COPD与无创通气英.ppt

1、COPD与无创通气,深圳市人民医院呼吸科 son,What is COPD?,A set of lung diseases that limit air flow and is not fully reversible. COPD patients report they are “hungry” for air Usually progressive and is associated with inflammation of the lungs as they respond to noxious particles or gases Although COPD affects the l

2、ungs, it also produces significant systemic consequences. Potentially preventable with proper precautions and avoidance of precipitating factors Symptomatic treatment is available,发病机制,胰蛋白酶和抗胰蛋白酶系统失衡,病理改变,外周气道肺泡附属物丧失，加之炎症、纤维化、粘液分泌反复发生，导致气 道壁结构重塑，胶原含量增加及瘢痕组织形成，这些病理改变造成气腔狭窄 ，引起固定性气道阻塞。,正常,COPD慢性支气管炎，

3、痰量和感染发生率增加,正常,中心型肺气肿,全小叶型肺气肿,随着疾病进展，可伴发肺动脉高压,Pathophysiology of COPD,Increased mucus production and reduced mucociliary clearance - cough and sputum production Loss of elastic recoil - airway collapse Increase smooth muscle tone Pulmonary hyperinflation Gas exchange abnormalities - hypoxemia and/or

4、hypercapnia,Risk Factors,Smoke from home cooking and heating fuel Occupational dust and chemicals Gender: More common in men. M:F ratio is 5%:2.7% Increasing age Others: Infection, nutrition and deficiency of a1 anti-trypsin,Primary Symptoms,Rennard SI. Pneumonol Alergol Pol. 2011;79(2):132-8,Physic

5、al signs,Large barrel shaped chest (hyperinflation)桶状胸 Prominent accessory respiratory muscles in neck and use of accessory muscle in respiration三凹征 Low, flat diaphragm膈肌下降 Diminished breath sound,Diagnosis：COPD classification based on spirometry GOLD 2003,X-ray,CT,Why COPD is Important ?,COPD is th

6、e only chronic disease that is showing progressive upward trend in both mortality and morbidity It is expected to be the third leading cause of death by 2020 currently suffering form COPD in forty years old populations are approximately 8.2% in china Currently there are 0.32 billion smokers in china

7、,Disease Trajectory of a Patients with COPD,呼吸生理表现,How does NIV work?,Reduction in inspiratory muscle work and avoidance of respiratory muscle fatigue Tidal volume is increased CPAP counterbalances the inspiratory threshold work related to intrinsic PEEP. NIV improves respiratory system compliance b

8、y reversing microatelectasis of the lung.,无创通气为COPD患者带来收益,随机对照临床研究（RCT）证实NIV的有效性和可依从性,NPPV在急性呼吸衰竭中的作用：显著降低COPD患者插管率,NPPV in COPD : Meta-analysis,8 studies only included Conclusion: Reduced Mortality；lower need for intubation；lower likelihood of treatment Failure；shorter duration of stay in hospital

9、with NPPV,Josephine V Lightowler，BMJ VOLUME 326 25 JANUARY 2003,与常规治疗比较，NPPV显著降低COPD治疗失败风险（Z=4.82，P0.01）,Josephine V Lightowler，BMJ VOLUME 326 25 JANUARY 2003,与常规治疗比较，NPPV显著降低COPD病死率（Z=3.96，P0.01）,Josephine V Lightowler，BMJ VOLUME 326 25 JANUARY 2003,与常规治疗比较，NPPV显著降低COPD插管风险（Z=5.13，P0.01）,Josephine

10、V Lightowler，BMJ VOLUME 326 25 JANUARY 2003,早期应用无创正压通气治疗急性加重期慢性阻塞性肺疾病的多中心前瞻性随机对照研究中华医学会呼吸病学分会全国无创机械通气协作组,AECOPD 患者342 例，A 组（171 例）与B 组（171 例）基础情况匹配良好（P 均 0. 05）。 B 组后期插管率（4. 7%，8 / 171） 显著低于A 组（15. 2%，26 / 171，P = 0. 002） 结论 入院早期在普通病房应用NPPV 能改善AECOPD 患者的病理生理状况，减少插管率；NPPV 在缓解呼吸肌疲劳及预防呼吸衰竭的加重方面有其应用指征,国

11、内外常用的呼吸机,1.Drager : Savina,2dura 2.Puritan-Bennett :7200, 760 , 840 3.Hamilton :Adids, Galileo 4.Simens : 900C, 300A 5.Bird : 6400, 8400 6.Taema Horus 7.New Port : 100,150,200,无创通气前的准备工作,维护保养好呼吸机，保证其处于备用状态 滤网的清洗，更换 呼吸机、管路、鼻/面罩配套 人员培训,无创通气的应用程序-上机,调整机器:S/T模式:低IPAP+Ramp CPAP 连接患者:尽量减少面罩漏气! 疗效判定并调整参数 制

12、定疗程及应用时间:休息1-2小时,主张夜间佩戴 并发症处理 辅助治疗:湿化.排痰.支持,BiPAP(Bilevel Positive Airway Pressure) 双水平正压 EPAP(Expiratory Positive Airway Pressure)呼气气道正压 IPAP(Inspiratory Positive Airway Pressure)吸气气道正压 RR (Respiratory Rate）呼吸频率 CPAP(Continuous Positive Airway Pressure)持续气道正压 自主呼吸模式(Spontaneous,S) 强制通气(Time,T) 自主呼吸

13、/强制呼吸模式(S/T):,无创呼吸机的调整-符号及意义,无创呼吸机的调整-模式,S:自主呼吸稳定的轻度患者 特点： 1.呼吸完全由患者触发; 2.每次自主呼吸都触发IPAP及EPAP的压力支持。 在此模式下VPAP ST-A能探测到病人何时吸气，何时呼气。 呼吸机能跟随病人的自主呼吸频率并提供适当的压力支持。 当病人无论醒觉还是睡眠都有能力触发IPAP，且无睡眠呼吸暂停时采用触发模式。 虽然病人能自主控制呼吸并能自主转换到EPAP，TiCONTROL的最大、最小吸气时间参数可以用来对吸气时间进行最小及最大时间限制,T模式特点,1.呼吸完全由呼吸机决定(RR); 2.呼吸周期完全由呼吸机决定。

14、,S/T模式特点和所设指标,1.在自主呼吸时以S模式进行; 2.在所设定时间内无自主呼吸则行强制通气(T)。 此模式下，VPAP ST-A呼吸机能跟随病人的自主呼吸。但医生也可以设定一个呼吸频率，使病人呼吸频率不低于此阈值。该值为备用呼吸频率，当病人的自主呼吸频率低于此值时将用此频率。当病人不能持续触发呼吸机，或病人的基础呼吸频率较低时，医生要确保一个最小的备用呼吸频率时，采用此种模式。,设定此呼吸模式后，呼吸机不仅会增进病人的自主呼吸，当病人呼吸频率低于备用呼吸频率时还会输出额外的呼吸频率。TiCONTROL的最大、最小吸气时间参数可以用来对吸气时间进行最小及最大的时间限制。但在自主呼吸模式

15、下，病人对自主呼吸及备用呼吸都能进行自主控制并能自主转换到EPAP,无创正压通气参数的常用参考值,面罩是否合用是无创通气治疗成败的关键因素之一,平台型呼气阀,漏气孔,常用的呼气装置,通气效果判断 呼吸困难症状缓解 辅助呼吸肌动用消失/减少 可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰 呼吸频率及心率减慢 SpO2及血气指标改善,出现如下情况需加用有创人工气道的保护和支持 行无创通气后2小时内呼吸困难症状无缓解，指标无改善 出现呕吐、严重上消化道出血 气道分泌物增多，排痰困难 出现低血压、严重心律失常等循环系统异常表现 无创通气的撤机 较有创通气更为灵活,终止标准：,常见呼吸机报警及处理 （1）脱机 （2）漏气（通气不足，低压） 检查气囊有无充气、破裂，湿化器漏气，接水器漏气 （3）气道压力过高 （4）通气量过大 （5）呼吸频率过快 （6）电源脱落 （7）氧浓度过低,COPD的应用,克服PEEPi占呼吸功的43%5% PEEPi 稳定期 2.41.6cmH2O 急性期6.52.5cmH2O PaCO275mmHg可进行治疗,CPAP 以CPAPPEEPi 减低呼吸功，较少吸气功，改善通气V/Q 短时间(15min)无明显作用，2-4小时后逐步改善。 部分病人 ARF缓解后可增加肺泡死腔、加重CO2潴留。,BiPAP EPAP=0 (PSV) 提高吸气动力更有效， PCO2下降快 EPAP0