郭刚OA病证结合诊疗指南修订石家庄站.ppt

1、,骨关节炎病证结合诊疗指南 （石家庄站）,国内外指南情况,存在问题：OA中医相关指南仍较少，以专家共识为主；国外指南较多，目前AAOS最常用。,中医风湿病指南（临床路径）,中医膝骨关节炎指南（专家共识）,指南立项,技 术 路 线 图,技术路线图,工作会议,38家单位，60余名专家参与，先后通过济南、遵义、长春、福州、北京五次工作会议，初步形成了骨关节炎病证结合诊疗指南。,文献检索,缺乏循证医学证据支持，或无法采用循证医学证据分级方法推荐的临床问题文献检索内容为：已公开发布的“指南”、“共识”、“临床路径”、“古今专家经验”、“病例报告”、“病例系列”等与此问题相关的中医药推荐意见。 中文文献：

2、3093篇 英文文献：200篇,文献纳入、排除标准,纳入标准： 明确诊断为骨关节炎，诊断标准为1995年ACR分类标准； 干预措施为中医药疗法，包括中药汤剂、单味药、中药单体、中医非药物疗法等单用或与西药联合应用； 对照措施为西药非甾体消炎药（或非甾体成份的膏药）、硫酸氨基葡萄糖胶囊； 既往颁布的OA诊疗规范、临床路径等； OA治疗的系统综述、meta分析； 研究设计类型：不做限定,排除标准： 干预措施和对照措施均为中医药疗法。,专家共识的实施,指南目录,前言 引言 范围 规范性引用文件 术语和定义 流行病学 西医诊断 辨证论治 中成药选择 预防调摄 治疗推荐,编写引言,骨关节炎的中医病名为“

3、骨痹”。骨关节炎病证结合诊疗指南编写是在基于符合中医药理论、辨证论治原则基础上，通过20年中医治疗骨关节炎文献的检索、梳理，结合现代研究成果，并经过中华中医药学会风湿病分会专家的广泛论证而形成。本指南在于规范骨关节炎的中医临床诊断、治疗，为临床医师提供中医标准化处理策略与方法，全面提高中医风湿病临床疗效和科研水平，促进与国际学术发展接轨。,证据推荐级别及证据水平,证据推荐级别及证据水平，参照卫生系统中证据推荐分级的评估、制定与评价（GRADE标准） 推荐强度：强推荐（推荐使用）、弱推荐（有选择推荐使用）、强不推荐、不推荐 证据质量：A（高）、B（中）、C（低）、D（极低） 因所纳入的研究异质性

4、过大，无法进行meta分析，故只进行了单一研究的GRADE评价分析 对于GRADE的降级因素，除“不一致性”无法适用外，其他条目均进行评价。,定义,骨关节炎（Osterthritis ,OA）是以关节软骨局灶病变、软骨下骨肥厚反应和关节边缘骨赘形成为特征的慢性关节疾病。目前发病原因不明，可能与衰老、肥胖、炎症、创伤、性激素水平下降等因素有关。该病属于中医风湿病（痹证、痹病）范畴，中医诊断为“骨痹”。,流行病学,OA是最常见的一种关节炎，影响约 15的人口，65岁以上的人群50%以上为OA患者，累及部位主要有膝、髋、手等关节。我国膝关节症状性OA患病率为8.1%，且呈明显的地域差异，西南地区及西

5、北地区发病率最高，区域特征方面，农村地区膝关节症状性OA患病率高于城市；城市人口手部关节患病率为3%（男性）和5.8%(女性），髋关节影像学患病率为1.1%（男）和0.9%（女）。髋、膝关节OA的发病率均随年龄的增加而增高，且女性发病率高于男性。,诊断与评估,辨证论治,证候诊断依据： 符合主症两条 或符合主症一条，次症两条 结合舌脉即可诊断,肝肾亏虚证,【诊断】 主症：关节酸痛；腰膝酸软、痿软少力。 次症：眩晕，耳鸣；精神疲惫；手足心热，潮热盗汗。 舌脉：舌质红，苔薄白，脉沉细无力。 【治法】 补益肝肾，通络止痛。 【方剂】 独活寄生汤（备急千金要方）（强推荐；证据级别：B） 左归丸、右归丸（

6、景岳全书）（强推荐；专家共识） 【中药推荐】 熟地、肉苁蓉、桑寄生、骨碎补、杜仲、淫羊藿、仙茅、鹿角霜、鹿衔草、山萸肉、龟板胶、怀牛膝、枸杞子、女贞子、巴戟天、续断、独活、白芍、石斛。,【诊断】 主症：关节冷痛或伴肿胀；痛处固定，遇寒加重。 次症：肢冷，重着，畏寒喜暖；便溏或小便清。 舌脉：舌质淡，苔白腻，脉弦紧或沉缓。 【治法】 散寒除湿，温经通络。 【方剂】 乌头汤（金匮要略）（强推荐；专家共识） 当归四逆汤（伤寒论）（强推荐；专家共识） 【中药推荐】 制附子、制川乌、桂枝、肉桂、麻黄、细辛、独活、淫羊藿、姜黄、炮姜、五加皮、茯苓、薏苡仁、苍术、炒白术、威灵仙。,寒湿痹阻证,【诊断】 主症

7、：关节热痛或伴肿胀；关节发热，局部皮色发红。 次症：关节重着；小便黄，大便粘滞。 舌脉：舌红苔黄腻，脉滑。 【治法】 清热除湿，宣痹通络 【方剂】 四妙散（成方便读）（强推荐；证据级别：B） 当归拈痛汤（医学启源）（强推荐；专家共识） 【中药推荐】 土茯苓、萆薢、黄柏、猪苓、海桐皮、木瓜、虎杖、赤芍、川牛膝、连翘、金银花、滑石、薏苡仁、秦艽、忍冬藤、络石藤。,湿热痹阻证,【诊断】 主症：关节僵硬、刺痛，或夜间痛甚；关节肿大变形。 次症：肢体沉重，屈伸不利；肢体麻木。 舌脉：舌质紫暗或有瘀斑，苔薄或薄腻，脉沉细涩或沉滑。 【治法】 化痰祛瘀，蠲痹通络。 【方剂】 小活络丹（和剂局方）（强推荐；专

8、家共识） 身痛逐瘀汤（医林改错）（强推荐；专家共识） 【中药推荐】 胆南星、皂角刺、制半夏、茯苓、僵蚕、炒白芥子、莪术、当归、川芎、丹参、鸡血藤、川牛膝、三七、制没药、桃仁、红花、全蝎、土鳖虫、蜈蚣。,痰瘀痹阻证,【诊断】 主症：关节痠痛或隐痛；肢体关节痿软无力。 次症：倦怠懒言，心悸气短；面色不华，爪甲色淡 头晕，失眠。 舌脉：舌质淡，苔薄，脉细弱或沉细无力。 【治法】 益气养血，强筋壮骨。 【方剂】 八珍汤（太平惠民和剂局方）（强推荐；专家共识） 圣愈汤（医宗金鉴）(强推荐；专家共识） 【中药推荐】 当归、桂枝、白芍、川芎、山药、生地、熟地、鸡血藤、黄芪、党参、太子参、白术、茯苓、黄精、阿

9、胶。,气血两虚证,口服药 尪痹片（强推荐；证据级别： B) 仙灵骨葆胶囊（强推荐；证据级别： B） 骨龙胶囊（强推荐；证据级别： B） 痹祺胶囊（强推荐；证据级别： B） 瘀血痹胶囊（强推荐；证据级别：C ） 风湿骨痛胶囊（弱推荐；证据级别： C）,中成药推荐,外用药 祖师麻膏药（强推荐；证据级别： A） 奇正消痛贴（强推荐；证据级别： B） 复方南星止痛膏（强推荐；证据级别： C）,外治疗法,1.药物疗法 寒证：关节冷痛，痛处固定，遇寒加重，肢冷，重着，畏寒喜暖。舌质淡，苔白或腻，脉弦紧或沉缓，属风寒湿痹阻证。 （1）选用中药泡洗、中药熏洗、离子导入、中药热敷包、塌渍疗法等治疗方式，具体推荐

10、药物：透骨草、伸筋草、威灵仙、海桐皮、独活、木瓜、五加皮、防风、细辛、红花、牛膝、当归、鸡血藤、苏木、川芎、川乌、桂枝、草乌、花椒、艾叶。在短期内（8周），与口服非甾体止痛药物、氨基葡萄糖和关节腔注射透明质酸钠等常规治疗相比，中药熏蒸疗法更安全有效。（强推荐；证据级别：B） （2）中药泡洗或熏蒸的疗效受温度影响较大。关于治疗温度的推荐意见：44熏洗组治疗后活动功能评分优于其他两组（38熏洗组、41熏洗组），41熏洗组缓解疼痛最佳。（强推荐；证据级别：C）,外治疗法,（3）穴位贴敷疗法：穴位贴敷可明显改善老年膝骨关节炎患者关节功能及生活质量（强推荐；证据级别：C）。其中天灸尤适宜治疗阳虚寒凝型骨

11、关节炎，有效改善患者临床症状积分，促进关节功能恢复（强推荐；证据级别：C）。 （4）蜡疗： 一项meta分析共纳入8项研究，共539例患者，发现蜡疗治疗骨关节炎能有效缓解疼痛（强推荐；证据级别：B）。,外治疗法,热证：关节热痛，关节发热，局部皮肤发红，关节重着。舌红苔黄腻，脉滑数或濡数，属湿热痹阻证。 （1）可选用中药泡洗、熏治及离子导入等治疗方式，具体推荐药物如下：芒硝、生大黄、丹皮、透骨草、海桐皮、威灵仙、细辛。 （强推荐；专家共识） （2）外敷剂：三种不同介质（鸡蛋清、蜂蜜、冷水 ）配合新癀片外敷治疗膝骨关节炎，鸡蛋清新癀片组改善关节肿痛效果优于其他两组，改善膝关节活动度和行走距离,且不

12、良反应少。（强推荐；证据级别：C）,外治疗法,2.非药物疗法： （1）针灸 针刺 针灸治疗可短期改善膝骨关节炎疼痛症状。 膝骨关节炎常用穴位：内膝眼、外膝眼、阴陵泉、阳陵泉、委中、鹤顶。配穴：肝肾不足，筋脉瘀阻者，加取肾俞、中极、血海、承山；脾肾两虚，湿注关节者，加取肾俞、大肠俞、足三里、三阴交；肝肾亏虚，痰瘀交阻者，加取肾俞、太溪、地机、丰隆 。（强推荐；证据级别 ：B） 髋骨关节炎常用穴位：环跳、风市、阳陵泉、侠溪、内庭。（强推荐；证据级别： B） 艾灸 与红外线治疗相比，艾灸治疗膝骨关节炎可获得更好的关节功能，能有效缓解患者的疼痛，改善关节稳定性，提高疗效。（弱推荐；证据级别：B）,外治

13、疗法,非药物疗法： （2）针刀 针刀微创治疗能改善骨关节炎临床症状及体征，可松解粘连，解筋结，恢复关节功能,并且能较好的缓解膝骨关节炎整体疼痛。（强推荐；证据级别：C）,外治疗法,非药物疗法： （3）推拿 正确的推拿方法可减轻骨关节炎症状，改善关节功能，适用于骨关节炎伴屈伸功能障碍患者。通过按、揉、推、拿、点、摩等推拿手法局部取穴和远部取穴，点揉、点穴、膝关节摇法、膝关节屈伸等推拿手法，改善关节活动度并可达到止痛之效。 患者伸膝放松位，术者用揉、捏、揉捏、推压、搓等手法作大小腿肌肉按摩十分钟，可行髌骨内推、提拿腘窝两旁肌腱及跟腱，膝关节摇法、膝关节屈伸等推拿手法。 经穴按摩，选取伏兔、梁丘、血

14、海、膝阳关、曲泉、鹤顶、阳陵泉、足三里、委中、绝骨、太冲等穴，中或重强度刺激（强推荐；证据级别：B）。 一项随机对照研究发现，对于常规护理，推拿可以显著改善WOMAC评分，而且呈量效关系，即随着总推拿时间的增加，效果增加，但在480分钟时具有平台期。,预防调摄,1.健康教育管理（强推荐；专家共识） 2.运动管理 （强推荐；专家共识） 3.起居管理 （强推荐；专家共识） 4.情绪管理 （强推荐；专家共识） 5.饮食管理 （强推荐；专家共识） 6.随访管理 （强推荐；专家共识）,治疗推荐13条,治疗推荐总体原则,治疗推荐治疗方案,治疗推荐-用药指导,治疗推荐-用药指导-全程管理,参与指南起草单位,

15、中国中医科学院广安门医院 安徽省中医药大学第一附属医院 浙江中医药大学 上海市中医医院 上海市光华中西医结合医院 南京中医药大学第一临床医学院 辽宁中医药大学附属医院 陆军军医大学西南医院 云南省中医医院 山东中医药大学附属医院 山西省中医院 深圳市中医院 广东省中医院 天津中医药大学第一附属医院 厦门市中医院 首都医科大学附属北京儿童医院 北京协和医院 西安市第五医院 长春长中风湿骨病医院 洪湖市中医医院,中国中医科学院望京医院 中国中医科学院西苑医院 北京中医药大学东方医院 卫生部中日友好医院 甘肃省中医院 白求恩国际和平医院 河南省中医院 河南风湿病医院 黑龙江中医药大学第一附属医院 首

16、都医科大学附属北京中医医院 南通良春中医医院 北京中医药大学循证医学中心 四川省骨科医院 江西中医药大学附属医院 宁夏秦杨中医医院 福建中医药大学附属第二人民医院 湖南中医药大学第一附属医院 贵州中医学院第二附属医院 广西中医药大学附属瑞康医院,排名不分先后,指南起草,本指南指导委员会：路志正、王承德、孙树椿、沈丕安、陈湘君、张炳厚、张鸣鹤、胡荫奇、房定亚、阎小萍、冯兴华、范永升、张国恩、刘建平、陈薇。 本指南主要起草人：姜泉、刘健、刘维、董振华、娄玉钤、汪悦、高明利、王伟刚、殷海波、陈进春、彭江云、苏晓、朱婉华、方勇飞、黄清春、郑福增、刘英、张剑勇、张华东、何东仪、王海东、王北、王义军、温成平、唐晓颇、朱跃兰、李泽光、李振彬、陶庆文、黄雪琪、王海隆。 本指南参与专