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文档简介

1、内科学各论疾病部分 多发性骨髓瘤 内容课件模板,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,别名:,骨髓瘤,赫珀特病,赫珀特氏病,浆细胞骨髓瘤。,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,身体部位:,全身。,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,科室:,血液科。,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,简介:,多发性骨髓瘤(multiple myeloma,MM)是恶性浆细胞病中最常见的一种类型,又称骨髓瘤、浆细胞骨髓瘤或Kahler病。直到1889年经Kahler详细报告病例后,多发性骨髓瘤才普遍为人们所了解和承认。多发性骨髓瘤的特征是单克隆浆细胞恶性增殖并分泌大量单克隆免疫球蛋白。,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,简介:,发病率估计为

2、23/10万,男女比例为1.6:1,大多患者年龄40岁,黑人患者是白人的2倍。,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,病因:,多发性骨髓瘤原因_由什么原因引起多发性骨髓瘤 (一)发病原因 MM的病因迄今尚未完全明确。临床观察、流行病学调查和动物实验提示,电离辐射、慢性抗原刺激、遗传因素、病毒感染、基因突变可能与MM的发病有关。MM在遭受原子弹爆炸影响的人群和在职业性接受或治疗性接受放射线人群的,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,病因:,发病率显著高于正常,而且接受射线剂量愈高,发病率也愈高,提示电离辐射可诱发本病,其潜伏期较长,有时长达15年以上。据报告化学物质如石棉、砷、杀虫剂、石油化学产品、塑料及橡胶

3、类的长期接触可能诱发本病,但此类报告大都比较零散,尚缺乏足够令人信服的证据。临床观察到患有慢性骨髓炎、胆囊炎,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,病因:,脓皮病等慢性炎症的患者较易发生MM。动物试验(向小鼠腹腔注射矿物油或包埋塑料)证明慢性炎症刺激可诱发腹腔浆细胞瘤。MM在某些种族(如黑色人种)的发病率高于其他种族,居住在同一地区的不同种族的发病率也有不同,以及某些家族的发病率显著高于正常人群,这些均提示MM的发病可能与遗传因素,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,病因:,有关。病毒与MM发病有关已在多种动物试验中得到证实,早先有报告EB病毒与人多发性骨髓瘤发病有关,近年来又报道Human Herpes

4、Virus-8(HHV-8)与MM发病有关。但是究竟是偶合抑或是病毒确与MM发病有关,尚待进一步研究澄清。MM可能有多种染色体畸变及癌基因激活,但,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,病因:,未发现特异的标志性的染色体异常。染色体畸变是否是MM发病的始动因素,尚待研究证实。恶性肿瘤是多因素、多基因、多步骤改变导致的疾病,MM也不例外。 在骨髓瘤患者培养的树突状细胞中,发现了与卡波西肉瘤相关的疱疹病毒,这提示两者存在一定的联系.该病毒编码的白介素-6(IL-6)的同,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,病因:,系物.人类IL-6可促进骨髓瘤生长,同时刺激骨的重吸收.此种特殊的细胞来源尚不明了.通过免疫球蛋白

5、的基因序列和细胞表面标志分析提示为后生发中心细胞恶性变而来.对实验动物进行结合电离辐射有时能提高浆细胞瘤的发病率 小鼠生活于无菌环境中 浆细胞瘤的自然发生率减少 在纯种小鼠 腹腔最后,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,病因:,内注射矿物油或种植固体塑料导致肉芽肿样炎性反应后 多数动物发生能产生单克隆免疫球蛋白的腹腔内浆细胞瘤;但同样方法在非纯系小鼠则很难引起浆细胞瘤的发生 因此 遗传因素 电离辐射 慢性抗原刺激等 均可能与本病的发生有关 (二)发病机制 关于骨髓瘤细胞的起源,最初依据细胞形态及,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,病因:,分泌免疫球蛋白的特点,认为源于浆细胞的恶变。尔后的免疫学和分子生物

6、学研究提示骨髓瘤细胞起始于早期前B细胞(pre-B cell)恶变,其根据是MM患者除有单克隆恶变浆细胞外,尚有单克隆淋巴细胞,该淋巴细胞表面的免疫球蛋白及免疫球蛋白基因重排与瘤细胞相同,早期前B细胞胞质IgM可与,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,病因:,抗M蛋白抗体发生特异结合反应。但是,近年来的研究又发现骨髓瘤细胞不仅具有浆细胞和B细胞特征,而且还表达髓系细胞、红系细胞、巨核细胞及T细胞表面抗原。还有研究提示T细胞和B细胞的共同前体细胞发生了与瘤细胞相同的免疫球蛋白基因重排,某些MM患者的T细胞亚群能和M蛋白发生特异交叉反应。,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,病因:,基于上述研究发现,目前认为

7、MM瘤细胞虽然主要表达B细胞浆细胞特点,但其起源却是较前B细胞更早的造血前体细胞(hematopoiesis precursor cell)的恶变。 至于造血前体细胞发生恶变的机制,目前尚未完全阐明。有众多证据表明MM的发生与癌基因有关。对诱导产,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,病因:,生的小鼠浆细胞瘤的研究发现,90%鼠发生染色体易位,而断裂点几乎都出现在癌基因C-MYC区,形成重组C-MYC(rC-MYC)并得到表达,提示鼠浆细胞瘤与C-MYC有关。在MM患者中已发现有C-MYC基因重排、突变及mRNA水平升高。癌基因N-RAS或K-RAS突变见于27%(1,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,病

8、因:,8%47%)初诊MM病例及46%(35%71%)治疗后MM病例。N-RAS突变可导致瘤细胞缺失IL-6条件下,被其他造血因子激活而增殖并减少凋亡。P21的高水平见于部分MM患者,P2l是癌基因H-RAS的产物,表明部分MM患者有癌基因H-RAS的高表达。在动物试验中,将点突变,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,病因:,激活的H-RAS基因植入经EB病毒感染的人B细胞,结果导致B细胞转化为恶性浆细胞,表现出能在半固体培养基上生长,以及使裸鼠生长肿瘤并分泌大量IgM等恶性浆细胞特征。对MM的染色体研究,虽未发现具有标记性的染色体异常,但已肯定出现在MM的一些染色体异常并非是随机性的,其中1,14

9、号,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,病因:,染色体重排最为常见。其次3,5,7,9,11号染色体的三体性和8,13号染色体的单体性,以及6号染色体长臂缺失。也较多见于MM。已有研究证明6号染色体长臂缺失与破骨细胞激活因子(osteoclast activating factor OAF)及肿瘤坏死因子(TNF)生成增多有关,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,病因:,7号染色体异常与多药耐药基因(MDR1)表达有关,8号染色体异常与C-MYC癌基因激活有关。因此,目前一般认为,放射线、化学物质、病毒感染等因素可能引起基因突变或染色体易位,激活癌基因,如点突变激活H-RAS和基因重排,激活C-MYC,导

10、致肿瘤发生。关于染色体异常与癌基因的激活,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,病因:,以及癌基因激活与MM发病之间关系的研究目前正在深入研究之中。 淋巴因子细胞因子、生长因子、白细胞介素、集落刺激因子与骨髓瘤的关系在近年来受到重视。B细胞的增生、分化、成熟至浆细胞的过程与多种淋巴因子有关:白细胞介素-1(IL-1)可激活IL-2基因表达;IL-2和IL-3促,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,病因:,使早期B细胞增生、分化;IL-4可以激活休止期B细胞,促进B细胞增生;IL-5促使B细胞进一步增生、分化;IL-6刺激B细胞增生并最终分化为产生免疫球蛋白的浆细胞;IL-10可促进B细胞向浆细胞分化并直接刺

11、激骨髓瘤细胞增生,但IL-10水平在MM中很低而在浆细胞白血病中显著升高,,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,病因:,故推测IL-10与MM的晚期病变有关。其中IL-6受到特别注意,因为无论在体内还是在体外,IL-6均可促使浆细胞和骨髓瘤细胞增生,而处于进展期的多发性骨髓瘤患者体内,尤其是骨髓中IL-6水平显著高于正常。有实验证明IL-6可促进BCL-XL表达,抑制瘤细胞凋亡。但是对于IL-6是,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,病因:,来自正常组织的旁分泌还是骨髓瘤细胞的自分泌,尚存在着不同意见。有些研究者根据人骨髓瘤细胞株RPMI 8226和U266不分泌IL-6这一现象,提出升高的IL-6可能来

12、自骨髓中单核细胞和间质细胞的旁分泌,而非瘤细胞的自分泌。然而多数研究者认为,尽管单核细胞、骨髓间质细胞、T细胞、内,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,病因:,皮细胞、肾小球细胞、角化细胞均可分泌IL-6,但骨髓瘤细胞(包括不同株的RPMI 8226和U266)也可自行分泌IL-6。C反应蛋白(CRP)的水平受IL-6的调节,当IL-6水平升高时,CRP水平也随之升高,故CRP水平可间接反映IL-6水平。MM患者的CRP水平常升高。根据,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,病因:,多种淋巴因子,尤其是IL-6,是B细胞浆细胞的生。,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,症状及病史:,多发性骨髓瘤症状_多发性骨髓瘤

13、有什么症状 临床表现 起病缓慢,部分患者可长期无症状,但血清蛋白电泳发现有单克隆经过免疫球蛋白(IG)峰,或尿中轻链阳性,称之为“骨髓瘤前期”,此期可长达35年.主要临床表现分为以下两类: 骨髓瘤细胞对各组织浸润 对骨骼的浸润。最,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,症状及病史:,常侵犯的骨骼是颅骨、肋骨、胸骨、脊椎和四肢长骨的近侧端。由于瘤细胞在骨髓腔内无限增殖,导致弥漫性骨质疏松或限性骨质破坏。骨痛是最常见的早期症状,以腰部最为多见,其次为胸骨、肋骨与四肢骨。初起时疼痛可为间发性或游走性,后渐加重而呈持续性。局部有压痛、隆起或波动感;可伴发病理性骨折,,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,症状及病史:

14、,经常不在负重部位,常有几处骨折同时发生。 X射线检查可问题发现典型的多发性溶骨性病变、弥漫性骨质疏松、病理性骨折等,有助诊断。对骨髓的浸润。瘤细胞在骨髓内大量增殖,引起骨髓象的明显改变、增生减低、活跃或明显活跃。特点是骨髓瘤细胞占1090%,细胞体积大小不等,直径1530,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,症状及病史:,m,卵圆形或圆形,胞浆丰富,呈深蓝或亮蓝色,可有空泡,核旁透明区不明显。核圆形或椭圆形,偏于细胞一侧,染色质呈粗网状,含12个核仁,大而明显。有时一细胞内可见23个细胞核.成熟红细胞常呈钱串状排列。在周围血象中,表现为进行性正常细胞、正常色素型贫血。在涂片中,红细胞呈钱串状。,内

15、科学疾病部分:多发性骨髓瘤,症状及病史:,白细胞与血小板计数可正常或偏低,晚期表现为全血细胞减少。对其他器官的浸润。由于脊椎的骨折或骨髓瘤本身对脊神经根的压迫或对脑和脊髓的浸润、可引起神经痛,感觉异常,甚至瘫痪。由于瘤细胞在全身的浸润,使肝、脾、淋巴结肿大,以肝大为多见。亦可侵及其他脏器,引起相应的临床小组表现。因骨破,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,症状及病史:,坏和骨质吸收,大量钙入血,加之M蛋白与钙结合使结合钙增加,可致高钙血症和尿钙增多。 与M蛋白有关的临床表现 有以下各种表现:尿蛋白,约4070%骨髓瘤患者,尿中出现Ig的轻链,称之为本斯琼斯氏蛋白,系由于瘤细胞合成的Ig分子中轻链多于

16、重链,轻链分子小,可自肾小球滤过,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,症状及病史:,而出现在尿中,轻链量少时不易检出,以浓缩尿作电泳则阳性率高。血沉增速,第 小时增快至100mm以上。出血倾向,血小板减少以及M蛋白引起的血流滞缓、血管壁损害、血小板与凝血因子功能的障碍,患者常有出血倾向,表治疗现为粘膜渗血、皮肤紫癜,晚期可有内脏或颅内出血,造成严重后果。肾,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,症状及病史:,功能衰竭,由于轻链在肾小管的沉积,高钙血症与高尿酸血症使肾小管重吸收的功能遭受损害,瘤细胞对肾的浸润等原因,国内慢性肾功能不全是本病显著的特征之一成为。病程晚期,尿毒症可成为多种致死的原因。易受感染,正

17、常Ig含量的减低常导致等奖免疫功能障碍。患者常有反复感染,以肺部和尿路感染较,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,症状及病史:,为多见。高粘滞度综合征,大量单克隆Ig提高血液粘滞度,使血流迟缓,引起微循环障碍,视网膜、脑、肾等器官尤易受到损伤,引起头晕、视力障碍、手足麻木等症状,严重影响大脑功能时可导致昏迷。本综合征多见于 IgM型骨髓瘤和巨球蛋白血症。雷诺氏现象,部分患者的单克隆Ig是冷沉淀球蛋白,,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,症状及病史:,遇冷时球蛋白凝集沉淀,引起微循环障碍,出现手足紫绀、冰冷、麻木或疼痛等现象,遇热后症状缓解。淀粉样变性,少数患者伴发淀粉样变性,淀粉样物质广泛沉积于组织、器

18、官和肿瘤中,引起周围神经、肾、心、肝、脾的病变 导致肝、脾肿大,关节疼痛,神经功能异常等临床表现。 1.骨痛 骨痛是本,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,症状及病史:,病的主要症状之一。疼痛程度轻重不一,早期常是轻度的、暂时的,随着病程进展可以变为持续而严重。疼痛剧烈或突然加剧,常提示发生了病理性骨折。据北京协和医院125例MM首发症状分析,80例(64.0%)以骨痛为主诉,骨痛部位以腰骶部最常见(28.0%),其次为胸肋骨(27.0%),四肢,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,症状及病史:,长骨较少(9.0%),少数患者有肩关节或四肢关节痛。绝大多数(90%93%)患者在全病程中都会有不同程度的骨痛

19、症状,但确有少数患者始终无骨痛。 除骨痛、病理骨折外,还可出现骨骼肿物,瘤细胞自骨髓向外浸润,侵及骨皮质、骨膜及邻近组织,形成肿块。在多发性骨髓瘤,这种骨骼肿块常为,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,症状及病史:,多发性,常见部位是胸肋骨、锁骨、头颅骨、鼻骨、下颌骨及其他部位。与孤立性浆细胞瘤不同的是,其病变不仅是多发的,而且骨髓早已受侵犯,并有大量单克隆免疫球蛋白的分泌。 2.贫血及出血倾向 贫血是本病另一常见临床表现。据北京协和医院125例分析,绝大多数(90%)患者都在病程中出现,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,症状及病史:,程度不一的贫血,其中部分(10.4%)患者是以贫血症状为主诉而就诊。

20、贫血程度不一,一般病程早期较轻、晚期较重,血红蛋白可降到50g/L。造成贫血的主要原因是骨髓中瘤细胞恶性增生、浸润,排挤了造血组织,影响了造血功能。此外,肾功不全、反复感染、营养不良等因素也会造成或加重贫血。,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,症状及病史:,出血倾向在本病也不少见。北京协和医院125例中8例是以出血为首发症状而就医,而在病程中出现出血倾向者可达10%25%。出血程度一般不严重,多表现为黏膜渗血和皮肤紫癜,常见部位为鼻腔、牙龈、皮肤,晚期可能发生内脏出血及颅内出血。导致出血的原因是血小板减少和凝血障碍。血小板减少,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,症状及病史:,是因骨髓造血功能受抑,凝血

21、障碍则因大量单克隆免疫球蛋白覆盖于血小板表面及凝血因子(纤维蛋白原,凝血酶原,因子、等)表面,影响其功能,造成凝血障碍。免疫球蛋白异常增多使血液黏度增加,血流缓慢不畅,损害毛细血管,也可造成或加重出血。 3.反复感染 本病患者易发生感染,尤以,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,症状及病史:,肺炎球菌性肺炎多见,其次是泌尿系感染和败血症。病毒感染中以带状疱疹、周身性水痘为多见。北京协和医院125例中以发热、感染为主诉而就医者18例(占14.4%),其中多数系肺部感染。部分患者因反复发生肺炎住院,进一步检查方确诊为MM并发肺炎。对晚期MM患者而言,感染是重要致死原因之一,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,

22、症状及病史:,本病易感染的原因是正常多克隆B细胞浆细胞的增生、分化、成熟受到抑制,正常多克隆免疫球蛋白生成减少,而异常单克隆免疫球蛋白缺乏免疫活性,致使机体免疫力减低,致病菌乘虚而入。此外,T细胞和B细胞数量及功能异常,以及化疗药物和肾上腺皮质激素的应用,也增加了发生感染的机会。 4,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,症状及病史:,.肾脏损害 肾脏病变是本病比较常见而又具特征性的临床表现。由于异常单克隆免疫球蛋白过量生成和重链与轻链的合成失去平衡,过多的轻链生成,相对分子质量仅有23000的轻链可自肾小球滤过,被肾小管重吸收,过多的轻链重吸收造成肾小管损害。此外,高钙血症、高尿酸血症、高黏滞综合征

23、、淀粉样变,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,症状及病史:,性及肿瘤细胞浸润,均可造成肾脏损害。患者可有蛋白尿、本-周(Bence- Jones)蛋白尿、镜下血尿,易被误诊为“肾炎”。最终发展为肾功能不全。肾功能衰竭是MM的致死原因之一。在大多数情况下,肾功能衰竭是慢性、渐进性的,但少数情况下可发生急性肾功能衰竭,主要诱因是高钙血症和脱水,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,症状及病史:,若处理及时得当,这种急性肾功能衰竭还可逆转。 5.高钙血症 血钙升高是由于骨质破坏使血钙逸向血中、肾小管对钙外分泌减少及单克隆免疫球蛋白与钙结合的结果。高钙血症的发生率报告不一,欧美国家MM患者在诊断时高钙血症的发生率

24、为10%30%,当病情进展时可达30%60%。我国M,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,症状及病史:,M患者高钙血症的发生率约为16%,低于西方国家。高钙血症可引起头痛、呕吐、多尿、便秘,重者可致心律失常、昏迷甚至死亡。钙沉积在肾脏造成肾脏损害,重者可引起急性肾功能衰竭,威胁生命,故需紧急处理。 6.高黏滞综合征 血中单克隆免疫球蛋白异常增多,一则包裹红细胞,减低红细胞表面负,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,症状及病史:,电荷之间的排斥力而导致红细胞发生聚集,二则使血液黏度尤其血清黏度增加,血流不畅,造成微循环障碍,引起一系列临床表现称为高黏滞综合征。常见症状有头晕、头痛、眼花、视力障碍、肢体麻木、

25、肾功能不全,严重影响脑血流循环时可导致意识障碍、癫痫样发作,甚至昏迷。眼底检查可见视网膜静脉扩张呈结,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,症状及病史:,袋状扩张似“香肠”,伴有渗血、出血。因免疫球蛋白包裹血小板及凝血因子表面,影响其功能,加之血流滞缓损伤毛细血管壁,故常有出血倾向,尤以黏膜渗血(鼻腔、口腔、胃肠道黏膜)多见。在老年患者,血液黏度增加、贫血、血容量扩增可导致充血性心力衰竭发生。雷诺现象也可发生。 高黏滞综合征的,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,症状及病史:,发生既与血中免疫球蛋白浓度有关,也与免疫球蛋白类型有关。当血液黏度(血浆或血清黏度)超过正常3倍以上、血中单克隆免疫球蛋白浓度超过3

26、0g/L时,易发生高黏滞综合征。在各种免疫球蛋白类型中,IgM相对分子质量大、形状不对称,并有聚集倾向,故最易引起高黏滞综合征。其次,IgA和IgG,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,症状及病史:,3易形成多聚体,故也较易引起高黏滞综合征。 7.高尿酸血症 血尿酸升高327mol/L者在MM常见。北京协和医院MM 91例中,61例(67%)有高尿酸血症。血尿酸升高是由于瘤细胞分解产生尿酸增多和肾脏排泄尿酸减少的结果。血尿酸升高虽然很少引起明显临床症状,但可造成肾脏损,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,症状及病史:,害,应予预防和处理。 8.神经系统损害 瘤细胞浸润、瘤块压迫、高钙血症、高黏滞综合征、淀

27、粉样变性以及病理性骨折造成的机械性压迫,均可成为引起神经系统病变和症状的原因。神经系统症状多种多样,既可表现为周围神经病和神经根综合征,也可表现为中枢神经系统症状。胸椎、腰椎的压缩性病理性,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,症状及病史:,骨折可造成截瘫。北京协和医院125例中12例有神经系统病变,周围神经病变3例、神经根损害3例、颅内损害2例、脊髓受压而致截瘫4例。 9.淀粉样变性 免疫球蛋白的轻链与多糖的复合物沉淀于组织器官中即是本病的淀粉样变性。受累的组织器官常较广泛,舌、腮腺、皮肤、心肌、胃肠道、周围神,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,症状及病史:,经、肝、脾、肾、肾上腺、肺等均可被累及,可引

28、起舌肥大、腮腺肿大、皮肤肿块或苔藓病、心肌肥厚、心脏扩大、腹泻或便秘、外周神经病、肝脾肿大、肾功能不全,等等。淀粉样变性的诊断依赖组织活检病理学检查,包括形态学、刚果红染色及免疫荧光检查。欧美国家报告淀粉样变性在MM的发生率为10%1,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,症状及病史:,5%,而我国的发生率为1.6%5.6%。由淀粉样变性损害正中神经引起的“腕管综合征”(carpal tunnel syndrome)在西方国家多见,而国内尚未见有报告。 10.肝脾肿大及其他 瘤细胞浸润、淀粉样变性导致肝脾肿大。肝大见于半数以上患者,脾大见于约20%患者,一,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,症状及病史:,

29、般为肝、脾轻度肿大。淋巴结一般不肿大。少数患者可有关节疼痛,甚至出现关节肿胀、类风湿样结节,系骨关节发生淀粉样变性的表现。皮肤损害如瘙痒、红斑、坏疽样脓皮病、多毛仅见于少数患者。个别患者有黄瘤病,据认为是单克隆免疫球蛋白与脂蛋白结合的结果。 诊断 诊断本病的主要依据有:血,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,症状及病史:,清蛋白电泳出现M蛋白峰;骨骼X射线检查示多处溶骨性改变;骨髓涂片中找到大量骨髓瘤细胞。若三项中有两项阳性,结合临床表现,即可作出一项诊断。 多发性骨髓瘤的临床表现多种多样,且多变异型,易与其他疾病混淆,误诊及漏诊发生率较高。因此,制定多发性骨髓瘤的诊断标准有重要的临床意义。多,内科

30、学疾病部分:多发性骨髓瘤,症状及病史:,发性骨髓瘤的诊断,需依据对患者的临床症状、体征及有关实验室检查(重点是骨髓象、M成分和骨质病变检查)的结果综合分析。当多发性骨髓瘤的诊断确定之后,为了制定正确的治疗策略,还需进一步明确多发性骨髓瘤的分型和临床分期,并评估其预后因素。 世界卫生组织(WHO)于2001年组织有关,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,症状及病史:,专家在审阅、参考已有的各家多发性骨髓瘤诊断标准之后,制定了多发性骨髓瘤(MM)的诊断标准。 1.WHO诊断MM的标准 (1)诊断MM要求具有至少1项主要标准和1项次要标准,或者具有至少3项次要标准而且其中必须包括项和项。病人应有与诊断标准

31、相关的疾病进展性症状。 (,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,症状及病史:,2)主要标准: 骨髓中浆细胞增多(30%)。 组织活检证实有浆细胞瘤。 M成分:血清IgG3.5g/dl或IgA2.0g/d1,尿本-周蛋白1g/24h。 (3)次要标准: 骨髓中浆细胞增多(10%30%)。 M成分存在但水平低于上述水,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,症状及病史:,平。 有溶骨性病变。 正常免疫球蛋白减少50%以上:IgG15%并有异常浆细胞,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,症状及病史:,(骨髓瘤细胞)或组织活检证实为浆细胞瘤。 (2)血清中出现大量单克隆免疫球蛋白(M成分):IgG35g/L,IgA20g/

32、L,IgD2.0g/L,IgE2.0g/L,IgM15g/L,或尿中单克隆免疫球蛋白轻链(本-周蛋白)10g/24h。少数病例可出现双克隆或三,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,症状及病史:,克隆性免疫球蛋白。 (3)无其他原因的溶骨性病变或广泛性骨质疏松。 符合上述3项或符合(1) (2)或(1) (3)项,即可诊断为MM。但是诊断IgM型MM时,除符合(1)项和(2)项外,尚需具备典型的MM临床表现和多部位溶骨性病变。只具有(1)项和(3)项者属不分泌型M,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,症状及病史:,M,需进一步鉴别属不合成型抑或合成而不分泌型。对仅有(1)和(2)项者(尤其骨髓中无原浆、幼浆

33、细胞者),须除外反应性浆细胞增多和意义未明单克隆免疫球蛋白血症(MGUS)。 综观国内、国外制定的MM诊断标准,可以归纳为3个方面:骨髓中浆细胞异常增生,必须强调不仅是浆细胞数量增,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,症状及病史:,多,而且必须有骨髓瘤细胞(原浆、幼浆细胞)出现。因为反应性浆细胞增多症骨髓中浆细胞可能10%而达到20%30%,但不会出现骨髓瘤细胞。血和尿中出现单克隆免疫球蛋白或其轻链且水平较高。骨质改变,即弥漫性骨质疏松和多发性溶骨性病变。符合上述3方面的病变或符合第+项或第+,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,症状及病史:,项病变均可诊断为MM。 3.分型 应用血清蛋白电泳、免疫电泳、

34、轻链定量方法,可确定骨髓瘤细胞是否分泌单克隆免疫球蛋白以及所分泌的单克隆免疫球蛋白的类型。根据骨髓瘤细胞是否分泌和分泌的单克隆免疫球蛋白类型的不同,可将多发性骨髓瘤分为下述8个类型: (1)IgG型:其单克隆,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,症状及病史:,免疫球蛋白的重链是链,轻链是链,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,症状及病史:,或链。IgA型约占MM的15%20%。除具有MM的一般表现外,尚有骨髓瘤细胞呈火焰状、IgA易聚集成多聚体而引起高黏滞血症、易有高钙血症和高胆固醇血症等特点。在血清蛋白电泳上,单克隆IgA所形成的M成分常处于2区而非区。 (3)轻链型:其单克隆免疫球蛋白,内科学疾病部分

35、:多发性骨髓瘤,症状及病史:,是单克隆链,而重链缺如。此型约占MM的15%20%。由于轻链的分子量仅23000,远小于血清白蛋白(分子量69000),故在血清蛋白电泳上不出现M成分,必须应用免疫电泳和轻链定量测定,方可发现患者血和尿中存在大量单克隆轻链(尿本-周蛋白阳,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,症状及病史:,性)。此型瘤细胞常分化较差,增殖迅速,骨骼破坏多见,肾功能损害较重。 (4)IgD型:其单克隆免疫球蛋白的重链是链,轻链是链。国外报告此型仅占MM的1%2%。但国内报告此型约占MM的8%10%,并不少见。此型除具有MM的一般表现外。尚具,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,症状及病史:,有发

36、病年龄相对较年轻、髓外浸润、骨质硬化病变相对多见等特点。 (5)IgM型:其单克隆免疫球蛋白的重链是链,轻链是链。此型少见,仅占MM的1%左右。除具有MM的一般临床表现外,因其分子量较大(分子量950000)且易形成五聚体而使血液黏滞性,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,症状及病史:,增高,故易发生高黏滞综合征是其特点。 (6)IgE型:其单克隆免疫球蛋白的重链是链,轻链是链,溶骨,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,症状及病史:,性病变少见,但外周血中浆细胞增多,可呈现浆细胞白血病的征象。 (7)双克隆或多克隆型:此型少见,仅占MM的1%以下。双克隆常为单克隆IgM联合单克隆IgG,或单克隆IgM联合

37、单克隆IgA,双克隆免疫球蛋白的轻链多属于同一类型(链),偶为两种轻链,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,症状及病史:,即链)虽有病例报告,但属罕见。多克隆(三克隆或四克隆)型MM罕见。双克隆免疫球蛋白既可来自单一克隆浆(瘤)细胞的分泌,也可来自两个克隆浆(瘤)细胞的分泌。 (8)不分泌型,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,症状及病史:,:此型约占MM的1%。患者有骨髓中浆(瘤)细胞增生显著、骨痛、骨质破坏、贫血、正常免疫球蛋白减少、易发生感染等MM的典型临床表现。但血清中无M成分,尿中无单克隆轻链(尿本-周蛋白阴性),此型骨髓瘤可用免疫荧光法进一步分为不合成型和不分泌型,前者的瘤细胞不合成免疫球蛋白

38、,后者的瘤细,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,症状及病史:,胞虽有单克隆免疫球蛋白合成,但却不能分泌出来。 因为MM的分型既和MM的临床诊断有关,也和MM的治疗及预后有关,故当确定MM诊断后,也应明确其分型。 4.临床分期 临床分期反映病程的早晚,而MM病程的早晚主要取决于患者体内骨髓瘤细胞的总数量(瘤负荷)。当瘤细胞数量有限时不,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,症状及病史:,引起临床症状,患者可无察觉,称临床前期。此期一般为12年,少数病例的临床前期可长达45年或更长时间。当瘤细胞总数量11011时,开始出现临床症状。随着瘤细胞数量增加,病情逐渐加重。当瘤细胞数量增至相当大时将导致死亡。 瘤细胞

39、数量的测定既可用直接测定法,也可用间接推算法,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,症状及病史:,直接测定法是先用放射免疫法测出体内单克隆免疫球蛋白的合成率和分解率,再用组织培养法测出单个瘤细胞的免疫球蛋白合成率,即可推算出患者体内的瘤细胞总数。此法虽直接、准确,但很难应用于临床实践。间接推算法是根据患者体内瘤细胞总数量与血清单克隆免疫球蛋白的水平、尿中单克隆轻链水平、血红,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,症状及病史:,蛋白水平、骨质破坏程度、血钙水平密切相关,测定上述有关指标,即可间接推算出瘤细胞总数,判断患者病期的早晚。此法简单、易行,故广泛应用于临床实践。Durie和Salmon。根据间接推算法原

40、则。于1975年提出了多发性骨髓瘤的临床分期标准,见表1。,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,症状及病史:,临床实践证实,Durie和Salmon的分期标准有肯定的应用价值。据国外多中心对135名MM患者的研究结果,按Durie和Salmon分期标准划分的期患者中位生存期为48个月,期为32个月,期为20个月。表明临床分期与预后有关。 近年来的研究发现,血清2-微球,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,症状及病史:,蛋白水平与瘤细胞量及预后有关。2-微球蛋白是类(Class)主要组织相容性抗原(MHC)轻链的组成部分,骨髓瘤细胞也分泌2-微球蛋白,因此,2-微球蛋白水平与骨髓瘤细胞总量有关。由于2-微球

41、蛋白分子量(12000)小,主要由肾脏排出和重吸收,故依据2-微球蛋白水平判,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,症状及病史:,断体内肿瘤量时,应排除肾功能不全等因素。此外,近年来研究还发现骨质破坏的有无和破坏程度与体内肿瘤量无显著相关性,故Alexanian和Dimopoulos于1995年提出了新的多发性骨髓瘤肿瘤量分级标准(表2)。 此外,Bata,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,症状及病史:,ille等根据2-微球蛋白水平与体内肿瘤细胞量的关系密切,提出了以2-微球蛋白和血清白蛋白水平作为肿瘤量分级的更为简便的分期标准(表3)。 在上述分期标准中,Durie和Salmon分期标准在临床实践中应

42、用最早、最广,而且行,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,症状及病史:,之有效,故目前国内多采用Durie和Salmon分期标准,但应同时参考2-微球蛋白水平作为分期标准。 5.诊断评析 (1)MM是原发于骨髓的恶性肿瘤,因此在骨髓中发现骨髓瘤细胞是诊断MM的基本必备条件。骨髓瘤细胞是恶变的浆细胞,在形态上不同于正常成熟的浆细胞,而与原始或,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,症状及病史:,幼稚浆细胞相似。骨髓中正常成熟浆细胞增多见于多种疾病(参鹫锒?),但出现骨髓瘤细胞则仅见于MM。因此,不能仅仅依据骨髓中浆细胞增多作为诊断MM的依据,而必须找到骨髓瘤细胞方可作为诊断依据。 (2)单克隆免疫球蛋白或单克

43、隆免疫球蛋白轻链的出现是MM的特点之一,但并非MM所特,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,症状及病史:,有,因为其他疾病(参见鉴别诊断)也可伴有单克隆免疫球蛋白或单克隆免疫球蛋白轻链。此外,MM的不分泌型在血清中不出现单克隆免疫球蛋白或其轻链。因此,单克隆免疫球蛋白或其轻链的出现是MM的重要特点和诊断依据,但不能仅仅依据此项确诊或排除MM。 关于单克隆免疫球蛋白或单克隆免疫球蛋,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,症状及病史:,白轻链的检测,仅仅依赖血清蛋白电泳是不够的。因为轻链分子量远小于白蛋白,在血清蛋白电泳上泳动速度快于白蛋白而逸出电泳胶外故不会出现“M”带。IgD和IgE在血清中含量极少,即使血

44、清中存在有增多的单克隆IgD或IgE,也难于在电泳胶上形成明显的“M”带。但若作血清免疫电泳以及血和尿,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,症状及病史:,轻链定量,就可检测出血清中含量较少的单克隆IgD或IgE并可确定有无单克隆轻链的存在。此外,血清蛋白电泳不能鉴别单克隆免疫球蛋白的类型,而免疫电泳可以明确单克隆免疫球蛋白和其轻链的类型。因此,要确定有无单克隆免疫球蛋白或其轻链的存在,并明确其类型,必须同时进行血清蛋白电泳、免疫电,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,症状及病史:,泳、血和尿免疫球蛋白轻链定量3项检查。应该指出,既往检测尿中轻链的加热法(尿本-周蛋白测定)因特异性和敏感性较差,已被尿轻链定

45、量法取代。 (3)广泛性骨质疏松和(或)溶骨性病变是MM的另一重要特征,其中以颅骨穿孔样溶骨病变和胸腰椎压缩性骨折最具代表性。但骨质疏松和骨质破坏也可,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,症状及病史:,见于其他疾病(参见鉴别诊断),而且MM患者并非都具有上述典型骨质改变。因此,不能仅仅根据有无广泛性骨质疏松和(或)溶骨性病变肯定或排除MM的诊断,而需结合有无其他2项诊断标准作出判断。,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,诊断:,多发性骨髓瘤鉴别诊断_如何诊断多发性骨髓瘤 多发性骨髓瘤是较易发生误诊的内科疾患之一。在临床上常被误诊为“骨质疏松”、“骨转移癌”、“腰椎结核”、“肾病”、“复发性肺炎”、“泌尿系

46、感染”等病。在诊断时又需与反应性浆细胞增多症、意义未明单克隆免疫球蛋白血症、原发性巨球蛋白血症,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,诊断:,原发性系统性淀粉样变性、伴发于非浆细胞病的单克隆免疫球蛋白增多、骨转移癌、原发于骨的肿瘤、原发性肾病、甲状旁腺功能亢进等病鉴别。国内曾有报道2547例MM的临床误诊率高达69%,可见MM的鉴别诊断是临床医师应该注意的重要问题。 1.反应性浆细胞增多症 因此,多种病原体(病毒,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,诊断:,结核菌等)、抗原(药物、肿瘤等)、机体免疫功能紊乱(舍格伦综合征、类风湿性关节炎等)均可引起反应性浆细胞增多和免疫球蛋白水平增高,需与多发性骨髓瘤鉴别。

47、鉴别要点如下: (1)骨髓瘤中浆细胞增多有限:一般3%但15%且有幼稚,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,诊断:,浆细胞(骨髓瘤细胞)出现。 (2)反应性浆细胞增多症:所分泌的免疫球蛋白属正常多克隆性且水平升高有限(如IgG30g/L)。 (3)反应性浆细胞增多症本身不引起临床症状:其临床表现取决于,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,诊断:,原发病,故无贫血、骨痛、骨质破坏、低白蛋白血症、正常免疫球蛋白减少、高钙血症、高黏滞综合征等MM的相关临床表现。 (4)反应性浆细胞增多症有其原发性疾病的临床表现。 2.意义未明单克隆免疫球蛋白血症MGUS MGUS和MM同为老年性疾患,且都有单克隆免疫球蛋白增多

48、,两者有,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,诊断:,相似之处,易于混淆。但是,MGUS不需治疗,仅需随诊观察,而MM为恶性肿瘤,应接受治疗,且预后不良,故需注意两者的鉴别(表4)。 应当强调,在符合MGUS诊断标准的患者中,有相当部分患者最终会发展为MM或其他恶性浆细胞病或B淋巴,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,诊断:,细胞恶性疾病。Kyle等报告,19601999年在Mayo临床医学中心诊断MGUS 1384例,长期随诊10年后12%、随诊20年后20%、随诊30年后25%的MGUS将发展为MM或其他浆细胞疾病(巨球蛋白血症、系统性淀粉样变性)或B淋巴细胞恶性增殖性疾病(慢性淋巴细胞白血病、,内科

49、学疾病部分:多发性骨髓瘤,诊断:,非霍奇金淋巴瘤),即MGUS以每年1%的速度转化为恶性疾病,其中主要是转化为MM。Cesana等报告1104例MGUS,随诊中位时间65个月(12239个月),64例(5.8%)发展为MM,1例发展为髓外浆细胞瘤,12例发展为Waldenstr?m巨球蛋白血症,6例发展为非霍奇,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,诊断:,金淋巴瘤,1例发展为慢性淋巴细胞白血病。Gregerson等报告丹麦的North Jutland在19781993年共诊断MGSU 1324例。其中97例(9.3%)最终发展为MM或其他恶性浆细胞病。 MGUS转化为MM或其他恶性浆细胞病的机制尚未

50、阐明。Rasillo和Ko,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,诊断:,nigsherg等的研究提示,染色体13q-与MGUS转化为MM有关,但Fouseca等的研究结果却未发现13q-与MGUS转化为MM有相关性。Loveras等认为染色体18单体(monosoml18)可能与MGUS转化为MM有关,但尚未得到他人的研究证实。Ablaski等的研究,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,诊断:,表明,MGUS向MM转化与HHV-8(human herpes virus-8)也无关系。 由于MGUS向MM转化的机制未明,也没有明确MGUS的预后因素,因此强调对MGUS患者的长期随诊,定期检查有关指标。若患者

51、的PCLI有所增长,M蛋白呈上升趋势,骨髓中出现有核仁的浆细胞,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,诊断:,或患者出现MM相关症状(贫血、骨痛等),则应警惕MGUS在向MM转化。 3.肾病 肾脏损害是MM的重要临床表现之一。MM患者常有蛋白尿、镜下血尿、低蛋白血症、水肿以及肾功能不全、贫血等表现,易与“慢性肾小球肾炎”、“肾病综合征”混淆,而被误诊。 鉴别肾脏疾病(肾炎、肾病,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,诊断:,等)与MM并不困难,关键在于临床医师能否想到MM的可能性。如果临床医师想到MM是引起肾脏损害的疾病之一并保持警惕,尤其遇到老年患者有肾脏损害的同时还有骨骼疼痛或与肾功能不全并不平行的贫血(

52、肾性贫血与肾功能不全程度平行)时,进行有关MM检查如骨髓穿刺和(或)骨髓活检、蛋白电泳和(或,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,诊断:,)免疫电泳、骨X线检查等,即可发现有无骨髓瘤细胞、M成分、溶骨性损害,而确定或排除MM。一般而言,当出现肾脏损害时,MM已不处于疾病早期,进行上述检查当可明确诊断而避免误诊。 4.原发性巨球蛋白血症 此病的特点是血清中出现大量单克隆免疫球蛋白IgM,骨髓中有淋巴浆细胞样细胞(,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,诊断:,lymphoplasmacytoid cell)增生、浸润。与MM相似,均多发于老年人,血清中又都可有大量单克隆IgM,因此需与IgM型MM鉴别。对于是

53、否存在IgM型MM,既往曾有争论。目前认为的确存在IgM型MM,其与原发性巨球蛋白血症的鉴别要点如下: (1)原发性巨球蛋白,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,诊断:,血症骨髓中是淋巴细胞样浆细胞增生:该细胞形态类似淋巴细胞多于类似浆细胞,仅在少数情况下类似浆细胞多于类似淋巴细胞,但仍不同于幼稚浆细胞(骨髓瘤细胞)。MM骨髓中是浆细胞增生,且可见到骨髓瘤细胞(原始浆细胞、幼稚浆细胞、异型浆细胞)。 (2)多发性溶骨性病变常见于MM:原发性巨,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,诊断:,球蛋白血症一般无溶骨性病变。 (3)高钙血症、肾功能不全多见于MM而少见于原发性巨球蛋白血症。 5.原发性系统性淀粉样变

54、性 原发性系统性淀粉样变性与MM同属恶性浆细胞病范畴,MM可以伴发系统性淀粉样变性,两者在临床表现上也有相似之处,但治疗及预后却有不同之处,故应鉴别。,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,诊断:,但是,原发性系统性淀粉样变性患者骨髓中无骨髓瘤细胞浸润,骨骼无溶骨性病变。无高钙血症、高黏滞综合征,是与轻链型MM的不同之处,进行骨髓穿刺、骨骼X线检查、有关血液生化检查即可鉴别。应当强调,MM常并发系统性淀粉样变性。当确诊为MM后,其系统性淀粉样变性是继发性,而非原发性系统,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,诊断:,性淀粉样变性。 6.重链病 临床表现和实验室检查所见均依重链类型不同而不同。重链病和MM的鉴别

55、主要依赖免疫电泳发现血中仅有单克隆免疫球蛋白重链存在,而无单克隆免疫球蛋白轻链存在。血和尿中免疫球蛋白轻链定量测定可帮助鉴别重链病和MM,前者血和尿中无而后者血和尿中有单克隆免疫球蛋,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,诊断:,白轻链存在。 7.伴发于非浆细胞病的单克隆免疫球蛋白增多 单克隆免疫球蛋白增多虽然是恶性浆细胞病的重要特征,但也可见于非浆细胞疾病。如:慢性感染(结核病、骨髓炎、巨细胞病毒感染、丙型肝炎、艾滋病)。自身免疫性疾病(系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、舍格伦综合征(干燥综合征)、多,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,诊断:,发性肌炎、硬皮病、结节性动脉周围炎、天疱疮),恶性血液病(急性

56、淋巴细胞白血病、骨髓增生异常综合征、骨。,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,并发症:,多发性骨髓瘤并发症_多发性骨髓瘤有哪些并发症 1.骨折 病理性骨折,常见于颅骨、盆骨、肋骨、脊柱骨骨折等。 2.高钙血症 骨髓瘤合并高钙血症在欧美患者中的发生率可达30%60%,临床可表现为食欲不振、恶心、呕吐、烦渴性多尿、昏迷。 3.肾脏损害 是MM常见和重要的,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,并发症:,并发症,也是患者死亡的主要原因之一。急、慢性肾功能衰竭是多发性骨髓瘤的重要并发症之一,也是诊断上的重要线索,它可发生在多发性骨髓瘤的任何阶段。 4.高黏滞综合征 在MM患者中发生率为10%,常表现视力下降、意识障

57、碍、中枢神经系统紊乱、心衰等。 5.血液系统并发症 贫血、出,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,并发症:,血、血栓。 6.感染 在病程中可反复出现感染、发热。如皮肤感染、肺部感染等。 7.淀粉样变性 引起相应的临床表现,包括舌肥大、腮腺肿大、心肌肥厚、心脏扩大、腹泻、外周神经病、肝脾肿大等。 8.神经系统损害 MM合并神经系统损害的发病率28.6%40%,包括脊髓压迫、神经根脊髓压迫等。,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,治疗:,多发性骨髓瘤治疗方法_如何治疗多发性骨髓瘤 (一)治疗 1.支持治疗 支持治疗在本病的治疗上占有重要地位,不容忽视。 长期卧床患者容易发生骨骼脱钙、高钙血症、肾功不全,鼓励患

58、者进行适当的经常性活动有助于改善上述状况。若骨痛限制活动时,可予止痛剂或局部放射达到止痛效果,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,治疗:,胸肋骨或胸腰椎有病变者,应配用轻便矫正性支架加以保护。既可减轻疼痛,又可防止病理性骨折。对已有严重胸和(或)腰椎压缩性骨折并有可能损及脊髓而截瘫患者,需限制活动。胸椎、腰椎有溶骨性病变患者应睡铺有软垫的木板硬床,防止脊柱弯曲过度引起骨折而损伤脊髓。 贫血应得到改善或纠正。输,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,治疗:,红细胞使血红蛋白浓度维持在80g/L以上,以改善患者一般情况,使之能够耐受化疗。红细胞生成素(erythropoietin,EPO)皮下或静脉注射有助于改

59、善贫血。血小板减少引起出血时,可输浓缩血小板悬液。当高黏滞综合征严重时,可采用血浆交换法,迅速去除异常大量免疫球蛋白,降低血浆,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,治疗:,黏滞度,缓解症状。高钙血症用静脉注射降钙素(calcitonin)510U/(kgd)、静脉滴注帕米膦酸二钠(博宁、阿可达)6090mg/d,口服泼尼松(60mg/d)可有效降低血钙。高尿酸血症者口服别嘌醇(allopurinol)300600mg/d可有效降低血尿酸水平,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,治疗:,脱水是由尿钙增多引起多尿、肾小管功能不全引起多尿以及高钙血症引起呕吐等因素所造成,治疗上一方面给予补液,使尿量达到15002000ml/d,另一方面及时处理高钙血症。对肾功能不全患者,按肾功能不全治疗原则处理。 血红蛋白低于60g/L,输注红细胞;高钙血症:等渗盐水水,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,治疗:,化,强的松:20mg,口服,34次/d;高尿酸血症:别嘌呤醇:0.2mg,口服,3次/d;高粘滞血症 :血浆交换治疗;肾功能衰竭:血液透析;感染:联合应用抗生素治疗,对反复感染的病人用青霉素、丙种球蛋白预防性注射有效。 本病患者易并发感染,应注意预防感冒,保持口腔卫,内科学疾病部分:多发性骨髓瘤,治疗:,生。一旦发生感染,应针对病原菌选用有效抗生素,力求早期控制感染。肌内注射人血丙种球蛋白难以达到有效

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