有关抗凝治疗和临床麻醉2_W

1、抗凝治疗和临床麻醉复旦大学附属中山医院麻醉科薛张纲病例介绍n 76岁男性，因右上肺癌，拟行右上肺叶切除术n 既往史有高血压、冠心病史和主动脉瓣病变，2005年行CABG手术和 主动脉瓣替换术，术功能良好有COPD病史，FEV1 58% predicted, FEV1/FVC 65% predicted有吸烟史，2005年后戒烟目前服用药物：科素亚、阿司匹林、华法林、普拉固和欣康n 术前心内科和呼吸内科会诊：无手术禁忌我们能做什么？2欣康：单硝酸异山梨酯 ，普拉固：普伐他汀钠Anticoagulant & AntiplateletDrugs2围术期使用抗凝药物n 临预防性使用抗凝药物CAD，MI

2、，PTCA+STENT, ACS颈动脉粥样硬化脑梗史人工瓣膜置换术后人工血管植入物长期房颤史骨科手术后n 如何权衡，如何选择？6高凝倾向，血栓史4面对使用抗凝药的病人所需考虑的问题n 继续使用抗凝药手术中伤口增加椎管内阻滞，增加椎管内血肿的机会n 停用抗凝药血栓形成的机会增加由动静脉血栓引发的致命性并发症：心梗， 脑梗，肺栓塞n 如何权衡，如何选择？9临床常用抗凝药的分类n 抗血小板药物NSAIDSADP抑制药物n 氯吡格雷Clopidogrel（波力维）GP IIb/IIIa抑制剂n 抗凝血药物肝素、低分子肝素华法林、双香豆素n 纤维蛋白溶解药链激酶、尿激酶、t-PAn 如何权衡，如何选择？

3、6抗血小板药物作用机制血小板致聚剂：ADP, TXA2TXA278血小板在止血和凝血过程中的作用血管内皮下成分暴露5-HT, TXA2血凝块形成（加固止血）血小板止血栓（初步止血）纤维蛋白形成凝血系统激活血管收缩血小板激活黏附、聚集、释放血管损伤NSAIDS血小板膜磷脂磷脂酶A2花生四烯酸PGG2PGH2COX1Thromboxane A2Prostacyclin I2cAMP iCa+ ADP +-血小板聚集cAMP iCa+ 132Aspirin 的药理作用n 不可逆地抑制血小板膜上的环加氧酶抑制血小板中TXA2的合成与释放抑制由于TXA2诱发的血小板聚集n 血浆半衰期20minn 对血小

4、板环加氧酶的抑制是不可逆的，在血小板的生存期内（810d），其功能始终处于抑制状态，直至有新15产生的血小板，才能够维持环加氧酶功能正常17Aspirin1. MI 减少 50%2. 不稳定心绞痛1周内的死亡率减少20 - 50%3. MI后1 3年内再梗发生率减少30%4. 颈动脉疾患者 TIA/CVA发生率减少 20 - 25%Faraday, Nauder, The Pre-op Patient Taking Aspirin or Coumadin, Johns Hopkins Perioperative Management Course, Aspen, CO, 8/20/01Aspi

5、rin 会增加术中吗？n 阿司匹林不增加普通CABG，再次CABG及全髋置换术中的量及异体输血机会Reich. Anesth Analg 79, 1994 Tuman. Anesth Analg 83，1996 Amrein. JAMA 245，1981Aspirinn 患者如果没有显著的倾向（皮下淤斑，齿龈）， 术前使用阿司匹林并非椎管内阻滞的禁忌n 有报道：使用 Aspirin 80mg/day（防止子痫）的年轻产科患者可以安全耐受硬膜外等区域麻醉Lancet 343: 616, 1994;NEJM 330: 794, 1994n 注意点：熟练穿刺技术，术后注意周围神经监测16Aspiri

6、nn 以下存在发生硬膜外血肿的高危因素的患者在服用阿司匹林期间避免采用椎管阻滞合用其它类型抗凝药椎管内新生物血管畸形n 阿司匹林需停药7天以上才能恢复血小板功能19n 眼科、神经外科手术必须停药 7 10天19其它 NSAID 类药物n 对绝大部分服用NSAIDS 的患者来说，一般不考虑其对硬膜外穿刺及置管的影响或指定特别的置管和拔管时机；简言之，即硬膜外阻滞无禁忌氯吡格雷（Clopidogrel，Plavix，波立维）n 选择性抑制ADP，影响血小板的GP IIb/IIIan 不可逆的改变ADP受体，影响血小板寿命n 抗血小板效能的检测：ADP诱导的血小板聚集抑制率n 引发硬膜外血肿的几率尚

7、不确切n 处理此类患者应该谨慎n 建议术前5 7天停药20噻氯匹定（Ticlopidine，抵克力得）n 噻氯匹定药理作用与氯吡格雷类似可降低纤维蛋白原浓度和血粘度n 引发硬膜外血肿的几率尚不确切n 处理此类患者应该谨慎21n 建议术前10 14天停药20依替非巴肽（Eptifibatide ）n 血小板膜糖蛋白 GP IIb/IIIa 抑制剂n 短半衰期，仅在滴注时对凝血功能产生干扰Am J Cardiol 80: 11B, 1997n PTCA术中的量与安慰剂组没有差异n 和氯吡格雷，噻氯匹定一样，Eptifibtide对椎管内血肿发生几率的影响并不确切，使用Eptifibtide期间，应

8、慎用椎23管阻滞23依替非巴肽（Eptifibatide ）n 依替非巴肽使用禁忌6个月内曾经有过大手术血压：SBP 200mmHg，DBP 110mmHg血小板减少性紫癜血清肌酐 4mg/dL，或血透依赖临床常用抗血小板药物DrugSite of actionRoutePlasma half-lifeMetabolismStop before procedureProlongation of PT/APTTAspirinCOX-1, 2Oral20 minHepatic7 daysno/noDipyridamoleAdenosineOral40 minHepatic24 hoursno/no

9、ClopidogrelADPOral7 hoursHepatic5 7 daysno/noAbciximabGPb/aIV30 minRenal72 hoursno/noEptifibatideGPb/aIV2.5 hoursRenal24 hoursno/no抗血小板药物的主要适应证：CAD, PVD, PCI, ACS, AMI24抗凝血药物25传统凝血“瀑布学说”Heparin, APTTWarfarin, PT, INRTT PT ISIINR = patient PTnormal 26第一阶段：起始相（外源性凝血系统）TF pathway inhibitor AT （150mg/mL

10、） 0.1 1 nMPlatelets Factor VIII Factor VFactor XI27扩增相和传播相（血小板和内源性凝血系统）Thrombin28传统凝血“瀑布学说”Heparin, APTTWarfarin, PT, INRTT PT ISIINR = patient PTnormal 29肝素（ UnfractionatedHeparin ）n 药理（3000 57000 Da）和抗凝血酶III核心蛋白的丝氨酸残基特异地结合， 使抗凝血酶的构型发生改变，暴露出活性中心，活性中心与相关活化凝血因子作用，灭活血浆中的凝血因子IIa（凝血酶）、IXa、Xa、XIa和XIIa等丝氨

11、酸蛋白酶类，而产生抗凝作用刺激血管内皮细胞大量释放TFPI和其它抗凝物质31和血小板结合，抑血小板的聚集和释放普通肝素n 4000例使用肝素的大手术患者仅出现小血肿，没有出现大等并发症Lancet 2: 45, 1975n 小剂量皮下使用并非椎管阻滞的禁忌证American Society of Regional Anesthesia Consensus Conference, published in Reg Anesth Pain Med 23(Suppl): 199830普通肝素n 皮下注射肝素后至少4 hr可穿刺置管n 置管后至少60 min才能使用静脉肝素n 停用肝素2 4 hr，且

12、ACT或aPTT达到正常范围后拔除硬膜外导管n 至少拔管后60 min才可恢复肝素应用34n 避免同时使用其它抗凝药物32静脉用肝素n 须静脉使用肝素的血管手术，在严密监控下仍可选择椎管内麻醉避免联合使用其它抗凝药物置管1hr后才可使用肝素.在下次使用肝素前1hr，或者在上一次使用肝素后2 4hr拔除导管.术后使用低浓度局麻药，便于观察到因椎管内血肿造成的神经麻痹34仔细操作，术后严密观察32低分子肝素（4000 6000 Da）n 低分子肝素是普通肝素酶解或化学降解的产物， 也是依赖抗凝血酶（AT）的凝血酶抑制剂，通过分子中特异的戊聚糖序列与抗凝血酶分子中赖氨酸残基结合，加速抗凝血酶灭活凝血

13、因子而产生抗凝作用40低分子肝素n 抗Xa增强，抗IIa作用弱， 合并症减少，常规使用无需监测 （ACT监测无法反应LWMH的作用）n 在体内不易被血浆蛋白等清除，作用时间长n 使用方便，生物利用度高达90%（肝素30%） ，生物半衰期延长，半衰期2 6 hr低分子肝素n 伊诺肝素（克塞）：40 mgn 那曲肝素（速必宁）：4100 un 达肝素（法安明）：5000 un 平均分子量 4500，分子量分布略有不同低分子肝素n 椎管内穿刺应在首次、再次应用LMWH后10 12hr或大剂量（30 mg bid.）使用LMWH后24 hrn 术中LMWH的应用最好在麻醉穿刺置管操作后至少2 hrn

14、穿刺过程发现硬膜外穿刺针有，手术后LMWH应推迟应用华法林（ Warfarin ）n 抑制VitK环氧化物还原酶，导致VitK缺乏，抑制II，VII，IX，X因子的活化和C蛋白，S蛋白的羧化（治疗剂量华法林使其减少30 50%）n 华法林的抗凝效应主要通过PT和INR 判定n FFP （5 8 ml/kg）、rFVIIa和凝血酶原复合物可迅速拮抗华法林的作用，静注VitK1 2.5 25mg40可在6 hr后拮抗华法林39华法林（ Warfarin ）n PT INR 降至1.5时手术安全，通常须停药4天n 术前一天必须复查凝血功能，如果INR 1.8，皮下注射VitK1 10mgn 致畸，孕

15、妇禁用，适当的替代疗法14 周612 周妊娠试验阳性1338 周华法林治疗替代治疗40纤维蛋白溶解药n 尿激酶使纤溶酶原中精氨酸560缬氨酸561键断裂，产生纤溶酶，降解纤维蛋白凝块、I、V、VIII因子半衰期20min，作用时间6hrn 链激酶链激酶纤溶酶原复合物纤溶酶42半衰期15min，作用时间24hr40肝素、低分子肝素、溶栓药和口服抗凝药DrugSite of actionRouteHalf lifeexcretionAntidoteStop before procedureProlong PT/APTTHeprina/aIV/SC1.5 hoursHepaticProtamine6

16、 hoursno/yesLMWHsaSC4.5 hoursRenalProtamine12-24hoursno/no链激酶PigIV23 minHepaticAntifibrino-lytics3 hoursyes/yest-PAPigIV 5 minHepaticAntifibrino-lytics1 houryes/yes口服抗凝药Vit KOral2-4 daysHepaticVit k rF Plasma2-4 daysyes/no432n 鉴于抗凝药物对椎管内麻醉发生血肿的及增加手术 量的潜在危险，临 并没有设计严格的对照试验来证实所有目前所用抗凝药物围术期使用的安全性，很多建议来自

17、既往的病例报道和药物的药理特性4446使用抗凝药物病人实施椎管内阻滞临床须预防性抗凝的常见情况DVTMI，不稳定心绞痛脑梗史房颤心脏机械瓣膜置换48病例分析（1）n 肺癌，外科手术指征明确和INR。另手术当天停用科素亚，而继续服用阿司匹林、普拉固和欣康n COPD不构成手术禁忌。但围手术期应采取措施预防PPCs50n 术后硬膜外镇痛对预防心肌缺血和PPCs有重要的意义病例分析（2）n 术前一日（华法林停药2天），INR 1.3n 麻醉方式和术后镇痛硬膜外阻滞复合全身麻醉术后PCEA，0.125% bupi + Fentanyl 2mg/ml，负荷剂量 5 ml，背景剂量 5 ml/hourn 手术顺利，术后进入SICUn 无心、肺并发症n 术后7天出院小结n 术前服用阿司匹林，但无倾向，不必在术前停药 非眼科和神经外科手术 不同时合并使用其它抗凝药物 病人不存在其它引起硬膜外血肿的危险因素n 术前服用其它NSAIDS药物一般不必停药n 术前 10 14天停用噻氯匹定50n 术前5 7天停用氯吡格雷小结n 华法林：术前停用2 4天，保证PT INR小于1.5， 如果存在需要抗凝的高危因素，暂用