颈动脉狭窄的治疗进展.ppt

1、CAS的术前准备及术后处理,第二军医大学脑血管病介入诊疗中心 长海医院神经外科 洪 波,术前准备,明确诊断，符合适应证 调整全身及局部状况 知情同意书 脑血管造影准备 CAS特殊准备,烟雾病 肌纤维发育不良 动脉炎 动脉内膜损伤后夹层 放射损伤 临近感染,非粥样硬化性动脉狭窄,特殊实验室检查,血常规、HCT 血脂全套 血沉，C反应蛋白，类风湿因子，抗核抗体，高同型半胱氨酸 免疫球蛋白 腰穿脑脊液检查 凝血机制 血液流变学,术前检查,Flair MR和/或弥散加权MR 颈动脉双功能超声和/或MRA, CTA 灌注CT或MR， SPECT, TCD 老年或严重冠心病者心脏彩超 特殊实验室检查,NA

2、SCET临时排除标准,未得到控制的糖尿病及高血压 有不稳定心绞痛或6个月内有心梗病史 有进展性的神经功能缺损 4个月内有过对侧颈动脉的CEA手术 1个月内有过大手术,禁忌证介入神经放射诊断治疗操作规范制定协作组2005年2月,3个月内有颅内出血, 2周内有新鲜梗塞 不能控制的高血压 对肝素、阿司匹林或其他抗血小板类药物有禁忌者 对造影剂过敏者 颈内动脉完全闭塞 伴有颅内动脉瘤 在30天以后预计有其他部位外科手术 2周内曾发生心肌梗塞 无严重心、肝、肾疾病,知情同意书,血栓栓塞并发症 过度灌注综合征、出血并发症 手术失败 心脏骤停、心动过缓、低血压、心肌梗死、心衰 脑梗死后遗症及其它症状可能无改

3、善 再狭窄,CAS术前准备,抗血小板聚集治疗 抗高血压 解除血管痉挛药物 溶栓药物 阿托品 多巴胺、肾上腺素 临时起搏器,血小板块形成的三个阶段,血小板粘附,血小板激活,血小板聚集,血小板块,血管壁的损伤,波立维,抵克力得,二磷酸腺苷，血栓烷A2, 环氧合酶,潘生丁,磷酸二酯酶,胶原 凝血酶,纤维蛋白原 受体,阿司匹林,常用抗血小板药物的药理,阿司匹林，抑制血小板花生四烯酸的代谢，阻断血栓烷A2的产生 波立维、抵克力得是血小板二磷酸腺苷(ADP)受体拮抗剂，它能阻断ADP诱导的血小板聚集、活化 GPba受体拮抗剂可以抑制血小板互相聚集,抗血小板药物,Aspirin 阿司匹林 Thienopyr

4、idine: clopidogrel (Plavix)波立维 ticlopidine (Ticlid) 抵克力得 糖蛋白 IIb/IIIa 受体阻断剂 Abciximab (Reopro) 阿昔单抗 Tirofiban (Aggrastat) 替罗非班 Eptifibatide (Integrilin),药代动力学-阿司匹林,途径： 口服或直肠 服用后达血浆最高浓度： 15-20分钟 肠溶片： 60分钟 抗血小板作用开始于： 40-60分钟 肠溶片： 90分钟 抗血小板作用持续时间： 7-9天,药代动力学-波立维,途径： 口服或直肠 常规服用剂量(75mg, qd)，需要3-7天(平均5天)达

5、到最大稳定的药效 服用负荷剂量(300-600mg)后2-6小时达到最大稳定药效 老年及肾衰患者无需调整剂量,支架植入的抗血小板药物方案,择期手术： 治疗前5-7天开始 Aspirin 325mg + Clopidogrel 75mg 急诊： 支架植入前1.5-2小时前口服或塞肛 Aspirin 325mg+ Clopidogrel 300-450mg GP IIb/IIIa: 手术者在术中判断是否使用，但应该有药,高血压的控制,CAS后暂时性低血压 过度灌注综合征 其它未治疗狭窄,抗高血压药物？,所有要进行CAS患者均停药 轻度高血压者停药 有脑缺血症状的患者停药 都不停药,需要预防性使用阿

6、托品？,可选择使用 心绞痛、闭角型青光眼、老年、心功能不全患者禁用 阿托品可能引起精神异常 可用格隆溴胺glycopyrrolate代替，本药物起效慢，无精神异常并发症 有力的咳嗽有提高心率作用,临时起搏器？,CAS引起心动过缓都是暂时性的 咳嗽可以加快心率 球囊回抽后心动过缓多数恢复 术前心率低于50或慢性心功能不全可预先置入 高危患者要置静脉鞘 主动脉严重狭窄 左室功能严重受损 右侧颈动脉狭窄而左侧闭塞 病窦综合征,抗血管痉挛药物,CAS时导引导管的到位、保护伞的移动、支架操作等可以引起血管痉挛，严重的可导致手术失败或缺血及动脉夹层并发症 药物： 钙离子拮抗剂 罂粟碱 60mg注射，房室传导阻滞者注意 硝酸甘油 100-300ug注射 (5mg溶于100ml, 2-6ml),溶栓药物,尿激酶 250,000u/支，最大剂量1,250,000u rt-PA 50mg/支，0.9mg/kg体重,脑血管造影术前准备,术前6小时禁食水 (需服用抗高血压药物及抗血小板聚集药物) 碘过敏试验 双侧腹股沟备皮 患者训练准备(屏气、排尿),CAS术后处理,术后肝素自然中和，3-6h后拔鞘 继续低分子肝素治疗3-5天 监测生命体征，血压，心率 注意支架内急性血栓形成的可能，必要时溶栓 继