内科疑难(危重)病例讨论记录规范及模板_第1页
内科疑难(危重)病例讨论记录规范及模板_第2页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明:本文档由用户提供并上传,收益归属内容提供方,若内容存在侵权,请进行举报或认领

文档简介

1、疑难(危重)病例讨论记录参加人员(姓名、专业技术职称、职务):讨论时间: 年 月 日 时 讨论地点:XX医护办公室主持人(姓名、专业技术职称、职务):吴坚主任讨论内容:1、XX医师汇报病人材料:患者男,56岁,既往有肝癌切除术病史,因“反复腹胀2月余,再作加重2天”来诊,症见:腹胀、乏力、纳少、皮肤瘙痒,无发热、无恶心呕吐、无柏油样便、无身目黄染、寐尚欠佳,大便调,小便少。查体:T36,P87次/分,R19次/分,BP115/70mmHg 神清,精神可,营养中等,形体适中,自动体位,查体合作,言语清晰,对答切题,呼吸平顺,无异常气味,未闻及咳嗽、喘促、呻吟之声。瞳孔等大等圆,直径约3.0MM,

2、对光反射灵敏,巩膜无黄染。双肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音。心界叩诊不大,HR87次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征阴性。腹膨隆,未见胃肠型蠕动波,腹壁静脉无显露,腹膨隆,未见胃肠型及蠕动波,腹壁静脉无显露,腹肌紧张,全腹轻压痛,无反跳痛,肝脾触诊不满意,移动性浊音阳性,肠鸣音正常。双下肢无凹陷性水肿。辅查:肝脏MRI平扫+增强:肝占位性病变,包膜下见高密度影,考虑肝细胞癌(弥漫、结节型),肝癌破裂出血,门脉主干及左右支癌栓形成,肝硬化、脾大、腹水、门脉高压。血常规示:WBC8.2*109/L,RBC3.08*1012/LHGB99g/L。电解质+肾功示:Na123mmol

3、/L,CL89mmol/L,CO219.4mmol/L,urea13.7mmol/L,crea270mmol/L,目前诊断:肝肾综合症,肝癌破裂并出血。现患者腹胀明显,时觉腹痛,动则气喘,查体:生命体征平稳,神清,精神差,昨日患者24h尿量1200ml。目前家属拒绝予办理住院治疗,要求在急诊留观。2、参加者对诊断的分析意见和下一步处理的意见:XX住院医师:患者入院诊断明确,为肝癌切除术后复发并门脉癌栓形成,肝脏CT平扫+增强示:肝占位性病变,考虑肝细胞癌(弥漫、结节型),门脉主干及左右支癌栓形成。患者腹胀明显,动则气喘。腹水为血性腹水。查体:心肺查体未见明显异常。腹部膨隆,腹肌紧张,全腹压痛,

4、无反跳痛,移动性浊音阳性,肝脾触诊不满意。患者病情危重,预后极差,死亡是不可避免的,已多次与家属沟通病情,患者家属表示理解,并要求放弃积极治疗。XX主治医师:患者诊断明确,并发症多,治疗原则正确,予保肝护肝,活血化瘀,改善肝脏血液循环,活血化瘀止痛及对症支持治疗。患者出现“肝肾综合征”,血性腹水考虑为“肝癌破裂并出血”,预后极差,病情危重。随时可出现呼吸心跳停止。定期复查血气分析,注意纠正酸碱失衡及电解质紊乱,必要时输血治疗。XX主治医师:患者病史、症状、体征、辅查诊断明确,存在多脏器衰竭的风险,病情发展快,患者为肿瘤晚期,并有转移,门脉癌栓形成,肝癌破裂出血,患者出现肝肾综合征,死亡不可避免。患者凝血功能差,注意出血继续增多出现失血性休克。目前少尿,可以利尿治疗,促使排便,补充白蛋白,注意复查血氨,预防肝性脑病。3、主持人的总结意见:本病诊断为:1、肝癌切除术后复发并门脉癌栓形成2、难治性腹水3、肝肾综合征4、肝癌破裂并出血。治疗上主要为对症支持治疗,但根本的病因无法治疗,主要治疗为延长生命,患者病情进一步发展,病情危重。在沟通方面,与家属沟通,需及时告知患者病情以及预后、治疗原

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等,如果需要附件,请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸,网页内容里面会有图纸预览,若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑,并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容,请与我们联系,我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

评论

0/150

提交评论