(小讲课)风湿科常用药物PPT参考幻灯片

1、风湿科常用药物,1,风湿科常用药物,非甾类抗炎药（NSAIDs） 慢作用药（改变病情药、细胞毒药，DMARDs ） 糖皮质激素 常用中成药 生物制剂 核素治疗 疾病特异性药：痛风、骨关节炎、骨质疏松。,2,非甾类抗炎药（Nonsteroidal Anti-inflammatory Durgs, NSAIDs),3,作用： 镇痛、解热、抗炎、抗凝,4,作用机制,5,常用NSAIDs用法用量,6,常用NSAIDs用法用量,7,NSAIDs不良反应,消化系统 消化不良、胃烧灼感、胃痛、消化道出血 肝毒性 神经系统 头痛、嗜睡、晕眩、耳鸣、意识模糊、幻觉 血液系统 粒细胞减少甚至缺乏、血小板缺乏、全血

2、细胞减少 皮肤 过敏反应 呼吸系统 哮喘发作 泌尿系统 肾小球肾病、间质性肾炎，影响肾小管功能,8,NSAIDs禁忌症,(1)对非甾体类抗炎药过敏者； (2)急性胃肠道出血或急性胃、肠溃疡患者； (3)有出血倾向、凝血障碍或止血功能不全者； (4)肝功肾功严重受损者； (5)心功能严重受损者； (6)妊娠和哺乳妇女。,9,减少不良反应,个性化用药 疾病，年龄，危险因素 应用药物前体 洛索洛芬等 经皮应用 酮洛芬凝胶 双氯芬酸乳剂 其他 服药方法 餐后/同服 剂型 肠溶/缓释/控释 减少刺激 根本性改变？,10,环氧化酶（ COX）理论,两种同功酶：COX-1和COX-2 75%同源性 COX-

3、1 稳定表达型，由管家基因（Housekeeping gene）所编码，组成酶 在一般情况下浓度保持稳定。 主要存在于血管、胃、肾等组织中，具有多种生理功能，如参与胃黏膜血流、胃黏液分泌的调节、维持胃肠黏膜完整性，参与血管舒缩、血小板聚集及肾功能等的调节。 NSAIDs不良反应的毒理学基础：对COX-1的抑制,11,COX-2,诱导型 可被IL-1、内毒素、醋酸佛波豆寇酯（PMA）、生长因子、细胞因子以及肿瘤促发因子等诱导 参与机体的炎症反应、免疫调节、呼吸道、心血管、神经系统以及肿瘤等多种疾病的病理生理过程。 在炎症部位能被诱导急剧升高，从而引起炎症组织中PG的含量增加，产生红肿、水肿、痛觉

4、过敏和发热。 NSAIDs发挥药效的基础：对COX-2的抑制。,12,NSAIDs诱发胃十二指肠溃疡的危险因素,老年人（60岁以上） 有胃溃疡病史或消化道出血史 既往服用过抗酸药，H2-阻滞剂 剂量过大或两种以上联用 患有其他慢性病，如慢支、冠心病等 药物相互作用，如同时应用糖皮质激素者 嗜酒者，嗜烟者,13,预防和治疗NSAIDs诱发的胃肠道疾病,尽可能使用一种且尽量应用低剂量 选用COX-2特异性抑制剂 奥美拉唑 可预防和治愈NSAIDs引起的胃十二指肠溃疡 高危人群 米索前列醇预防溃疡病 硫糖铝、H2阻滞剂 不推荐常规使用,14,高危因素,年龄大于60岁 动脉硬化，或同时服用利尿剂者 血

5、肌酐2.0mg/d1，肾功下降者 肾低灌注：如低钠，低血压，肝硬化，肾病综合症，充血性心衰，使用利尿剂等,15,改善病情的抗风湿药,Disease modify anti-rheumatic drugs，DMARDs,16,DMARDs 的主要药物,慢作用抗风湿药：抗疟药（羟氯喹和氯喹）、柳氮磺胺吡啶、青霉胺、金制剂 免疫抑制剂：甲氨蝶呤、来氟米特、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢霉素A等,17,羟氯喹（HCQ）,抗炎：抑制中性粒细胞的趋化性和吞噬功能，抑制成纤维细胞的生长 抑制免疫：抑制抗原抗体的相互作用和免疫复合物的生成，干扰吞噬细胞和淋巴细胞的功能 抑制DNA、RNA和蛋白合成 稳定溶酶体膜 阻

6、止前列腺素合成,18,羟氯喹（HCQ）,干扰抗原递呈 抑制细胞因子 IL-1，IL-6 其他 抑制NK细胞、植物血凝素激活作用、免疫球蛋白的产生,19,羟氯喹（HCQ）,光线过滤作用 SLE 保护性作用 抗炎 抑制磷脂酶A 抗血小板 但不延长出血时间 抗高脂血症 内分泌代谢作用 降低1，25-（OH）VitD 抗感染 其他,20,羟氯喹（HCQ）,药代动力学 28小时 血浆高峰 6个月 平台浓度 5070% 肾脏 1530% 肝脏 最浓集 肝脏 垂体 皮肤 肾脏 视网膜色素层,21,羟氯喹（HCQ）,22,柳氮磺胺吡啶（SASP）,5-氨基水杨酸(5-ASA)和磺胺吡啶(SP)通过偶氮结合 抗

7、炎 抗菌 抗风湿 竞争性抑制二氢叶酸还原酶的活性，使四氢叶酸合成减少，引起嘧啶和嘌呤合成障碍 1020% 小肠吸收 45天 恒定血药浓度 大部分 完整结构 结肠 结缔组织 较强的亲和力,23,柳氮磺胺吡啶（SASP）,用法：11.5g/d开始 24g/d 治疗量 每周增加500mg 维持量：每日2g 起效 23月,24,柳氮磺胺吡啶（SASP）,适应症 RA AS 反应性关节炎 溃疡性结肠炎与克罗恩病,25,柳氮磺胺吡啶（SASP）,不良反应 胃肠道反应 20% 纳差 恶心呕吐 过敏反应 皮疹 肝炎 粒细胞减少 部分 精子数减少 可逆 头痛 全身不适 贫血等,26,甲氨蝶呤 Methotrex

8、ate,二氢叶酸还原酶拮抗剂/叶酸拮抗剂 抑制DNA及RNA合成 抑制细胞增殖及复制 抑制淋巴细胞增殖 抑制单核细胞产生TNF-a，IL-1，IL-8 抑制内皮细胞的DNA合成,27,甲氨蝶呤 Methotrexate,适应症 RA 成人Still病 PMDM 银屑病及银屑病关节炎 其他 SLE，AS，血管炎，白塞病，PSS，SSc 炎性肠病 与生物制剂联合用药 疗效明显增强,28,甲氨蝶呤 Methotrexate,严密监测肝功能、肾功能、全血象、小便常规，必要时行胸部X线检查、肝活检、骨髓穿刺、肺功能试验。 口服，肌注，静滴/静推 常规用法：10-25mg，每周1次 RA 关节腔注射 狼疮

9、脑 鞘注 地米 5mg+MTX 10mg qw,29,甲氨蝶呤 Methotrexate,不良反应 胃肠道 恶心呕吐 腹泻 肝毒性 骨髓抑制 药物性间质性肺炎 特异性超敏反应,30,来氟米特 Leflunomide,有效成分 体内代谢产物A771726(M1) 抑制二氢乳清酸脱氢酶的活性，从而影响活化淋巴细胞的嘧啶合成。 抑制酪酸激酶的活性而抑制细胞激活时信号的传导。,31,来氟米特 Leflunomide,RA 成人 儿童 SLE 韦格纳肉芽肿 PsA PSS PM 器官移植,32,来氟米特 Leflunomide,负荷给药 100mg/d 3天 不能耐受 持续给药 10mg/d（常用）20

10、mg/d（少用） 联合给药 LFM+MTX（注意肝毒性！）,33,来氟米特 Leflunomide,免疫抑制、骨髓抑制 肝毒性 每月1次6个月 超过3倍以上 停药 洗脱 皮肤反应 stevens-Johnson综合征 (罕见） 中毒性表皮坏死松解症（罕见） 呼吸系统 间质性肺炎 恶性肿瘤,34,环磷酰胺（Cyclophosphamide，CTX）,细胞毒免疫抑制剂，或周期特异性烷化剂， 主要作用：细胞周期的S 期，影响DNA 合成 抑制体液免疫和细胞免疫反应，对B 细胞增殖的抑制作用较强，可使抗体生成减少。 强而持久,35,环磷酰胺（Cyclophosphamide，CTX）,适应症,36,环

11、磷酰胺（Cyclophosphamide，CTX）,不良反应,37,环磷酰胺（Cyclophosphamide，CTX）,注意事项,38,硫唑嘌呤 Azathioprine,抑制DNA的合成，从而抑制淋巴细胞的增殖，即阻止抗原敏感淋巴细胞转化为免疫母细胞，产生免疫抑制作用。 适应症 每日50-100mg，硫唑嘌呤片 (1)25mg (2)50mg (3)100mg,39,环孢素 Ciclosporin,山地明、赛斯平、田可、新山的明 特异性地抑制辅助性T淋巴细胞的活性，抑制B淋巴细胞的活性。能选择性抑制T淋巴细胞所分泌的白细胞介素-2、-干扰素，亦能抑制单核巨噬细胞所分泌的白细胞介素-1能抑制

12、体内抗移植物抗体的产生 。,40,其他,霉酚酸酯Mycophenolate Mofetil，MMF骁悉 沙利度胺 Thalidomide反应停 青霉胺 Penicillamine 金诺芬 Auranofin,41,糖皮质激素,抗炎、免疫抑制、抗毒素、抗休克,42,内源性 可的松 Cortisone 氢化可的松 Hydrocortisone,外源性 泼尼松 Prednisone 泼尼松龙 Prednisolone 甲泼尼龙Methylprednisolone 倍他米松 Betamethasone 地塞米松 Dexamethasone,常用的激素分类,正常分泌1020mg/d, 8:00高峰,傍晚

13、低谷 大手术则分泌75-150mg,43,常用激素的比较,44,常用激素,地塞米松片 0.75mg 地塞米松磷酸钠注射液 1mL:5mg 甲泼尼龙片（美卓乐） 4mg 注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 (1)40mg (2)500mg 醋酸泼尼松片 5mg 醋酸泼尼松龙片 5mg 氢化可的松注射液(醇型) 20mL:100mg 醋酸氢化可的松注射液 5mL:125mg 琥珀酸钠氢化可的松 135mg/支,45,曲安奈德,化学名称: 9-氟-11，21-二羟基-16，17(1-甲基亚乙基)双(氧)孕甾-1，4-二烯-3.20-二酮 性状： 微细颗粒的混悬液，静置后微细颗粒下沉，振摇后呈均匀的乳白色混悬液。

14、 规格：1ml:40mg,46,曲安奈德 强 持久 抗炎 抗过敏,抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理; 抑制B细胞转化为浆细胞，干扰体液免疫; 稳定溶酶体膜，减少溶酶体内水解酶的释放; 抑制白细胞和巨噬细胞移行至血管外，减少炎症反应; 增加肥大胞颗粒的稳定性，减少组织胺释放，从而减轻血管舒张及降低毛细血管通透性; 使血管敏感性增高，收缩性加强，减少局部充血及体液外渗; 对纤维母细胞DNA有直接抑制作用，抑制肉芽组织形成。,47,曲安奈德 强 持久 抗炎 抗过敏,适应症 1、类风湿性关节炎，骨关节炎，AS，PsA，痛风 2、支气管哮喘、过敏性鼻炎、荨麻疹。 3、急性扭伤、肩周炎、腱鞘炎、滑囊炎、慢性

15、腰腿痛。 4、各种皮肤病(如神经性皮炎、温疹、牛皮癣、疤痕疙瘩、肥厚性疤痕等)。,48,关注激素的副作用,医源性库欣综合征，满月脸、向心性肥胖、紫纹、易出血倾向 骨质疏松或骨折、肱或股骨头缺血性坏死 并发和加重感染、创口愈合不良； 糖尿病倾向 水钠潴留、水肿、高血压 精神症状如欣快感、激动、不安、谵妄、定向力障碍 胃肠道刺激(恶心、呕吐)、消化性溃疡或肠穿孔 青光眼、白内障 月经紊乱、儿童生长发育受抑制；,49,以下情况禁用或慎用：,(1)对肾上腺皮质激素类药物过敏者； (2)严重的精神病史； (3)活动性胃、十二指肠溃疡； (4)新近胃肠吻合术后； (5)较重的骨质疏松； (6)明显的糖尿病

16、； (7)严重的高血压； (8)未能用药物控制的病毒、细菌、真菌感染； (9)活动性肺结核,50,生物制剂,51,生物制剂的概念和分类,利用现代生物技术，借助某些微生物、植物或动物来生产所需的药品，采用DNA重组技术或其它生物新技术研制的蛋白质或核酸类药物 常用的生物制剂： 针对淋巴细胞：T细胞：阿贝西普(Abatacept)、 B细胞：利妥昔单抗(Rituximab) 针对细胞因子 肿瘤坏死因子( TNF)拮抗剂：依那西普(etanercept) 英夫利昔单抗(infliximab) 阿达木单抗(adalimumab) IL-1拮抗剂：阿那白滞素 (anakinra) IL-6拮抗剂：妥珠单

17、抗,52,依那西普,53,抗肿瘤坏死因子单抗,54,妥珠单抗（雅美罗）,重组人源化抗人白介素6(IL-6)受体单克隆抗体 由中国仓鼠卵巢(CHO)细胞通过DNA重组技术制得。 2013年11月在中国上市 【规格】80mg/4ml；200mg/10ml；400mg/20ml 成人推荐剂量 8mg/kg，每4周1次 静脉滴注 可与MTX或其它DMARDs药物联用 出现肝酶异常、中性粒细胞计数降低、血小板计数降低时，剂量减至4mg/kg,55,利妥昔单抗（美罗华 rituximab）,一种由鼠抗人B细胞CD20高变区和人IgG恒定区组成的人鼠嵌合抗体。 1997年 B细胞恶性肿瘤的治疗 2006年

18、美国FDA批准 对一种或多种抗TNF-治疗方案不敏感的中度至重度 成年RA患者 甲氨蝶呤联合治疗 用法：500-1000mg，隔2周再用一次，疗效可持续48周。,56,常用中成药,57,雷公藤多甙,卫矛科植物雷公藤(Tripterygium Wilfordii Hook. f.)的去皮根部提取的总苷 体外试验表明本药具有较强的抗炎作用和免疫抑制作用。 雷公藤总苷片 10mg 常规用法：1020mg tid,58,雷公藤多甙,不良反应,59,白芍总甙（帕夫林）,养血、益气、止痛、通络 白芍中提取出的一组糖甙类物质，包括芍药甙、羟基芍药甙、芍药花甙、芍药内酯甙、苯甲酰芍药甙，统称为白芍总甙。 主要

19、有效成分 芍药甙占90%以上 毒副作用小，不良反应有大便次数增多，轻度腹痛、纳差等。 胶囊剂：0.3g 常规用法：600mg tid,60,青藤碱（正清风痛宁）,中药青风藤的提纯品 能降低异常升高的免疫球蛋白，对细胞免疫也有作用，抑制炎性介质前列腺素的合成与释放，具有抗炎作用。 常规用法：34片 tid 副作用少，少数出现皮肤瘙痒、皮疹、多汗，部分患者在用药一周左右关节疼痛或肿胀加重，但数日后可消失。,61,鹿瓜多肽,复方制剂：鹿科动物梅花鹿的骨骼和葫芦科植物甜瓜的干燥成熟种子 作用 消炎镇痛作用 保护骨关节结构和功能 免疫调节作用 改善局部血液循环，为病变部位的修复提供良好的血供环境 调节钙磷代谢平衡，增加骨钙沉积，调节维持骨容量,62,鹿瓜多肽,规格：4ml/8mg 用法用量：肌肉注射，24ml，Bid；静脉滴注，812ml，加入250500ml葡萄糖或生理盐水注射液中，Qd 不良反应：较少，过敏体质慎用,63,核素治疗,64,云克（锝99Tc亚甲基二磷酸盐注射液）,利用锝99Tc的