小儿病毒性心肌炎(重症)

1、小儿病毒性心肌炎（重症）,中心医院儿科,浅 谈,心肌炎,定义：局限性或弥漫性心肌炎性病变 病毒性心肌炎多见 伴有致病条件,病因：病毒、细菌、真菌、寄生虫、免疫反应等,儿童流感的并发症,儿童流感并发症,肺炎,心肌炎,肝功能 损害,肾脏 损害,肌肉 损害,中枢神经 系统损害,儿童流感诊断与治疗专家共识（2015年版）.,肺炎，儿童流感常见并发症， 在甲型H1N1重症病例中，约2/3病例出现肺炎,流感可合并肝脏损害，多表现为转氨酶异常,肌炎和横纹肌溶解症是季节性流感的并发症,H11N1重症病例中有合并心肌炎、心包炎等 报道，多发生于有基础病的患儿,肾脏并发症不多见，重症病例中可出现肌酐水平增高，甚至

2、急性肾炎、肾衰竭,重症病例可出现神经系统受累，表现为脑炎、 脑膜炎、Reye综合征等,暴发季流感病毒是儿童AURI的主要病毒性病原体,北京儿研所附属儿童医院车莉等1对冬春季节（北方传统流感暴发季）儿童急性上 呼吸道感染（AURI）病原体进行了样本研究（样本数为738例），结果显示阳性结果中 68.2%为流感病毒（甲型34.6%、乙型33.6%）。,车莉 等. 中华实用儿科杂志.2004,19(12)：724-727.,心肌炎,轻者：症状不明显 最终扩张型心肌病,重者：暴发型 易死于急性心力衰竭和心律失常,小儿暴发型心肌炎,起病急、发展快、预后凶险,临床表现：急性充血性心力衰竭 心源性休克 恶性

3、心律失常:阿-斯综合征,死亡率高、易猝死,病因,病毒性心肌炎 病毒感染：柯萨奇病毒、腺病毒、风疹病毒、ECHO 病毒、流感病毒等,发病机制,病毒感染心肌后,对心肌细胞产生直接广泛损伤,心肌的收缩功能减退,回心血液不能有效排出，心脏扩大,自身免疫反应引起心肌细胞坏死、变性,心肌弥漫性炎症细胞侵润 大量心肌细胞坏死 或伴有浆液纤维素性心包炎,病理变化,临床特点,1. 起病急骤，病情发展迅速 数小时或1-2 天-急性心力衰竭或心源性休克或晕厥发作，甚至猝死 2. 多以心外症状为首发表现 发热、乏力、咳嗽或腹痛、腹胀、呕吐、头痛、晕厥、惊厥,3. 严重心律失常 异位心动过速、房室传导阻滞、室性期前收缩

4、 4.急性心力衰竭 呼吸、心率增快，烦躁不安、尿少、浮肿、肝脏迅速增大 5.心源性休克 面色苍白、皮肤发花、肢端凉、 脉搏细弱、血压降低 6.阿-斯综合征 面色苍白、突然意识丧失、抽搐、晕厥,心电图,1. ST-T改变 心肌梗死样改变，QRS波低电压等 2.快速心律失常 早搏(联律,多源或RonT室早) 心动过速(室速,室上速) 心室颤动 3.缓慢心律失常 房室传导阻滞(高度、三度) 室内传导阻滞 窦性停搏、窦房传导阻滞 显著的窦性心动过缓,对早期诊断非常重要，最为敏感,S-T改变,心电图,2015-4-21 男，8岁 TNT 8376 (pg/mL) CKMB 59 (U/L) 2015-0

5、4-28 TnT 135.9 (pg/mL),心肌梗死样改变,室性早搏(二联律）,二度房室传导阻滞,三度房室传导阻滞,室上性心动过速,室性心动过速,心室颤动,心脏彩超,左室扩大，室间隔与左室后壁运动幅度下降 左室射血分数（LVEF）下降（75%） 左室短轴缩短率（LVFS）下降（30%）,胸部X线,X线上所见心影增大,实验室检查,血清肌钙蛋白（cTnI） 心肌损害的可靠生化标志 血清CK-MB 心肌损害特异性较低 脑钠肽前体 Pro-BNP,1. 严重急性心力衰竭或心源性休克 2. 心电图明显异常 3. 超声心动图：左心室功能障碍 4. 近期有病毒感染性疾病史 5. 无心肌病病史,诊断标准,早

6、期识别,严重的血流动力学障碍者,心外症状为首发表现精神萎靡者,及时行心电图及心脏超声检查，早期诊断，及时抢救,治疗目标,维持正常心输出量 保证正常组织灌注,鱼尾狮公园,奥司他韦可显著降低重症流感患儿的死亡率,1 Janice K. Louie, et al.Pediatric.2013,132(6):e1539-1545.,美国儿科学杂志一项研究1 表明， 神经氨酸酶抑制剂(NAIs)可改善流感 重症患儿的生存率。 试验对2009年H1N1流行期间加州784 名重症住院儿童进行生存率研究： 发病48h内使用NAIs，患儿病死率为3.5%； 大于14天后再使用奥司他韦的病死率为26.1%； 开始

7、抗病毒治疗的时间非常重要，早期进行 NAIs 治疗可显著降低流感重症患儿的病死率,治疗,一般治疗 营养心肌治疗 Vit C 心功能不全的治疗 心源性休克的治疗 严重心律失常的治疗,人血丙种球蛋白治疗 肾上腺皮质激素治疗 抗病毒治疗 机械通气 ECOM 机械辅助支持,一般治疗,心电、血压监护 记24H出入量 吸氧 镇静-烦躁 告病危 控制入量和速度,营养心肌,磷酸肌酸钠 一细胞保护（1.维持细胞膜完整2.促进微循环3.减少自由基损害4.抑制钙超载5.维持收缩蛋白） 二直接供能1. 转运ATP2.抑制降解3.延长有氧代谢,大剂量维生素C 果糖二磷酸钠 辅酶Q10,心功能不全,多巴胺+磷酸二酯酶峰抑制剂 （米力农） 洋地黄：酌情减量 利尿剂,心源性休克,扩容 多巴胺、多巴酚丁胺 大剂量维生素C,心律失常,预后,出现心功能不全且迅速持续恶化伴持续低血压(收缩 压：儿童40g/(kg.min)为ECMO