5-2视觉障碍学生个别化教育计划(使用)

1、 学年度学年度 视觉障碍学生个别化教育计划视觉障碍学生个别化教育计划 学生姓名：学生姓名： 学校：学校： 班级：班级： 目目 录录 个别化教育计划会议个别化教育计划会议 . 1 1 基基 本本 资资 料料 . 2 2 生生 理理 资资 料料 . 3 3 教育史教育史 . 4 4 学习建议、环境调整学习建议、环境调整 . 5 5 诊断、评量资料诊断、评量资料 . 6 6 各项能力叙述各项能力叙述 . 7 7 教教 学学 目目 标标 . 8 8 巡回辅导纪录表巡回辅导纪录表 . 9 9 班级资料班级资料 . 1010 在校成绩纪录在校成绩纪录 . 1313 成绩单黏贴处成绩单黏贴处 . 1313

2、竞赛奖励与奖助学金纪录竞赛奖励与奖助学金纪录 . 1414 个别化教育计划会议个别化教育计划会议 会议时间：会议时间： 会议地点：会议地点： 召集人：召集人： 出席人员：出席人员： 会议内容：会议内容： 同意执行本年度个别化教育计划签名处：同意执行本年度个别化教育计划签名处： 学学 生：生： 家家 长：长： 班级导师：班级导师： 巡回辅导老师：巡回辅导老师： 相关人员：相关人员： 相关人员：相关人员： 校校 长长 教教 务务 主主 任任 训训 导导 主主 任任 会会 计计 主主 任任 总总 务务 主主 任任 人人 事事 主主 任任 辅辅 导导 主主 任任 特特 教教 组组 长长 基基 本本 资

3、资 料料 学校名称：学校名称： 班班 级：级： 填表日期：填表日期： 年年 月月 日日 学生姓名：学生姓名： 填表人：填表人： 一、学生基本资料一、学生基本资料 性性 别：别： 血型：血型： 出生：出生： 年年 月月 日日 障碍类别：障碍类别： 程度：程度： 身份证字号：身份证字号： 居家地址：居家地址： 户籍地址：户籍地址： 需要特别注意事项：需要特别注意事项： 照片黏贴处照片黏贴处 二、家庭联络数据二、家庭联络数据 父亲：父亲： 职业：职业： 工作单位：工作单位： 白天电话：白天电话： 母亲：母亲： 职业：职业： 工作单位：工作单位： 白天电话：白天电话： 电话（日）：电话（日）： 联络人

4、：联络人： 关系：关系： （夜）：（夜）： 联络人：联络人： 关系：关系： 三、就读学校资料三、就读学校资料( (巡回辅导学生填写巡回辅导学生填写) ) 学校名称：学校名称： 电话：电话： 传真电话：传真电话： 地址：地址： 校长：校长： 分机：分机： 辅导主任：辅导主任： 分机：分机： 导师：导师： 分机：分机： 简要地图或交通路线图简要地图或交通路线图 生生 理理 资资 料料 学生姓名：学生姓名： 填表人：填表人： 填表日期：填表日期： 年年 月月 日日 、视力、视力 视觉障碍原因：视觉障碍原因：先天：先天： 后天：后天： 视觉障碍种类：视觉障碍种类：弱视弱视严重弱视严重弱视教育盲（需使用

5、点字者）教育盲（需使用点字者） 视力状况：视力状况： 裸视：左：裸视：左： 右：右： 矫正后视力：矫正后视力： 左左 右右 轻度：两眼视力优眼在轻度：两眼视力优眼在 0.10.1（含）（含）-0.2-0.2（含）（含） 中度：两眼视力优眼在中度：两眼视力优眼在 0.10.1（不含）以下（不含）以下 重度：两眼视力优眼在重度：两眼视力优眼在 0.010.01 以下（不含）以下（不含） 数手指，左眼数手指，左眼 公分公分 右眼右眼 公分前，可数出手指公分前，可数出手指 手动视觉（能查见三公尺处的手动影像）手动视觉（能查见三公尺处的手动影像） 光觉（能辨别强光的存在，但不能发现前三公尺的手动影像）光

6、觉（能辨别强光的存在，但不能发现前三公尺的手动影像） 绝对盲（强光直射眼球，仍无法辨知）绝对盲（强光直射眼球，仍无法辨知） 伴随眼球疾病：伴随眼球疾病： 二、功能性视力记要二、功能性视力记要 1.1. 是否把教材拿得很近是否把教材拿得很近是是否否 2. 2. 能否区分色彩能否区分色彩是是色色否否 3. 3. 能否区别事物能否区别事物是是否否 4. 4. 能否区别人物能否区别人物是是否否 5. 5. 能否看见远方的人能否看见远方的人是是否否 6. 6. 能否阅读标题或书中的图片能否阅读标题或书中的图片是是否否 7. 7. 喜欢用单眼吗喜欢用单眼吗? ?哪一眼哪一眼? ?如何用如何用? ? 8.

7、8. 看一件事物会不会成双看一件事物会不会成双? ?会会不会不会 9. 9. 能否告诉你房子里面有没有光线能否告诉你房子里面有没有光线? ?可可否否 10.10. 能在屋内移动而不跌倒吗能在屋内移动而不跌倒吗? ?是是否否 11.11. 他在家中有过意外吗他在家中有过意外吗? ?何种意外何种意外? ?是，是， 否否 12.12. 他是否有他是否有盲人的特殊动作盲人的特殊动作? ?是，是， 否否 13.13. 是否斜眼阅读或视物，斜的方向是否斜眼阅读或视物，斜的方向? ?角度如何角度如何? ?严重程严重程 度度 如何如何? ? 教育史教育史 学校名称：学校名称： 班班 级：级：_年年_班班 填表

8、日期：填表日期：_年年_月月_日日 学生姓名：学生姓名：_ 填表人：填表人：_ 教育史教育史 阶段阶段学校学校起讫时间起讫时间说明说明( (普通教育或曾接受之特殊教育普通教育或曾接受之特殊教育) ) 相关专业服务相关专业服务 服务项目服务项目起迄日期起迄日期负责人员负责人员 导师导师 年级：年级： 四年级：四年级： 二年级：二年级： 五年级：五年级： 三年级：三年级： 六年级：六年级： 巡回辅导教师巡回辅导教师 年级：年级： 四年级：四年级： 二年级：二年级： 五年级：五年级： 三年级：三年级： 六年级：六年级： 学习建议、环境调整学习建议、环境调整 学习媒介学习媒介 辅助器具辅助器具 点字机

9、点字机 扩视机扩视机 放大镜放大镜 弱视眼镜弱视眼镜 计算机计算机 其它其它 读读一般课本一般课本 大字课本大字课本 点字教科书点字教科书 有声图书有声图书 其它其它 写写纸笔纸笔 点字板点字板 点字机点字机 其它其它 定期考方式定期考方式和同学一起考试和同学一起考试 个别考试个别考试 其它其它 考卷制作考卷制作 纸笔评量纸笔评量 国字笔试不放大，不延长时间。国字笔试不放大，不延长时间。 国字笔试不放大，但延长时间，延长为国字笔试不放大，但延长时间，延长为_ 国字笔试放大，但不延长时间。国字笔试放大，但不延长时间。 国字笔试放大，且延长时间，延长为国字笔试放大，且延长时间，延长为_ 口语评量，

10、延长时间为口语评量，延长时间为_ 录音评量，延长时间为录音评量，延长时间为_ 译成点字，延长时间为译成点字，延长时间为_ 实际操作实际操作 其它其它 _ 教室位置及校园环境调整教室位置及校园环境调整 无须特殊调整无须特殊调整 一楼教室一楼教室 近厕所近厕所 走廊障碍物须清除走廊障碍物须清除 无障碍设施无障碍设施_ 其它其它 _ 学习建议学习建议 座位安排座位安排 灯光调整灯光调整 黑板抄写黑板抄写 作业调整作业调整 其它建议其它建议 诊断、评量资料诊断、评量资料 学生姓名：学生姓名： 填表人：填表人： 填表日期：填表日期： 年年 月月 日日 评量工具评量工具日期日期施测者施测者摘摘 要要教学建

11、议教学建议 各项能力叙述各项能力叙述 学生姓名：学生姓名： 填表人：填表人： 填表日期：填表日期： 年年 月月 日日 项目项目能力叙述（含优弱势）能力叙述（含优弱势）教学建议教学建议 沟通能力沟通能力( (含口语、动作、含口语、动作、 表情等之表达及理解能力表情等之表达及理解能力) ) 社会适应社会适应( (含情绪行为、含情绪行为、 人际互动、小区利用人际互动、小区利用) ) 健康与安全健康与安全( (含健康状况、含健康状况、 伴随障碍、用药或饮食特伴随障碍、用药或饮食特 殊情形、卫生观念及安全殊情形、卫生观念及安全 概念概念) ) 休闲能力休闲能力( (含肢体动作能含肢体动作能 力、体能表现

12、、活动兴趣力、体能表现、活动兴趣 级能力等级能力等) ) 职业能力职业能力( (含工作意愿、含工作意愿、 持续力、专注力、技能等持续力、专注力、技能等) ) 学科能力学科能力( (含数学、语文含数学、语文 等认知能力等认知能力) ) 学习特性学习特性( (学习态度及意学习态度及意 愿愿) ) 定向行动能力定向行动能力( (徒手独走徒手独走 技巧、人导法和手杖法的技巧、人导法和手杖法的 运用情形运用情形) ) 重要他人的期待重要他人的期待( (家长或家长或 主要照顾者希望个案学些主要照顾者希望个案学些 什么什么) ) 教教 学学 目目 标标 学生姓名：学生姓名：_ 填表人：填表人：_ 填表日期：

13、填表日期：_年年_月月_日日 科目科目( (领域领域) ) 长期目标长期目标 短短 期期 目目 标标 教教 学学 资资 源源科目科目( (领域领域) ) / /执行教执行教 师师 评评 日日 签签 量量 期期 名名 评量结果：实际达到的水平。可自订标准或参考下列标准：评量结果：实际达到的水平。可自订标准或参考下列标准： 1 1 代表代表 0 0-20-20或或完全不通过完全不通过 2 2 代表代表2020-40-40或或少部份通过少部份通过 3 3 代表代表4040-60-60或或部份通过部份通过 4 4 代表代表6060-80-80或或大部份通过大部份通过 5 5 代表代表8080-100-

14、100或或全部通过全部通过 评量结果书写方式：结果、日期、评量者签名评量结果书写方式：结果、日期、评量者签名 巡回辅导纪录表巡回辅导纪录表 视障巡回辅导服务项目视障巡回辅导服务项目 服务项目服务项目方式方式时间时间地点地点负责教师负责教师 抽离抽离 _ 每周每周( ( ) ) : : : : 抽离抽离 _ 每周每周( ( ) ) : : : : 抽离抽离 _ 每周每周( ( ) ) : : : : 抽离抽离 _每周每周( ( ) ) : : : : 联络纪录联络纪录 ( (包括教材教法、儿童身心状况、特殊问题、建议等包括教材教法、儿童身心状况、特殊问题、建议等) ) 时间时间纪录人纪录人联络内容联络内容备注备注 班级资料班级资料 科目科目任课教师任课教师教科书版本教科书版本参考书参考书课外补充教材课外补充教材小老师小老师 班级好友名单班级好友名单 班级课表黏贴处班级课表黏贴处 学校行事历黏贴处学校行事历黏贴处 教室座位表教室座位表 在校成绩纪录在校成绩纪录 年年 级级 上上 学学 期期 成绩单黏贴处成绩单黏贴处 年年 级级 下下 学学 期期 成绩单黏贴处成绩单黏贴处 二二 年年 级级 上上 学学 期期 成绩单黏贴处成绩单黏贴处 二