欺骗病人; 告知过程中，应让病人有充分宣泄情绪的机会并给予支持; 告知病情后，应与病人共同制定未来的生活和治疗计划以及保持密切的进一步的医患接触。,4.病例分

9、析,形式上要求下级医生汇报病史并作初步的分析 病史的补充和体检的补充并示教 分析讨论主要围绕临床思维进行鉴别诊断，从而得出正确的诊断结论，提出可行的进一步诊治方案，如有多种选择，则应分析各种选择的利弊，有纵、横向的比较 偶尔的提问，可以自问自答,临床决策能力的培养,临床资料的收集和分析 对病情的密切观察和动态评估 独立的思考能力，多问为什么，尽力寻找答案 提出问题解决问题的能力 主观能动性的发挥,案例6,临床实例 题目：绝经后阴道流血 病例：患者，女，62岁，绝经10年后阴道流血10天,1、作为门诊的接诊医生，第一步做什么？ 2、第二步做什么？ 3、第三步做什么？,1、绝经后阴道流血临床疾病考

10、量： 1）生殖器官炎症：老年性阴道炎、宫颈炎、子宫内膜炎 2) 生殖器官良、恶性肿瘤：子宫内膜癌、宫颈癌、子宫肌瘤 3) 其他：内科疾病、IUD,每一种疾病的检查方法解读 1、阴道炎症的检查方法 2、经阴道超声的图像解读 3、宫颈疾病筛查手段：TCT HPV 阴道镜 4、诊刮或子宫内膜取样介绍,处理：针对各类检查引出临床决策 （decision-making）,5.操作技能,医疗工作是知识密集型的体力劳动 基本操作技能：基础 专科操作技能：需要获得相应的资质，对不同年资的医生有不同的要求并严格规定权限 纠正一些认识上的误区 边做边学边提高，循序渐进,对管理病人和手术较易产生的偏见,我只是写病历

11、的劳力 做琐碎的事务性工作我学不到东西 老师没有教我 为什么只叫我管病人不让我上手术 这些操作专科医生会做的，我学会也没用，而且还有风险 ,案例7,2009年5月8日诊断“胆总管结石”，拟行ERCP术住被告医院消化内科。13日行ERCP+EST（十二指肠乳头切开）取石术。 当日晚8时45分原告感恶心呕吐、腹痛明显，予禁食，鼻胆管引流，营养补液、抗感染抑酸等治疗。 14日14时34分，原告感腹痛剧烈，予抗炎、韦迪制酸等相关治疗不能缓解 15日被告根据原告的病情认为原告穿孔不能排除，告知原告家属 16日行后腹膜清创引流术胃造瘘术十二指肠胃管引流空肠造瘘腹腔引流术，术后诊断ERCP术后、十二指肠穿孔

12、后腹膜引流术后、后腹膜组织坏死感染。,法院认为原告在ERCP+EST治疗过程中出现严重并发症，被告未及时诊断、积极有效治疗，延误治疗，与原告现有的损害后果之间具有因果关系。 被告医院赔偿原告医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、住宿费、交通费、鉴定费、精神损害抚慰金合计374338元。,【医学专家点评】 1.患者胆总管结石，具有ERCP+EST（十二指肠乳头切开）取石术的指征，因十二指肠胆管、胰管开口处的解剖结构原因，ERCP+EST（十二指肠乳头切开）取石术后容易并发胰腺炎、十二指肠穿孔、出血等并发症，虽然有时因穿孔小，短期内很难和胰腺炎鉴别。 2.本案术前医方未把上述

13、相关的并发症和风险与患者家属讲清楚，且未进行积极的防范，对可能出现的并发症处置欠缺，应承担责任。,住院医师培训的六项核心能力,患者服务(patient cRre) 医学知识(medical knowledge) 人际沟通能力(interpersonal and communication skills) 职业素养(professionalism) 基于实践的学习和提高(practice-based learning and improvement) 基于系统的临床实践(systembased practice),患者服务,住院医师直接管理患者，独立采集病史和医疗检查结果，全面而准确地掌握患者信

14、息，并能根据目前的医疗水平和临床资料做出正确诊断及制定治疗方案，协助患者完成治疗。 住院医师与患者及家属接触时体现同情、关心和尊敬的品德，为患者和家属提供医疗咨询和出入院教育，提出疾病预防和健康维护方面的建议，并能够与其他部门医师协作，提供以患者为中心的医疗服务。,人际沟通能力,培养良好的人际交往和沟通能力，以保证信息的有效交流，并与患者、家属和同行建立良好的团结协作。 住院医师管理患者时首先了解患者的年龄、文化教育背景、社会经济地位等相关信息，以便在交流时采用恰当的语言和适当的技巧，有助于建立良好的医患关系。 学习倾听、询问、书写、解释等多方面的技巧，全面、及时、准确地书写医疗记录，与同行进

15、行信息交流并提供专业咨询，必要时能够代表医疗团队与外界或媒体进行有效沟通。 如果住院医师不提问题会被看作缺少工作的兴趣或热情。,重视交流-与上级医师交流,重视交流-与同业交流,职业素养,培养职业责任感，在医疗工作中体现尊重、同情、诚实、积极的工作态度，并勇于追求持续性的职业发展。 养成守时、高效的工作习惯，懂得个人对患者、社会和职业应承担的责任和义务。同时，应兼具独立、自主、慈善、公正、守法等基本道德素养。 具有医学伦理道德观，面对复杂的医学伦理状况能够做出正确的决定和理性的行为。 合法书写真实的医疗记录，了解相应专科常用技术可能牵涉的道德或 伦理冲突。为患者保守秘密，对患者和同行的文化、年龄

16、、个人行为、社会经济地位、信仰、身体状况等信息保持敏感性和反应性。 了解职业资格证书、执业证书、各种文凭等的作用和意义等。,同理心,同理心：理解病人和家属，体验痛苦，象患者一样思考，并有适当的反馈 诚恳和诚信：目光的交流 负责任的态度：“有什么问题可以来找我” 用患者和家属听得懂的语言耐心细致地解释，使患者参与其中：人们更可能满意于他们共同找到的解决方法 赞赏和鼓励患者 谈吐得当：在公共场合不嬉笑，自信而谦逊，体现职业素养 尊重患者的信仰和文化背景，不评论，不质疑。有患者在场的时候，不要窃窃私语。,医学知识,住院医师必须掌握生物医学、临床医学、临床相关学科(如流行病学、社会行为学)的知识，并在

17、医疗实践中熟练运用，建立以调查分析为主的临床思维，并以此解决临床问题。 参加医院组织的各项培训和科室的学术活动。举行教学查房、病例讨论、杂志俱乐部等学术活动，必须主动阅读专业书籍和文献，不断提升医学知识水平。 在培训结束参加全国标准化考试。,基于实践的学习和提高,医学既是一门经验科学，也是一门实践科学 住院医师在临床实践中学习和提高业务能力，也要将所学的知识和技能指导和应用于临床实践。 在临床实践过程中，采用科学的方法和证据作调查研究提高自身的工作水平，从临床实践中学习知识、技能、态度及服务流程； 学会从与患者相关的临床研究中寻找证据并学习和提高，从患者群体及周围人群中获得信息加以利用。,基于系统的临床实践,全面了解医疗及相关体系的架构，以有效地利用医疗资源为患者提供优质服务。培训住院医师国家医疗体系、医院服务架构、国家各项医疗保险制度的知识，鼓励合理控制医疗消费和有效分配医疗资源，