常见多重耐药菌特点及临床标本采集规范

1、常见多重耐药菌的特点及 临床微生物标本采集规范 临床微生物室 陶元勇Affiliated Hospital of Weifang Medical University,常见多重耐药菌的特点,Affiliated Hospital of Weifang Medical University,美国公布抗击耐药细菌国家行动计划 美国政府2015年3月27日公布一项为期5年的国家行动计划，计划大幅削减抗生素不当使用，以应对“紧迫而严重的”的细菌耐抗生素威胁。 这份62页的行动计划写道，自1928年发现青霉素以来，抗生素拯救了全世界数以百万计的生命，但今天细菌耐药性的出现正在

2、逆转过去80年的奇迹，许多细菌感染的治疗药物选择变得日益有限和昂贵，某些情况下甚至根本无药可用。 大力推动这一计划的美国总统奥巴马说，抗生素耐药性是“当今世界面临的最紧迫的公共卫生问题之一”，他呼吁“尽一切力量确保抗生素的有效性”。,Affiliated Hospital of Weifang Medical University,这份计划共有5个方面： 第一，减缓耐抗生素的“超级细菌”的出现速度，预防耐药菌感染的蔓延。具体目标包括，到2020年把门诊患者的抗生素不当使用数量减少一半，住院患者的抗生素不当使用数量减少20%；全美50个州均设立州一级项目，监控当地重要的多重耐药生物；杜绝将重要的

3、医用抗生素用作家禽、家畜的生长促进剂等。 第二，加强“超级细菌”全国性监测，向全国医院和医生提供抗生素耐药性实时数据。 第三，开发更好的“超级细菌”诊断工具。 第四，加速研发新型抗生素、疫苗和其他疗法。 第五，加强有关国际合作，包括建立动物抗生素使用的全球数据库、帮助中低收入国家应对抗生素耐药性危机等。,Affiliated Hospital of Weifang Medical University,去年9月，奥巴马曾发布行政命令，要求强化措施应对耐药细菌威胁。 在今年早些时候公布的2016财年预算中，奥巴马又要求国会把应对这一威胁的拨款在上一财年的水平上翻一番，增加到12亿美元。 耐抗生素

4、细菌也被称为“超级细菌”。据美国官方统计数字，“超级细菌”仅在美国一年就造成至少200万人感染，2.3万人死亡。,Affiliated Hospital of Weifang Medical University,卫生部办公厅文件卫办医政发20115号卫生部办公厅关于印发多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）的通知。 1.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） 2.耐万古霉素肠球菌（VRE） 3.产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌 （大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌、奇异变形杆菌） 4.耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产型新德里金属-内酰胺酶NDM-1、产碳青霉烯酶K

5、PC的肠杆菌科细菌） 5.耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB） 6.多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA) 7.多重耐药结核分枝杆菌,多重耐药菌有哪些？,Affiliated Hospital of Weifang Medical University,多重耐药菌主要是指“ESKAPE” Enterobactericaeae coli Staphylococcus aureus Klebsiella peumoniae Acinetobacter baumannii Pseudomonas aeruginosa Enterococcus faecalis / faeci

6、um,Affiliated Hospital of Weifang Medical University,医院感染管理质量控制指标（2015年版） 四、多重耐药菌感染定义： 多重耐药菌主要包括： 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、 耐万古霉素肠球菌（VRE）、 耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、 耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRABA）、 耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPAE）。 ESBLS？,Affiliated Hospital of Weifang Medical University,一、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） 1.标志：对苯唑青霉素耐药-实验室检测重点任务之一 （苯唑西

7、林、甲氧西林、头孢西丁表型鉴定；mecA基因鉴定） 2.耐药特点：对所有-内酰胺类抗菌药物耐药。 包括：青霉素类、一、二、三、四代头孢菌素类、含酶抑制剂类、碳青霉烯类等。 经验用药选择：万古霉素、替考拉宁等 根据药敏试验结果选择抗菌药物：可能敏感的有复方新诺明、庆大霉素、喹诺酮类、大环内酯类等。 3.特别说明：再高明的医生也不能经验判断发生感染的病原菌是MRSA，没有特异性，经验无法判断，唯一途径实验检测。 4.请关注：耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCONS)。 表葡、溶葡、腐生、人葡等。,Affiliated Hospital of Weifang Medical University,

8、二、耐万古霉素肠球菌（VRE） 1.肠球菌属常见有：粪肠球菌和屎肠球菌。两者占所有肠球菌检出率的90%。 2.粪肠球菌耐万古霉素较少见，主要见于屎肠球菌，在我国发生率大约3%-5%。 3.肠球菌的天然耐药：头孢菌素类、氨基糖苷类、大环内酯类、克林霉素、复方新诺明等。（比VRE更为现实、更常见） 4.可能敏感药物：青霉素、氨苄西林、万古霉素、替考拉宁。 5. VRE：达托霉素可能有效。 6.高水平氨基糖苷类筛查：庆大霉素、链霉素 如果敏感：青霉素+庆大（链）；氨苄西林+庆大（链）； 万古霉素+庆大（链）；替考拉宁+庆大（链）。 如果耐药：则不能联合用药。,Affiliated Hospital

9、of Weifang Medical University,三、产超广谱-内酰胺酶细菌（ESBL） 1.可产生的细菌：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌、奇异变形杆菌。 2.耐药特点：对青霉素类（包括氨基、脲基、羧基）、一、二、三、四代头孢菌素类及单环类（氨曲南）耐药。 喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星）耐药率高！ 3.可能敏感药物：产ESBLs菌株仅对碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）、头霉素类（头孢西丁、头孢美唑）、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等保持较高的敏感性。,Affiliated Hospital of Weifang Medical University,基于ESBLs的特

10、点，现有多种ESBLs表型检测方法，如美国临床和实验室标准委员会（ CLSI）推荐的ESBLs初筛和表型确证试验、双纸片协同试验、E试验法、三维试验等。 对于所有确证的产ESBLs菌株，既往CLSI建议临床微生物实验室应报告对所有青霉素类、头孢菌素类和氨曲南耐药，而欧洲抗菌药物敏感试验委员会（ EUCAST）建议敏感修饰成中介，中介修饰成耐药。 最近，CLSI和EUCAST均对部分头孢菌素对肠杆菌科细菌的折点进行了修订。同时建议临床微生物实验室不必再进行出于患者治疗目的ESBLs检测，仅在流行病学调查时才需要检测ESBLs。 主要是由于目前的ESBLs表型检测方法的测定结果不能全面反映肠杆菌科

11、细菌对头孢类菌素的耐药性，且其他耐药机制如产AmpC酶、碳青霉烯酶、外膜孔蛋白丢失等均会干扰ESBLs的检测结果。 但需要注意的是CLSI头孢菌素的新折点与EUCAST存在明显的差异，许多头孢菌素的新折点还不能确定，国内许多临床微生物实验室由于设备的原因，还不能使用新折点。而且目前也缺乏足够的临床数据证明新折点能较好的预测临床疗效37。因此建议国内临床微生物实验室仍需常规检测和报告ESBLs。,Affiliated Hospital of Weifang Medical University,中国产超广谱-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识 中华医学杂志2014年6月 第94卷 第24期

12、P1847-1856,四、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE） 1.主要发生在：大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，发生率大约1%-5%，不同地区差异较大。我院在1.5%左右，呈现明显的递增趋势。 2.耐药特点：对所有现有抗菌药物耐药，及所谓的超级细菌。耐药性极强、危害很大。 （如产型新德里金属-内酰胺酶NDM-1、产碳青霉烯酶KPC的肠杆菌科细菌）。 3.可能敏感药物：替加环素（老虎素）。 4.特别提示：CRE所致尿路感染不适合选择替加环素，磷霉素可能有效。,Affiliated Hospital of Weifang Medical University,五、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRABA）,Af

13、filiated Hospital of Weifang Medical University,对鲍曼不动杆菌具有活性的抗菌药物包括： 1.头孢类（头孢他啶、头孢吡肟） 2.碳青霉烯类（亚胺培南、美洛培南） 3.氟喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星） 4.氨基糖苷类（阿米卡星） 5.加酶抑制剂（头孢哌酮+舒巴坦、哌拉西林+他唑巴坦） 6.多粘菌素 7.替加环素,我院检出率30%左右，逐年递增趋势明显 多重耐药鲍曼不动杆菌特点： 1.意味着对其他抗菌药物全部耐药。 2.仅可选择的药物：替加环素或米诺环素。 3.该菌粘附能力极强，一旦形成细菌生物膜彻底清除该菌极为困难。,Affiliated Hosp

14、ital of Weifang Medical University,六、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPAE）,Affiliated Hospital of Weifang Medical University,具有抗铜绿假单胞菌活性的抗菌药物包括： 1.头孢类（头孢他啶、头孢吡肟） 2.碳青霉烯类（亚胺培南、美洛培南） 3.氟喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星） 4.氨基糖苷类（阿米卡星） 5.加酶抑制剂（头孢哌酮+舒巴坦、哌拉西林+他唑巴坦） 6.多粘菌素 耐亚胺培南的铜绿假单胞菌不能用替加环素，可用多粘菌素等。,七、细菌的天然耐药,Affiliated Hospital of Weifang

15、 Medical University,肠杆菌科天然耐药,天然耐药定义为固有的(非后天获得的)抗生素耐药，这代表了几乎所有野生型菌株的抗菌素谱的特性。天然耐药非常普遍，因此，无需做药敏试验。,Affiliated Hospital of Weifang Medical University,非发酵菌天然耐药,Affiliated Hospital of Weifang Medical University,葡萄球菌天然耐药,Affiliated Hospital of Weifang Medical University,肠球菌天然耐药,临床微生物标本采集规范,Affiliated Hospi

16、tal of Weifang Medical University,1.准确及时的结果有赖于采集优质标本。 2.防污染：外界环境中细菌的广泛存在。 3.药物、消毒剂影响：患者使用抗菌药物、消毒剂等众多因素的影响。 4.有些影响因素不可控：标本采集的时机、方法、保存、运送等操作。 5.处理不当是假阳性、假阴性结果的主要来源。,Affiliated Hospital of Weifang Medical University,标本采集的重要意义,标本采集的基本要求,1.早期采集：使用抗菌药物之前！ 2.无菌采集 3.根据目的菌的特性用不同方法采集 4.采集适量标本 5.安全采集,Affiliate

17、d Hospital of Weifang Medical University,当微生物侵入血液迅速繁殖超出机体免疫系统清除这些微生物的能力时形成菌血症或真菌血症（统称血流感染）感染）。 临床上应该进行急症处理,应尽快采集血液进行培养。血培养是采集患者血液标本并接种到培养瓶中，用以发现、识别引起菌血症或真菌血症的病原微生物，是诊断菌血症和真菌血症的基本而重要的方法。血培养结果对感染性疾病的诊断、治疗和预后都有极为重要的临床意义。,Affiliated Hospital of Weifang Medical University,一、血液标本采集,关于印发山东省临床检验实验室血培养操作指南（试

18、行）的通知 各市卫生局，大企业卫生处，省（部）属医疗机构： 为进一步规范医疗机构临床实验室血液细菌培养工作，指导医务人员合理使用抗菌药物，规范诊疗行为。近期，我厅组织专家制订了山东省临床检验实验室血培养操作指南（试行），现将其印发给你们，供医务人员在工作过程中参考使用。山东省临床检验实验室血培养操作指南（试行）可从山东省卫生厅网站（）下载。工作中如有问题和建议，请及时与我厅医政处联系。 省卫生厅医政处联系人：谭成森 联系电话二一一年六月三日,Affiliated Hospital of Weifang Medical University,1.血培养的临床指征 患

19、者出现以下一种或同时具备几种临床表现时作血培养检测。 （1）发热（38 ）或低温（36 ），以间歇驰张型多见，革兰阴性杆菌，如大肠埃希菌引起的感染可见双峰热； （2）寒战； （3）白细胞增多（10.0109/ L，特别是有“核左移”时）； （4）粒细胞减少（20/分或CO2分压32mmHg）以及肝脾肿大、关节疼痛、C反应蛋白、内毒素、降钙素原升高等。,Affiliated Hospital of Weifang Medical University,2.血培养标本采集时机 怀疑患者有血流感染的可能，在使用抗菌药物之前采集血培养标本。若患者已用抗菌药物治疗，则应选择含有抗菌药物吸附物的培养瓶，并

20、在下一次抗菌药物应用前采血培养。细菌通常在寒战和发烧前1小时入血，此时为采集血培养标本进行病原菌培养的最佳时机。,Affiliated Hospital of Weifang Medical University,3.血培养的次数 对怀疑菌血症、真菌血症的成人患者，推荐同时或短时间间隔（10分钟内）从不同部位（如双臂）采集23套血培养标本，做到“双瓶双侧”。如有必要可同时或短时间间隔内从下肢静脉采血接种第三套培养瓶。在采集血培养后的2至5天内，不需要重复采集血培养。只有在疑似感染性心内膜炎或导管相关性感染患者的连续性菌血症时在不同时间点采血才有必要。婴幼儿患者，需要同时采集2次(不同部位)血培

21、养标本。,Affiliated Hospital of Weifang Medical University,4.血培养的采血量 成年患者推荐的采血量为2030ml, 每套不少于10ml，每瓶不少于5ml。婴幼儿患者推荐的采血量应少于患儿总血容量的1%，每瓶不少于2ml。 5.血液标本在需氧瓶和厌氧瓶中的分配 以一个需氧瓶和一个厌氧瓶为一套血培养，作为常规血培养的组合。当采血量不够推荐的采血量时，应首先满足需氧瓶，剩余标本再接种入厌氧瓶。,Affiliated Hospital of Weifang Medical University,6. 采集方法 （1）皮肤消毒与防止血培养污染：使用碘伏

22、、碘酊、次氯酸或洗必泰作为血培养的皮肤消毒剂，碘酊的作用时间不能少于30秒，碘伏的作用时间则需要1.52分钟。 （2）标本采集部位：从两侧上肢静脉采血，“双瓶双侧”采血培养。必要时从下肢静脉采血做第三套血培养。 （3）减少血培养污染的注意事项：采血之前，血培养瓶的橡皮塞需使用70%异丙醇酒精消毒并干燥，然后再进行穿刺部位的皮肤消毒。严格无菌操作，不允许在皮肤消毒后用手接触待穿刺部位，除非带有无菌手套。不推荐采血后更换注射器针头接种血培养瓶，采用真空采血装置能降低污染率。,Affiliated Hospital of Weifang Medical University,7.标本运送 采血后应该

23、立即送检，如不能立即送检，需室温保存，切勿冷藏。 标本接种到培养瓶后,需轻轻颠倒混匀以防血液凝固。血培养瓶在接种前、接种后均不得冷藏或冷冻，否则会导致某些病原微生物死亡。接种后的培养瓶最好立即送到实验室，最迟不能超过2小时。自动化连续监测系统虽有允许延迟上机监测微生物生长的原理,还是应该尽量减少延迟上机时间，否则可能导致检测时间延长甚至假阴性结果。,Affiliated Hospital of Weifang Medical University,8.标本拒收标准 （沟通点之一） 遇到下列血培养标本应拒收并且要求重新采集标本。 （1）血培养瓶上贴的标签错误或未贴标签。 （2）血培养瓶渗漏、破裂

24、或明显污染。 （3）血液凝固。,Affiliated Hospital of Weifang Medical University,9.分级报告：培养时间一般5天，可以根据临床要求增减。对于常见细菌血流感染，80%在24小时内报阳，生长慢的细菌可以1-2周。 分为三级： 一级：培养瓶报阳后，涂片染色，电话通知镜下结果，革兰阳/阴性，球菌/菌。 二级：初步的细菌鉴定、药敏结果。 三级：完整结果报告。 注：可随时电话查询、关注培养进展情况。,Affiliated Hospital of Weifang Medical University,1. 送检指征 （1）有典型的尿路感染症状； （2）肉眼脓

25、尿或血尿； （3）尿常规检查表现为白细胞和/或亚硝酸盐阳性； （4）不明原因的发热，无其它局部症状； （5）留置导尿管的病人出现发热； （6）膀胱排空功能受损； （7）泌尿系统疾病手术前。,Affiliated Hospital of Weifang Medical University,二、尿液标本采集,2.标本采集方法 主要采用清洁中段尿法 最好留取早晨清洁中段尿标本，嘱咐患者睡前少饮水，清晨起床后用清水洗会阴部，开始排尿，将前段尿排去，中段尿约1020ml直接排入专用的无菌容器中，立即送检，2小时内送检。该方法简单易行，是最常用的尿培养标本收集方法，但很容易受到会阴部细菌污染，应在医务人

26、员指导下由患者正确留取。,Affiliated Hospital of Weifang Medical University,其他方法： 直接导尿 耻骨上膀胱穿刺 留置导尿管收集尿液 ：利用留置导尿管采集标本时，应先消毒导尿管外部，按无菌操作方法用注射器穿刺导尿管吸取尿液，操作时应防止混入消毒剂，注意不能从尿液收集袋中采集尿液。,Affiliated Hospital of Weifang Medical University,3.标本运送 标本采集后应及时送检、及时接种，室温下保存时间不得超过2h（夏季保存时间应适当缩短或冷藏保存），4C冷藏保存时间不得超过8小时，但应注意冷藏保存的标本不能

27、用于淋病奈瑟菌培养 。,Affiliated Hospital of Weifang Medical University,1.送检指征 （1）急性腹泻：大便次数明显增多，腹痛，里急后重，往往伴有发热，大便性状为粘液便或脓血便。 （2）慢性腹泻：大便次数多，多为稀便，伴有全身乏力等症状。 （3）无痛性大量水样便或米泔样稀便。 （4）先吐后泻：恶心、呕吐、腹痛、腹泻。有集体发病史，多为细菌性食物中毒所致。 （5）抗生素治疗后腹泻：常发生于长期抗生素治疗后，糊状便，排便次数增加。 （6）高热惊厥：通常为中毒性痢疾，多见于婴幼儿和小儿。,Affiliated Hospital of Weifang

28、Medical University,三、粪便标本采集,2.标本采集 （1）自然排便采集法：自然排便后，挑取有脓血、粘液部位的粪便2-3g，液状粪便取絮状物13ml盛于无菌的容器中送检。 （2）直肠拭子法：适于排便困难者或婴幼儿。可用肥皂水将肛门周围洗净，用无菌盐水、保存液或增菌液湿润的无菌棉拭子插入肛门,成人约45cm，儿童约23cm，与直肠粘膜表面接触，可在拭子上明显见到粪便或粘液，放入无菌试管或Cary-Blair保存运送系统中运送。患者不能自行采集。 3.保存与运送 粪便标本应该立即送检，室温保存不能超过2小时，如不能及时送检可以放入磷酸盐甘油（PH7.0）或转运培养基，但不能超过24

29、小时。培养艰难梭菌的标本保存于-20以下。培养沙门菌和志贺菌的标本应放置于磷酸盐甘油溶液中保存。保存弯曲杆菌和弧菌的标本，需加CaCI2（100mg/L）试剂。,Affiliated Hospital of Weifang Medical University,1.标本送检指征 （1）咳嗽、咳痰：痰液可为脓性、血性、铁锈色或红棕色胶胨样痰； （2）咯血：肺结核病人常痰中带血； （3）呼吸困难； （4）发热； （5）胸痛：当炎症病变累及壁层胸膜时，会发生胸痛。,Affiliated Hospital of Weifang Medical University,四、痰标本采集,2.标本采集方法 （

30、1）自然咳痰法：晨痰为佳，用温开水漱口数次（为减少口腔正常菌群污染标本），深咳呼吸道深部痰（非后鼻部分泌物、非唾液）留于无菌容器内。对于痰量少或无痰的患者可采用雾化吸入4510NaCI水溶液，使痰液易于排出。对咳痰少的幼儿，可轻轻压迫胸骨上部的气管，使其咳嗽。 （2）支气管镜采集法：用支气管镜在肺内病灶附近用导管吸引或用支气管刷直接取。 （3）胃内采痰法 无自觉症状的肺结核病人尤其婴幼儿不会咳嗽，有时将痰误咽入胃中，可采集胃内容物做结核分支杆菌培养。 （4）气管穿刺法：主要用于厌氧菌培养。 （5）小儿取痰法：用弯压舌板向后压舌，将拭子伸入咽部，小儿经压舌刺激咳嗽，可喷出肺部或气管分泌物粘在拭子

31、上送检。幼儿还可用手指轻叩胸骨柄上方，以诱发咳痰。,Affiliated Hospital of Weifang Medical University,3.注意事项 （1）晨痰为好：多数病人清晨痰较多，易于采集。且清晨痰含有的病理成分较多，会增加培养的阳性率。 （2）有1/41/2肺部感染患者可能发生菌血症，应同时作血培养。 （3）能在抗菌药物应用之前采集标本，标本采集后应立即送检，否则可暂存于4冰箱。,Affiliated Hospital of Weifang Medical University,（一）送检指征 1.局部症状 红、肿、热、痛和功能障碍是化脓性感染的五个特征，但因病程迟早、

32、病变范围、位置深浅不同，五个症状表现不一定典型，病变范围小或位置较深时，局部症状可不明显。 2.全身症状轻重不一 重者常有发热、头痛、全身不适、食欲减退等。一般均有白细胞升高、核左移、CRP升高，病程较长时，可有水电解质紊乱、血浆蛋白减少、营养不良、贫血、水肿等症状。严重者可发生感染性休克。 3.怀疑下列疾病时采集脓液标本送检 （1）软组织急性化脓性感染：疖、痈、蜂窝织炎、丹毒等。 （2）化脓性疾病：化脓性脑膜炎、化脓性眼内炎、化脓性泪囊炎、淋巴结炎、糖尿病足感染、脉管炎、甲沟炎、化脓性关节炎、化脓性骨髓炎、气性坏疽、细菌性结膜炎、化脓性扁桃腺炎、化脓性中耳炎、急性乳腺炎、急性阑尾炎、急性胆囊炎、胸膜炎、腹膜炎、心包炎、盆腔炎、尿道分泌物、化脓性宫颈炎等。 （3）脓肿：牙龈脓肿、脑脓肿、肝脓肿、肺脓肿、脓胸、腹腔脓肿、肾周脓肿、肛周脓肿、皮下脓肿等。 （4）创伤感染 外伤感染、术后刀口感染、导管感染、脐部感染、气管切开感染、深静脉置管感染。,Affiliated Hospital of Weifang Medical University,五、脓液标本采集,（二） 标本采集与运送 1.