《外科学总论》课件：围 手 术 期 处 理

1、围 手 术 期 处 理 Perioperative management,概 述,手 术 “ 双 刃 剑 ” 手术是外科治疗疾病的重要手段，但手术及麻醉都具损伤性，而且接受手术治疗的病人，难免会产生不同程度的心理压力。 严于术前 慎于术中 善于术后,概 念 围手术期（perioperative period）一般指入院后准备手术及手术后基本恢复一段时间，根据手术大小，时间长短不一。 手术前，全面检查病人，根据情况采取相应措施，做好术前准备，使病人具有充分的心理准备和具有良好的机体条件，以便更安全地接受手术。 手术后，采取综合治疗措施，防止可能发生的并发症，尽快恢复生理功能，帮助病人早日康复。,

2、概 述,围手术期处理,术前准备 preoperative preparation 术后处理 postoperative care 术后并发症的处理 postoperative complication,术前准备,以往手术在战场、理发椅、厨房中进行。 1920s，术前患者的生理、心理准备得到了重视。 1950s以后，随着设备及理论的完善术后处理也更加有效。,手术的期限分类,急症手术：最短时间，尽快 （例如肠破裂，肝破裂，腹腔大出血） 限期手术：不宜延迟，尽早 （例如恶性肿瘤的根治性手术） 择期手术：充分准备，尽善 （如一般的良性肿瘤切除，疝修补术）,全面了解病史 全面的体格检查 常规及特殊辅助检

3、查 及时发现及解决问题，增强患者对手术耐受力，提高手术安全性,患者手术耐受力分类,耐受力良好：无须特殊准备 指外科疾病对全身的影响较少，或有一定影响，但易纠正；病人的全身情况良好，重要器官无器质性病变，或其功能处于代偿状态。这类病人，术前只要进行一般性准备。 耐受力不良：需要特殊准备 病人的全身情况欠佳，或重要器官有器质性病变，功能濒于或已有失代偿的表现。这类病人需作积极和细致的特殊准备，待全身情况改善后，方可施行手术。,一 般 准 备主要包括心理和生理两方面。,心理准备,手术的必要性；手术治疗可能达到的效果；手术的危险性、可能发生的并发症，术后恢复过程和预后，对病人应以恰当的言语和安慰的口气

4、，对病人作适度的解释，取得病人的配合和信任。对病人家属应作详细的介绍包括手术的必要性及手术方式，术中术后可能出现的不良反应、并发症及意外情况，术后治疗及预后估计等方面。,年龄 性别 受教育程度 职业背景 掌握病人对手术的认识和耐受能力，有 针 对 性 的进行术前准备。,心 理 准 备意义：减轻恐惧、紧张、焦虑等情绪（不了解恐惧了解配合治疗）；取得患者的信任；取得患者家属的支持。 “沟通”非常重要,生理准备,主要指针对病人生理状态的准备，使病人能够在较好的状态下，安全渡过手术和术后的治疗过程。,适应性锻炼,生理习惯改变带来的变化 练习床上大小便 练习咳嗽、咳痰 术前两周应戒烟,输血和补液,配血及

5、交叉试验：施行大手术做好血型和交叉配合试验。 明确内环境状况：凡有水、电解质及酸碱失衡和贫血的，均术前予以纠正。,预防感染,如及时处理龋齿或已发生的感染灶，避免和感冒病人接触 严格无菌术要求 据情况术前用预防性用抗生素 感染手术 胃肠道准备 较大手术 开放性损伤 恶性肿瘤 大血管手术 器官移植 人工植入物,胃肠道准备,禁饮食术前12小时禁食，4小时禁水， 胃肠道手术者术前12日开始，流质低渣饮食 结直肠病患者术前3日开始，流质低渣饮食，口服抗菌药3天，应在手前一日及手术当日晨行清洁洗肠。,热量、蛋白质和维生素补充,手术创伤和术前后的饮食限制，机体消耗增加，如摄入不足，影响组织修复和创口愈合。因

6、此，通过口服或静脉途径提供。,其他,手术前夜应检查确定各项准备工作。 手术前夜用镇静剂 避免经期手术 术前排尽尿液，估计手术时间长或盆腔手术还要行留置导尿 据需要要放置胃管 取下首饰、义齿等,胃癌根治术术前医嘱举例,定于明上午全麻下行胃癌根治术 备皮 合血400ml 术前禁饮食 术前置胃管 术前30min 肌注术前针 今晚明晨各灌肠一次 抗生素带入手术室,特殊准备,营养不良和免疫功能障碍,严重后果 组织水肿，影响伤口愈合 抵抗力低，容易并发感染 纠正方法 口服富含蛋白质的食物 如果低于30g/L则需输血浆、白蛋白予以纠正静脉输注血浆，白蛋白,高血压,病人血压在160/100mmHg以下，可不必

7、做特殊准备。血压过高者，麻醉和手术应激可并发脑血管意外和心力衰竭等危险，术前应选用合适的降压药物，使血压平稳在一定水平，但并不要求降至正常后才作手术。对进入手术室血压急骤升高的病人，应于麻醉师共同处理，根据病情和手术性质，抉择手术或延期手术。,心脏病,不同类型的心脏病 耐受力不同 非紫绀型心脏病、风心、高心，心律正常无心衰趋势 良好 冠心病、房室传导阻滞销 较差,须做充分的术前准备 急性心肌炎、急性心梗、心衰 甚差，除急症抢救外，推迟手术,对伴有心脏疾病的病人，施行手术的死亡率明显高于非心脏病者。Goldman提出心脏危险指数系统CRIS。具体分级：1级0-5分，2级6-12分，3级13-25

8、分，4级26分。如果为4级，提示禁忌进行择期手术。,1级：05分 2级：612分 3级：1325分 4级：=26分,CRIS分级系统与严重并发症发生率（）,心脏危险指数系统 Cardiac Risk Index System 年龄大于40岁，接受非心脏手术的病人，对心脏功能进行量化评估。,长期使用低盐饮食和利尿药物，已有水和电解质失调的病人，术前应予纠正。 伴有重度贫血的病人，术前应少量多次输血矫正贫血。,有心律失常者，如为偶发的室性期外收缩，一般不须特别处理如有房颤伴心室率快者，或确定为冠心病并出现心动过缓者，都应通过有效的内科治疗，尽可能控制心室率在正常范围内。,急性心梗、脑卒中病人6月内

9、不宜行择期手术，6月后无心绞痛发作，可在良好监护条件下手术。心衰病人，最好在心衰控制34周后才作手术。,呼吸系统疾病,呼吸功能不全的主要表现是轻微活动后出现呼吸困难。哮喘和肺气肿是最常见的慢性阻塞性肺功能不全。凡有肺功能不全的病人，术前查胸片、血气分析和肺功能。,术前准备应包括 停止吸烟2周 应用支气管扩张剂，祛痰和使用抗生素 哮喘病人可用激素 麻醉前给药量要少 重度肺功能不全及合并感染，应控制感染后才能手术 急性呼吸系感染者，如为择期手术，应推迟至治愈后12周,肝脏疾病,肝炎和肝硬化是最常见的肝疾病。肝功能轻度损害者，不影响手术耐受力；肝功能损害较严重或濒于失代偿者，必须经过较长时间严格准备

10、，方可施行择期手术；肝功能有严重损害表现有重度营养不良、腹水、黄疸者，或急性肝炎病人，多不宜施行手术。,所有病人均应行肝功能检查 特殊准备 保肝治疗改善营养 补维生素减少腹水 Child分级,Child分级,糖尿病,糖尿病人在整个围手术期都处于应激状态，其并发症发生率和死亡率较无糖尿病者上升50。 影响伤口愈合，感染并发症增多。 无症状的冠状动脉疾患。,仅以饮食控制病情者，术前不需特殊准备。 口服降糖药的病人，应继续服用至手术的前一天晚上如果服长效降糖药如氯磺丙脲，应在术前23日停服。禁食病人需静脉输注葡萄糖加胰岛素维持血糖轻度升高状态（5.611.2mmol/L）较为适宜。 平时用胰岛素者，

11、术前应以葡萄糖和胰岛素维持正常代谢。在手术日晨停用胰岛素。 伴有酮酸中毒的病人，应当尽可能纠正酸中毒，术后动态监测血糖，静脉滴注胰岛素控制血糖（注意低血钾） 。,血糖在轻度升高状态。控制血糖在5.611.2mmol/L，控制尿糖在左右 纠正水、电解质失调和酸中毒 围手术期应用普通胰岛素控制血糖水平 及时复查血糖，调整胰岛素量 滴注葡萄糖，按5：1加入胰岛素。,麻醉、手术创伤都会加重肾的负担。 肾功能损害程度 肾功能不良者，选择对肾有毒性的药物如氨基糖甙类抗生素、非甾体类抗炎药和麻醉剂时，都应特别慎重。,肾疾病,对轻中度肾功能损害的病人，经过内科治疗，都能较好地耐受手术；重度损害者经透析处理后，

12、可施行手术。,其他疾病,肾上腺皮质功能不全：注意补充,术后处理,术后监护,根据手术类型，病房相应准备； 生命体征的监护：中小手术者，术后当日每隔断24小时测生命体征一次；大手术或有可能发生内出血、气管压迫者，每30分钟测生命体征一次，并记录。病情不稳定，或特殊手术病人，送入ICU。 中心静脉压：正常值510cmH2O 体液平衡：记录出入量、尿量等 其他：视患者情况和手术情况定,卧位和起床,影响因素 麻醉方式：全麻、腰麻、硬膜外麻醉 手术部位：颅脑手术、颈胸手术、腹 部手术、脊柱或臀部手术 患者病情：休克病人,全麻未清醒之前，应平卧并将头转向一侧，以防呕吐物的误吸。 硬膜外麻醉和腰麻手术后，应平

13、卧6小时，可减少麻醉后并发症如头痛的发生。 胸部、腹部和颈部的手术，如病情许可，常采用半侧卧位，有利于呼吸和循环。 腹腔有感染时，半卧体位还有利于炎性渗出物聚集于盆腔，预防膈下脓肿的发生，一旦在盆腔形成残余脓肿，手术引流也较为方便。 颅脑手术后，以上身抬高1530度的斜坡位较好，可减轻脑水肿的发生。 脊柱或臀部手术后，常采用仰卧位或府卧位。,原则上早期活动 减少肺部并发症 防止下肢DVT 促进肠蠕动恢复 减少尿潴留发生 限制活动的情况,局麻下的一般性手术，只要病情充许，术后应尽量早的开始活动。 重病人和大手术后的病人,次日即可在医护人员指导和帮助下，作深呼吸运动和四肢的伸屈运动，并逐步增加活动

14、量和活动范围。无禁忌者，第二天即可逐渐坐起，并在掺扶下离床走动，时间可慢慢延长。也可坐位时拍打病人背部，同时让病人用力咳嗽，有利于肺的膨胀。早期活动可改善呼吸和循环，减少肺部并发症和下肢深静脉血栓形成的机会，也有利于胃肠道和膀胱功能的迅速恢复。,饮食和输液,禁食期间，每日应由外周静脉补入一定数量的葡萄糖，盐水和电解质。成年人每日补液总量为25003500毫升，其中等渗盐水不超过500毫升，其余液体由5和10的葡萄糖液补充。三日后仍不能进食者，每日可静脉补钾34克，如有大量的额外丢失（如胃肠减压，胆瘘或胰瘘），应如数补入。术后有严重低蛋白血症者，可间断补入复方氨基酸，人体白蛋白和血浆，有利于手术

15、创的愈合。慢性失血伴贫血的病人,术后应继续给予输血，以保证手术的成功。,非腹部手术饮食,手术大小 体表或四肢手术：术后即可进食 手术大、影响大：观察24天 麻醉方式 局部麻醉：无不适即可进食 脊柱麻醉：术后36hrs进食 全身麻醉：麻醉清醒后进食,腹部手术饮食,拔除胃管：肠蠕动恢复胃管引 流量少，肛门排气 非胃肠道手术：半流普食 胃肠道手术：更加严格的过渡 禁食、少食期间，应给予静脉补液,拆线,头、面、颈部：45天 下腹、会阴部：67天 胸臀、上腹部、背部：79天 四肢：1012天 减张缝合：14天 关节处适当延长青年人缩短 老年人适当延长间断拆线,切口愈合记录,切口分类 I类切口（清洁切口）

16、 II类切口（可能污染切口） III类切口（感染切口） 愈合分级 甲级愈合（愈合良好） 乙级愈合（有炎症，但未化脓） 丙级愈合（已经化脓）,引流的管理,橡皮引流条、引流管等 观察事项 引流是否通畅 引流液量、性状 引流管、条的位置 拔除指证,引流物的处理：1）胶片引流，12天拔除；2）胸腔闭式引流，根据病情在4896小时后拔除；3）腹腔引流管，术后12天拔除；4）预防渗漏者，需术后57天拔除。,胃癌根治术术后医嘱举例,普外科护理常规 I级护理 禁饮食 测BP P R q1/2h 至平稳 吸氧prn 半卧位 持续胃肠减压记引流量 持续导尿记尿量 雾化吸入bid,术后不适的处理,术后疼痛,2448

17、小时后疼痛逐渐减轻。持续疼痛，或缓解后加剧查原因 切口疼痛相关因素： 切口大小 切口部位 体位 情绪状态,止痛措施： 采取合适体位 药物止痛（缓释止痛泵的应用） 减轻焦虑,术后发热,多为吸收热所致，持续23天 如长时间持续发热，应查原因 处理原则 物理降温 退热药物 排查原因,恶心、呕吐,麻醉反应，颅内压增高 尿毒症，水电解质紊乱 急性胃扩张或肠梗阻等 处理原则 查明原因 应用镇吐药物 胃肠减压,术后腹胀,开腹手术后胃肠蠕动受抑制 腹膜炎，肠粘连，肠梗阻等 处理原则 持续胃肠减压 置肛管、灌肠 药物、针灸甚至再次手术,术后呃逆,多为暂时性，偶为顽固性 神经中枢或膈肌受到刺激 处理原则 压眶法、

18、吸入CO2 胃肠减压，用药 警惕膈下感染发生,术后尿潴留,麻醉后排尿反射受抑制 切口疼痛，不习惯等 处理原则 下床排尿，下腹热敷等 应用镇静止痛药物，用氨甲酰胆碱 无菌技术下导尿,术后并发症的处理,术后出血,术中止血不完善 血管结扎线松脱 痉挛的小动脉舒张 患者凝血机制障碍,切口出血容易诊断 体腔内出血不易及时发现 生命体征不稳定 引流管有血或尿量较少 诊断性穿刺，实验室检查 预防与治疗 术中严格止血，结束前再次检查 确诊后急诊探查，彻底止血,切口感染,细菌毒力的大小 切口内有无异物 局部组织血供情况 全身抵抗力削弱等,术后34天切口疼痛加重 体温升高，切口红肿热痛 预防和治疗 严格无菌技术 严格止血，增强病人体质 应用抗生素、局部理疗 切开引流，换药，二期缝合,切口裂开,营养不良，腹内压增高 缝合技术有缺陷 临床表现 多发生于术后一周左右 腹腔内容物脱出、有液体 分为全层裂开和部分裂开,预防 应用减张缝合及时处理腹胀 注意缝合技术咳嗽时应平卧 应用加压包扎 治疗立刻无菌敷料覆盖及时重 新缝合,术后肺不张,胸、腹部大手术后 老年人，有慢性病及吸烟 临床表现 早期发热、呼吸、心率快 肺部听诊、叩诊可有异常 胸片、血气、血常规异常,预防 锻炼呼吸禁烟两周 鼓励咳痰防止误吸 避免过分的固定和绑扎 治疗 多深吸气协助咳痰 稀化痰液药物治疗,尿路感染,