AKA指南解读版.ppt

1、,因此AKI目前已经成为肾脏病学的重要研究内容,尤其是在危重肾脏病学中占有举足轻重的位置。AKI患者病情复杂危重,变化迅速,涉及的学科较多,治疗时机稍纵即逝,这对临床肾脏病专科医师是一个极大的挑战。因此我们有必要进一步学习急性肾损伤的诊疗指南及进展。,急性肾损伤(AKI)与急性肾衰竭(ARF),国际肾脏病和急救医学界，用“急性肾损伤”（acute kidney injury，AKI）取代了传统的急性肾衰竭（ARF） AKI 覆盖的肾损伤,Warnock DG. J Am Soc Nephrol 16:3149-3150,2006 Biesen WV et al. CJASN. 2006,inj

2、ury与failure,injury与failure相比，能更好的反应了疾病的病理生理学本质，而且，有些损伤并不一定达到肾衰竭的地步。 与临床需要解决的问题相比，这种语言学上的细节似乎是微不足道的。但是，精确的命名是准确定义的第一步。,AKI 定义（诊断标准）,是指由导致肾脏结构或功能变化的损伤引起的肾功能突然（48 小时以内）下降，表现为血肌酐绝对值增加0.3mg/dl（26.4umol/l），或者增加50%（达到基线值的1.5 倍），或者尿量 0.5 ml/kg/h，持续超过6 小时。并将AKI 分为1、2、3级。,AKI分级,1,2,3,7d内超过基线值的1.5-1.9倍 48h内升高0

3、.3mg/dl (26.5mol/L),血清肌酐,尿 量,0.5 ml/kg/h 持续612小时,基线值的2.0-2.9倍,0.5 ml/kg/h 超过12小时,基线值的3倍及以上 绝对值4.0 mg/dl (353.6 mol/l) 开始肾脏替代治疗 18岁以下eGFR35 ml/min/1.73m2,0.3 ml/kg/h 超过24小时 或无尿超过12小时,根据以下标准将AKI严重程度分为3级,AKI分级对于诊治以及预后判断有着重要意义，在SCr和尿量的分级结果不一致的情况下，应采用较严重的等级。,急性肾损伤的分级管理,高风险 1级 2级 3级 尽可能停用所有肾毒性药物 保证血容量和肾灌注

4、 考虑功能性血流动力学监测 观察血清肌酐和尿量变化 避免高血糖 其他方法代替放射造影剂检查 无创性诊断方法 考虑有创性检查 调整药物剂量 考虑肾脏替代治疗 考虑转入ICU 尽量避免锁骨下静脉置管,应尽可能确定AKI病因,应尽可能确定病因，尤其关注可逆性原因 详细的病史采集和体格检查有助于AKI病因的判断(1A) 24小时之内进行基本的检查，包括尿液分析和泌尿系超声(特别是怀疑有尿路梗阻者)(1A),发达国家,AKI发病主要以药物：抗生素、非甾体类抗炎药（NSAID)、化疗药物、其他药物（含马兜铃酸类的中药、造影剂、RASI）,占AKI发生率的20%,Kidney Int,2012,81(12)

5、,AKI风险评估,指南推荐应根据暴露因素、易感因素进行AKI风险管理及个体化监测。,急性肾损伤的暴露因素和易感因素,指南推荐,对于具有AKI风险或已经诊断AKI的患者，早期管理尤其重要，应尽可能明确病因，尤其关注可逆性的原因，避免发生重症AKI和明显化转归。连续动态监测SCr及尿量变化进行严重程度分级，并根据分级进行相关管理。,AKI的治疗,一般治疗(1A),AKI预防和治疗,一级预防：是指原有或无慢性肾脏病（CKD）病人，没有急性肾损伤（AKI）的证据时，降低AKI发生率的临床措施。,临床建议和指南,（1）尽可能避免使用肾毒性药物； （2）早期积极补充液体可减轻肌红蛋白尿的肾毒性，预防ARF

6、/AKI（D 级），对照研究未能证实甘露醇与碱化尿液有效；,（3）需要使用造影剂时，高危病人（糖尿病伴肾功能不全）应使用非离子等渗造影剂，静脉输入等张液体降低造影剂肾病（CIN）的发生率（I、B 级），等张碳酸氢钠溶液优于等张盐水（、C 级），但口服效果差（C 级）；,（4）危重病人预防ARF/AKI时，胶体溶液并不优于晶体溶液（A级）； （5）及时有效的ICU复苏可降低ARF/AKI发生率。,acute kidney diseases and disorder (AKD),AKD符合以下任何一项 符合AKI定义 3个月内在原来基础上，GFR下降35%或Scr上升50% GFR60ml/min

7、/1.73m2, 3个月 肾损伤3个月,肾脏结构和功能改变的诊断,AKI/CKD/AKD,补液治疗 低血容量者： 重复小剂量补液(250ml晶体液/胶体液） 密切监测CVP和尿量 监测乳酸和碱剩余水平 严重脓毒血症者： 慎用高分子量羟乙基淀粉,目前对于AKI尚无确切有效的药物治疗，去除加重因素、早期肾替代治疗介入是关键。,需要调整药物剂量,多脏器功能衰竭 药代动力学改变（分布容积、清除、与蛋白结合）,血糖控制与营养支持,血糖控制与营养支持,利尿剂在AKI使用,建议您不要使用利尿剂，防止AKI (1B) 建议不使用利尿剂治疗AKI ， 除容量超负荷的管理外。 （2C） 目前的证据并不表明速尿减少

8、AKI患者的死亡率。 袢利尿剂，在促进停止AKI RRT有益的作用并不明显。,甘露醇,甘露醇在AKI预防是不科学合理的。,AKI预防和治疗,二级预防：是指原有一次肾损伤的情况下预防附加二次损伤，初次损伤进展时很难区分初次与二次损伤，预防的目标是防止初次损伤的二次打击，改变初次损伤的自然结果，也是我们临床常规所指的治疗。 ADQI 临床建议和指南如下：,（1）必须避免低血压（SAP80mmHg），支持心输出量、平均动脉压和血管内容量以保持肾灌注，有利于肾功能恢复，当需要血管加压药逆转全身性血管扩张时（如脓毒症休克）首选去甲肾上腺素； （2）选择性改变肾血流量的药物，目前未显示能改变ARF的自然后

9、果，包括多巴胺、ANP、BNP等。,生长激素治疗 我们推荐不使用重组人(rh) IGF-1预防或治疗AKI（1B） 腺苷受体拮抗剂 对于围产期严重窒息的AKI高危新生儿，我们建议给予单一剂量的茶碱（2B）,预防氨基糖甙和两性霉素相关AKI,CI-AKI（ 造影剂诱导AKI ） 高危人群评估,CI-AKI的非药物干预措施,血液透析或血液滤过的作用,对于CI-AKI高危患者，我们建议不预防性使用间断血液透析(IHD)或血液滤过(HF)清除造影剂。(2C),造影剂肾病,对具CI-AKI高风险者： 建议采用等渗或低渗造影剂 建议口服或静脉使用N-乙酰半胱氨酸（NAC）及等渗晶体预防CI-AKI 推荐使

10、用等渗氯化钠或碳酸氢钠静脉扩容以预防CI-AKI,继发于横纹肌溶解的AKI,给予0.9%氯化钠和碳酸氢钠扩容(1B),AKI的药物治疗小结,肾替代治疗（RRT）,是严重AKI的主要治疗措施，方法主要模仿已成形的终末期肾病（ ESRD） 的RRT。但AKI患者血流动力学更不稳定，分解代谢更旺盛，更需要加强营养治疗，需要更多的液体摄入，这些均需要不同的治疗模式。,RRT的选择,不仅要关注AKI患者的短期病死率，还要最大限度地恢复其肾功能，如何进行RRT 对患者预后有直接影响。关于透析时机、透析剂量、透析方式的选择仍是目前AKI 临床研究的重点。,正确建立血管通路,临时建立静脉-静脉通路(1A) 选

11、择足够长度的透析导管以降低再循环率(1B) 置管部位和导管类型需根据患者的病情选择(2C) 由经验丰富的医生负责置管(1A) 实时超声导引有助于置管(1D) 对有进展至CKD4-5期风险的患者，尽量避免行锁骨下静脉置管，保护患者的血管资源(1D),保护非优势侧的上肢血管(2C) 定期更换临时导管以降低感染的风险(1C) 颈内静脉：3周 股静脉：1周 3周：建议用皮下隧道导管 导管仅限于RRT治疗时使用(1D)以预防感染 锁骨下静脉置管可能导致中心静脉狭窄，影响以后持久血液净化通路的建立，因此AKI患者应该尽量避免，尤其是肾功能可能不能恢复时。,CRRT 炎症介质的清除 水电解质的精确控制 血流

12、动力学稳定 营养支持的保证 价格昂贵 出血倾向 血液及营养丢失 对诊断及总体治疗的影响 操作较繁琐,IHD 价格便宜 出血风险小 快速纠正电解质紊乱 对总体治疗影响小 操作简单 血流动力学不稳定 不能有效清除炎症介质 不能精确控制水电解质平衡 营养支持不充分,血液净化模式应个体化选择,RRT处方,通过对RRT剂量的评估确保透析充分性(1A) 每次(IHD）或每日（CRRT)评估透析剂量及充分性(1A) 推荐伴有多器官功能衰竭的AKI患者行CRRT，后稀释法超滤率25ml/kg/hr。前稀释法的持续性血液滤过相应的上调超滤率(1A) 伴有多器官功能衰竭的AKI患者行间歇性血液透析治疗治疗时，必须

13、达到单次透析URR 65%或eKt/V 1.2，或者进行每日透析(1B),CRRT剂量,AKI患者进行CRRT时，我们推荐流出液容量20 25 ml/kg/hr 。1A 这通常需要更高的流出液处方剂量。,透析器和透析液的选择对于AKI患者，我们建议使用生物相容性膜材料的透析器进行IHD或CRRT(2C),透析器： 合成膜透析器(1B) 改良纤维素膜透析器(1B),透析液： 首选碳酸氢钠透析液/置换液(1C) 透析液微生物的控制,AKI的血液净化模式趋势,单一的治疗模式无明显优势,序贯治疗是今后发展的趋势,杂合式治疗模式将受到青睐,个体化治疗模式将逐渐推广,亚病种的模式探讨亟需解决,临床科研设计

14、需进一步细化,临床适应症,生化指标适应症,RRT开始指征 (1B),早期应用RRT治疗？,“早”：定义不统一 BUN27mmol/L开始RRT，死亡风险翻倍,当AKI作为多脏器功能衰竭的一部分，需要提前进入肾脏替代治疗(1C) AKI患者临床症状改善并出现肾功能恢复的早期征象应适当推迟RRT(1D) 过早行RRT带来的问题 静脉血栓的形成 导管相关性感染 抗凝治疗导致的出血 其他并发症,如何界定CRRT干预AKI的“早”与“晚”？,Prospective, multi-center, randomized controlled trials are needed to confirm it !,容量负荷将成为CRRT干预新靶点,随着容量负荷逐渐加重，死亡风险成倍增加,Ravindra LMehta. Kidney International (2009) 76, 422427,CRRT的停机时机如何把握？,1,CRRT何时转为低强度的透析模式（SVVH/SLED/IHD)？,2,肾脏替代治疗（例如CRRT/SLED/IHD）何时停止？,尿量的逐渐增多 (?ml/d),2,血肌酐的逐渐下降 (?mg/dl),利尿剂的影响,透析的清除,近期的一项小样本研究发现，AKI的生