肠内营养支持的临床进展答辩.ppt

1、肠内营养支持的临床进展,肠内营养（经肠营养、肠内临床营养）,自古重视经肠营养，但当肠功能有障碍时，无法给予营养 1970S 临床应用 太空膳食 化学确定膳食 要素膳食 1980S 肠功能的重新认识 Alexender 烧伤病人的肠源性感染肠细菌位 Wilmore 肠是应激反应的一个中心器官,肠内营养的优点,营养因子（trophic factors）经门静脉进入肝脏 能自控营养的吸收 营养素较全面 促进肠蠕动 增进门静脉系统的血流 促进释放胃肠道激素 改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位,肠内营养的途径,经口进吃 鼻胃管、鼻肠管（短期EN支持4周） 鼻肠管:盲视法成功率低 螺旋法成功率低 X线法

2、准确定位，成功率高，并发症低置管 后即可开始肠内营养， 内镜法直视下置管，置管准确，成功率高， 并发症低，时间短，可在床边,胃、空肠造口（长期EN支持） 1. 手术 创伤大，费用高，并发 多 2.经皮内镜辅助下造口（PEG、PEJ） 简单、快捷、安全，并发症低，易护 理， 病人易接受，痛苦少，费用低。 3.经皮透视 需在影象科进行 4.腹腔镜下 新技术，费用高,肠道功能,消化、吸收 蠕动 激素分泌 免疫调节 黏膜屏障,肠黏膜屏障功能肠道所具有的特定功能 阻止细菌及分解产物逸出肠壁,肠黏膜屏障的营养-黏膜营养,30%来自动脉血液 70%来自腔内营养物质-腔内营养 组织特异性营养因子,在充分肯定了

3、肠内营养的作用后开始注重组织特异性营养因子,膳食纤维 谷氨酰胺 精氨酸 鸟氨酸 微生态营养 亚油酸,EN的药理作用,肠内营养发挥药理作用的最低剂量：肠内营养的1/5热量。 药理作用营养作用,EN饮食种类,一、完全饮食 所含各种营养素齐全 根据蛋白质（氮源）不同分为 要素饮食 非要素饮食 ED以不需要消化或很易消化的糖为能源，并提供矿物质、维生素 蛋白质在质与量方面满足需要,要素饮食,氮源为氨基酸混合物：维沃 爱沦多 氮源为低聚肽：百普素 百普力 氮源为蛋白质水解物：能全力 瑞素 瑞高 瑞代 安素,非要素饮食,氮源为整蛋白 ：匀浆饮食 牛奶基础饮食（混合奶） 无乳糖饮食 婴儿饮食,二、不完全饮食

4、：仅含一种或几种营养 成分为主的饮食 糖类 蛋白质 脂肪 维生素及矿物质,三、特殊应用饮食：治疗与营养支持双重目的 先天性氨基酸代谢缺陷饮食（苯酸代谢缺陷） 肝肾功能衰竭饮食 创伤用饮食 生态营养 免疫营养 其他（减肥用饮食）,生态营养,在传统EN基础上补充肠道有益菌群，利用其生物拮抗作用减少致病菌的过度生长，改善肠道微生态 益生菌：有利益于肠道微生物平衡的有机物质，维护人体健康有重要功能的作用，无或较低致病性的自然活微生物。如：乳酸杆菌 双歧杆菌 益生素：膳食纤维 益生和剂,免疫营养,在普通的肠内营养的基础上补充有一定药理作用的特殊营养素 。 改善免疫功能，肠道菌群失调，提供营养底物 谷氨酰

5、胺 精氨酸 W3不饱和脂肪酸（下调炎症反应） 牛磺酸（抗氧化剂） 生态免疫营养,EN并发症,管道误置、误吸、返流 内稳态失衡 维生素、矿物质缺乏 消化功能失调（腹胀、腹痛、便秘） 腹泻 肠腔内渗透压负荷过高 小肠不耐受脂肪、乳糖 饮食通过时胆盐吸收 葡萄糖被细菌转化为乳酸 饮食污染（细菌、霉菌）,胃肠道并发症：最常见,恶心、呕吐：10%-20% 腹泻：一般10%-20% 腹胀、便秘,恶心、呕吐：10%-20%,A：与病人情况相关： 胃排空功能障碍胃潴留 胃肠道缺血、肠麻痹 胃十二指肠周围炎症 乳糖不耐受 B：与肠内营养配方及选择相关： 气味难闻 乳糖含量及比例高 脂肪比例高 渗透压高 温度过低

6、 C：与肠内营养输注相关： 输注速度过快 推注 滴注失去控制, 饥饿感 限制感 悲观感,腹 泻,定义很重要，但模糊，一般指应用EN后发生多次稀便或一次较多的稀便 Bliss DZ等(1992)引用8种定义，从每日一次稀软、不成形或水样便到每日4次水样便，追踪所有管饲病人3个月,“腹泻”发生率：20.7%-72.4%;时间(日)发生率为：1.7%-26.6% 肠道对水份吸收障碍或分泌过多： 小肠吸收水12L/d左右，结肠4-6L/d 肠腔渗透压血管内血浆渗透压,腹 泻,A：与EN配方高渗透压相关： 高渗液致肠道分泌增加 高渗液致肠道血流不足 B：与乳糖酶缺乏有关： 乳糖性高渗 乳糖被细菌分解有机

7、酸 C：与脂肪相关： 脂肪酶不足：如胰腺疾病 脂肪吸收不良：如胆道梗阻、肠道病变/切除,D：营养液温度过低： 低于8-10更易发生，特别是老年人、 热水袋 热水瓶 加热器 E：营养不良低白蛋白血症： 血浆白蛋白30 g/L肠水肿?肠萎缩? Guenter PA等(1991)：24.3 g/L vs 27.5g/L F：其它因素 感染发热 抗生素菌群失调 营养液污染,腹胀、便秘,A、脱水 B、粪块干结 C、肠麻痹、梗阻,代谢并发症,输入水份过多 多见于心、肾、肝功能障碍病人 加强监测 液体出入平衡 必要时应用利尿剂,脱水 常见高渗性脱水，约5%-10% 高危人群：气管切开病人、昏迷病人、虚弱病人

8、（老年、幼童）、糖尿病病人 处理：注意口渴症状及程度、液体出入量的平衡、血生化：电解质监测 非酮症性高糖、高渗性昏迷 主要见于糖尿病或相对胰岛素不足：监测血、尿糖、静脉输注生理盐水、应用适量胰岛素、降糖药物高血糖现象约10%30%，昏迷约1%,电解质、微量元素异常 高钾血症，如肾功能障碍时 低钾血症 低钠血症 微量元素镁、铜、锌缺乏等 肝功能异常：转氨酶升高 并存的肝胆病变 EN中的某些氨基酸在肝内代谢 肝酶系统的激活,管饲综合征(tube feeding syndrome) 低磷血症 严重低磷血症可引起下肢感觉消失、语言障碍、精神症状发作、昏迷、心肺衰竭等，严重营养不良是高危因素，厌食病人再

9、喂养时也常有此症的报告 强调严重营养不良时EN的初期，应注意监测血磷,进食,感染并发症,吸入性肺炎 指在EN过程中，因呕吐误吸而突然发生呼吸道症状，甚至呼吸衰竭，有泡沫样痰，X线片有肺下叶斑点状阴影；或在气管切开或插管的病人或精神异常的病人，可以无明显呕吐，但有呼吸急促、心率加快、X线片上有肺部浸润影，停EN后症状消退 肠道细菌逆向扩散可能是另一个原因。插管抑制了咳嗽、纤毛运动等正常的肺部防卫机制，促进了鼻咽部分泌物的吸入,一般发生率为1%左右；气管切开或插管病人可高达3%；也有报告ICU病人连用EN 3天以上,肺炎高达54%! 鼻胃管胃造口空肠造口鼻胃管鼻空管 均速推注 吸入性肺炎的严重程度

10、取决于pH、颗粒大小、渗透压高低、量的多少 病理改变： 肺不张 水肿、出血 炎症细胞浸润 气管粘膜脱落 肉芽肿形成,预防： 头抬高 半卧位 床倾斜30 重力滴注/蠕动泵控制持续均匀输注 Jacobs S等(1990)、Lee B等(1990)认为持续24 h输注肺炎发生率和死亡率高于有一段时间停止EN的病人；Lee B等报告EN 16h，停8h，肺炎发生率从54%12%，与EN时pH升高有关；但Amstrang D认为持续EN并不升高pH 应稀释开始，逐步适应 检查有无胃潴留表现 上腹围测定：比基础8-10 cm,诊断依据： EN时，突发肺水肿的症状，检查有胃潴留 EN时，突然发热，肺部X线片

11、上有无法解释的浸润影 染料证实 测定肺内分泌物中含糖量 治疗： 停止EN 吸除胃内容物 鼓励咳嗽 如有食物颗粒，可考虑气管镜检查、清除和冲洗 支持疗法，特别是机械通气 激素 抗生素等,胃肠营养液及输注系统污染问题,有作者提出，EN已是脓毒血症(septicemia)和胃肠炎(gastroenteritis)的一个重要原因 EN相关的细菌污染已越来越受到重视 医务人员的认识已相当重要，应与PN一样具备无菌观念。市售制剂在开瓶时是无菌的，但在输注过程中，污染可达到相当严重的程度。23.8%饮食输注系统在24 h时可达105 cfu/ml,机械方面并发症,鼻胃/十二指肠/空肠管： 与管径、材料、柔顺度、放置时间等因素相关 异位入气管、胸腔 鼻、咽、喉、食管等不适、炎症、糜烂、坏死、溃疡、感染 气管食管瘘 食管静脉曲张破裂出血 管道打结、不能拔出 肠梗阻、穿孔,颈部食管/胃/空肠造口： 造口处出血、溢渗、瘘形成、梗阻、疝、感染等 Huang DT等(1992)还报告过1例鼻咽癌PEG后造口处癌细胞接种,管腔堵塞、不通畅：,胃内喂养、细管、整蛋白配方容易发生，与蛋白酸化有关，特别是当pH5时，经常经喂养管回抽检查残余容量时 Powel