中内第二课 心悸.ppt

1、,广州中医药大学 彭锐,心悸,教学要求： 1 .熟记心悸的病名概念、证侯特征。 2.理解心悸的病因病机。 3.掌握心悸的诊断、鉴别诊断、 辩证要点及各证型的辩治。,悸(j)，常见汉字。其意思是因害怕而自觉心跳 【释义】因害怕而心跳得厉害：惊悸|心有余悸。 悸 (形声。从心,季声。本义:害怕,心惊肉跳) 同本义 悸,心动也。说文 惶悸兮失气。楚辞悼乱。注:“惧也。” 忽魂悸以魄动。李白梦游天姥吟留别 夙行失道,望尘惊悸。马中锡中山狼传 又如:心有余悸;悸震(震惊);悸颤(怕得发抖);悸心(心怀恐惧);悸怖(恐惧);悸恐(犹惶恐);悸悚(恐惧);悸罔(惊恐迷乱), 心悸是指气血阴阳亏虚，或外邪、痰

2、瘀阻滞，致心失所养，心神失宁，心脉不畅，临床以心中急剧跳动，惊慌不安，不能自主为主要表现的病证。,病名概念,历代医学家论述,内经论述； 伤寒论论述； 济生方论述； 朱丹溪论述； 张景岳论述； 王清任论述；, 一、症状：心脉搏动过快、过慢、过强或心中冲撞感、过弱或心中空虚感、间歇感、参伍不调等。有的患者全无自觉症状。 发作形式：短暂性、阵发性、持续性。 伴随症状：胸闷气短，神疲乏力，甚则头晕、喘促。,证候特征,二、脉象： 脉律（率）异常可分为过速型、过缓型、不齐型三类。 （一）寸口脉：过缓型、过速型 不齐型：素问：“参伍不调者病”；“乍疏乍数曰死”。 伤寒论：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之

3、。” （二）颈脉：素问：“颈脉动喘疾咳，曰死。”,（三）虚里：素问“出左乳下，其动应手，脉宗气也；盛喘数绝则病在中；其动应衣，宗气泄也；绝不至曰死”。,虚里,三、心悸与心电图心律失常 有症状 有脉律 无症状 无脉 (率)异常 (率)异常 多见, 有心律 有某些 有/无某些 多属 失常 心律失 心律失常, 心脉性 常 多属心神性 常见无脉律(率)异常的心律失常有： IAVB、RBBB、LBBB、窦性心律不齐等。, 病 因 病 机 体质虚弱 心阴(血)不足 饮食劳倦 心阳(气)不足 心神不宁 七情所伤 心 气机逆乱 心悸 感受外邪 痰饮阻滞 心脉不畅 药治失当 血络瘀滞,心,病位：在心、 与脾、肾

4、、肺、肝脏功能失调有关。 病性：本虚阴阳气血不足。 标实外邪、气滞、 痰饮、血瘀。,诊 断 一、心慌不安，心跳剧烈，不能自主。伴有胸闷、气短、乏力、头晕，甚至喘促、肢冷汗出、晕厥。 二、听诊有快、慢、不齐；脉象有数、疾、促、结、代、沉、迟等变化。 三、有诱因：紧张、惊恐、劳倦过度、饮酒饱食、情志刺激。 四、心电图、电生理检查。 五、结合辨病而辨证。, 鉴别诊断,真心痛以心前区 或胸骨后刺痛， 牵引至左肩胛背区。 可伴有心悸、脉结代。,1、与真心痛的鉴别, 鉴别诊断,与奔豚鉴别：心悸为心中剧烈跳动，发自于心；奔豚乃上下冲逆，发自少腹。 与卑谍鉴别：卑惵病因为“心血不足”，虽有心慌，但无促、结、代

5、、疾、迟等脉象出现，是以神志异常为主的疾病，与心悸不难鉴别。, 辨证论治 一、辨 证 要 点 （一）辨虚实 （二）辨惊悸与怔忡 （三）审脉辨证 （四）辨病辨证结合,惊 悸 怔 忡,诱因 情志诱发 无惊自悸,发病情况 时发时止 悸动不已 静时尤甚 稍劳加重,心脉痼疾 无 多有,全身情况 较好 较差,转化 病情良性，部 病情较重 分转为怔忡,性质 多为心神心悸 多为心脉心悸,过速型脉象与心律失常 数脉1息6至 疾脉1息7至 阳盛实热 窦性心动过速 极脉1息8至 阴盛火旺 室上性心动过速 脱脉1息9至 气阴两虚 室性心动过速 浮合脉1息 气竭阳脱 房扑呈2:1房室传导 10至以上,审脉辨证,过缓型脉

6、象与心律失常 迟脉1息3至 气虚阳衰 窦性心动过缓 损脉1息2至 痰瘀阻脉 窦性停搏 败脉1息1至 邪阻气机 室房传导阻滞 夺精脉2息1至 房室传导阻滞,二、治疗原则 （一）病因治疗是基础； （二）治心为主，兼及他脏； （三）药物选择： 心脉性心悸：扶正药、活血药。 心神性心悸：镇潜安神药、养心安神药、舒肝理气药。 ,、镇潜安神药：龙骨、牡蛎、珍珠母、磁石、朱砂、石决明、代赭石、龟板、鳖甲等。 、养心安神药：酸枣仁、柏子仁、麦 冬、五味子、百合、熟地黄、阿胶；人参等。 、舒肝理气药：郁金、合欢花（皮）、素馨花等。,、抗心律失常类中药 （）提高心率药：麻黄、附子、细辛、人参、桂枝、洋金花等；中成

7、药心宝。 （）减慢心率和治不齐性心律失常药：苦参、山豆根、缬草、甘松、当归、延胡索；粉防已、细叶小檗；黄连；福寿草、万年青、夹竹桃、铃兰、蟾酥等。此外，还有丹参、 山楂、灵芝、冬虫草、常山、郁金;枳实注射液、青皮注射液等。,三、分证论治 （一）心虚胆怯 症状：心悸+善惊易恐，少寐多梦 舌红苔薄白，脉细或弦细。 治法：镇惊安神。 方药：安神定志丸医学心悟 （茯苓、茯神、远志、人参、石菖蒲、龙齿）,加减法：宜去人参； 气郁，加郁金、合欢花（皮）、素馨花、柴胡、绿孽梅，或合用四逆散伤寒论，逍遥散和剂局方 惊恐不安，加龙骨、牡蛎、磁石、朱砂 。 失眠，加酸枣仁、浮小麦、五味子，夜交藤。,（二）心脾两虚

8、 症状：心悸+气血两虚症脉 治法：补血养心，益气安神。 方药：归脾汤济生方 脉结代，心动悸者，炙甘草汤， 气阴两虚者，用生脉散， 阴血虚，兼脏躁者，用甘麦大枣 汤合百合地黄汤或百合知母汤,（三）阴虚火旺 症状：心悸+心烦失眠，五心烦热、盗汗、舌红少苔，脉细数。 治法：滋阴清火，养心安神。 方药：黄连阿胶汤伤寒论 （黄连、阿胶、黄芩、鸡子黄、芍药）+炒枣仁、柏子仁、五味子、麦冬。,加减法： 火不盛者，用天王补心丹摄生秘剖（五味子、人参、玄参、丹参、茯苓、远志、桔梗、当归、天冬、麦冬、柏子仁、酸枣仁、生地黄、辰砂）。 火旺者，用朱砂安神丸医学发明（黄连、朱砂、生地、归身、炙甘草） ,阴虚相火妄动，

9、用知柏地黄丸 医宗金鉴 肝肾阴虚，肝风内动者，用三甲复脉汤温病条辨（炙甘草、干地黄、白芍、麦冬、阿胶、麻仁、牡蛎、鳖甲、龟板）酌加天麻、钩藤、益母草、羚羊角。,（四）心阳不振 症状：心悸+胸闷气短，形寒肢冷舌淡苔白，脉沉细。 治法：温补心阳，安神定悸。 方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤 伤寒论。 或保元汤情爱心鉴 （人参、黄芪、肉桂、甘草、生姜）,加减法 阳虚急症，喘不得卧者，用人参针、参附针。 大汗出，重用人参、黄芪、山萸肉 舌淡，脉迟（心动过缓）用麻黄附子细辛汤。,（五）水饮凌心 症状：心悸胸闷，下肢浮肿，+ 痰饮症脉。 治法：温补心肾，行水逐饮。 方药：苓桂术甘汤金匮 重症用真武汤伤寒论 （附子

10、、白术、白芍、茯苓、生姜）加减。,加减法： 肢肿气促合用葶苈大枣泻肺汤，酌加泽泻、猪苓、防己、大腹皮。 喘甚，汗出欲脱者，合用参附汤或芪附汤，参附龙牡汤。急用人参针、生脉针或参麦针静滴。 心衰患者，酌情用强心甙类中药 兼血瘀者，加丹参、桃仁、泽兰、益母草。,（六）心血瘀阻 症状：心悸、胸闷心痛+血瘀症脉 治法：活血化瘀，理气通络。 方药：桃仁红花煎素庵医案 （桃仁、红花、赤芍、当归、川芎、生 地、丹参、延胡索、香附、青皮） 血府逐瘀汤医林改错 （桃红四物汤四逆散桔梗、牛膝） 丹参饮（丹参、檀香、砂仁）,（七）痰火扰心 症状：心悸、心烦、失眠多梦、口 干苦，便秘，舌红苔黄腻，脉弦滑。 治法：清热化痰，宁心安神。 方药：黄连温胆汤备急千金要方崐 （法夏、橘皮、茯苓、枳实、竹茹黄连、甘草、大枣）,加减法： 宜去大枣，+ 莲子心、苦参、郁金。 心悸重症 + 远志、石菖蒲、龙骨、牡蛎、 珍珠母。 大便秘结 + 生大黄（后下）。 火盛伤阴 + 生地、麦冬、天冬。,（八）邪毒侵心 症状：初见恶寒发热，骨节、肌肉酸痛，咽痛，或腹痛泄泻，同时或随后心悸，口干，舌红苔黄，脉滑数或促。崐 治法：清热解毒，清心定悸。 方药：五味消毒饮医宗金鉴 （银花、野菊花、公英、紫花地丁、紫背天葵子）,加减法：加苦参、黄连、莲子心等。 崐 表邪未解，辅以解表； 咽喉肿痛，加清热利