泌尿系统疾病总论1.ppt

1、第五篇 泌尿系统疾病,山西医科大学第一医院 肾内科,山西医科大学第一医院肾内科,目 录,第一章 总论 第二章 原发性肾小球疾病 第三章 继发性肾小球疾病 第四章 间质性肾炎 第五章 尿路感染,第六章 肾小管疾病 第七章 肾血管疾病 第八章 急性肾衰竭 第九章 慢性肾衰竭,第一章 总论,山西医科大学第一医院肾内科,第一节 肾脏的结构与功能特点 第二节 肾脏疾病的诊查 第三节 肾脏疾病的防治 第四节 进展和展望,山西医科大学第一医院肾内科,第一节肾脏的结构与功能特点,一、肾脏的基本结构 二、肾脏的生理功能,山西医科大学第一医院肾内科,一、肾脏的基本结构,泌尿系统：由肾脏、输尿管、膀胱、尿道及有关血

2、管和神经组成。 肾脏主要功能：生成和排泄尿液 排泄机体代谢产物 调节水电解质酸碱平衡 维持机体内环境 产生多种重要内分泌激素,山西医科大学第一医院肾内科,山西医科大学第一医院肾内科,长10.511.5cm，宽57.2cm，厚23cm 重量男性约为100140g，女性略轻 肾脏由肾单位、肾小球旁器、肾间质、血管、神经组成 每个肾有肾单位约0.41061.2 106个,山西医科大学第一医院肾内科,肾单位结构及功能,山西医科大学第一医院肾内科,肾单位模式图,山西医科大学第一医院肾内科,肾小球模式图,肾小球扫描电镜图,山西医科大学第一医院肾内科,肾小球旁器模式图,由球旁颗粒细胞、致密斑和球外系膜细胞构

3、成 与肾素的分泌与调节有关,山西医科大学第一医院肾内科,肾脏的血液循环,出球小动脉,山西医科大学第一医院肾内科,二、肾脏的生理功能,肾小球滤过功能 肾小管重吸收和分泌功能 肾脏内分泌功能,山西医科大学第一医院肾内科,肾小球滤过功能 滤过含氮废物 部分有机酸 肾小球滤过率： 肾小球内毛细血管和肾小囊内静水压 胶体渗透压 滤过膜面积 毛细血管滤过分数,肾小球滤过膜模式图,山西医科大学第一医院肾内科,正常肾小球滤过膜电镜图,山西医科大学第一医院肾内科,肾小管重吸收和分泌功能 重吸收：葡萄糖、氨基酸、HCO3-、PO43-、水、NaCl、尿酸、钾、蛋白等 排泌：有机酸、氢、钾、NH4+、药物、毒物等

4、浓缩稀释功能,山西医科大学第一医院肾内科,肾脏内分泌功能 血管活性物质：调节肾血流和水盐代谢 肾素、血管紧张素 前列腺素族 激肽系统 非血管活性物质 促红细胞生成素(EPO) 1-羟化酶,山西医科大学第一医院肾内科,第一节 肾脏的结构与功能特点 第二节 肾脏疾病的诊查 第三节 肾脏疾病的防治 第四节 进展和展望,山西医科大学第一医院肾内科,第二节 肾脏疾病的诊查,一、病史、体格检查及必要的实验室检查 二、肾脏疾病的评估 三、影像学检查 四、肾活检 五、常见综合征,山西医科大学第一医院肾内科,一、病史、体格检查及必要的实验室检查,病史：注意症状的严重程度不一定与肾功能损害程度相符 体格检查：注意

5、全面体检，强调血压的测量，包括立、卧位血压 实验室检查：如血、尿常规、生化、肾功能及血气,山西医科大学第一医院肾内科,第二节 肾脏疾病的诊查,一、病史、体格检查及必要的实验室检查 二、肾脏疾病的评估 三、影像学检查 四、肾活检 五、常见综合征,山西医科大学第一医院肾内科,二、肾脏疾病的评估,估计疾病病程：急性或慢性，对鉴别诊断、治疗和预后有重要意义。 仔细的尿液检查 肾小球滤过率,山西医科大学第一医院肾内科,尿液检查,蛋白尿 血尿 管型尿 白细胞尿、脓尿和菌尿,山西医科大学第一医院肾内科,蛋白尿: 24h尿蛋白量150mg，或尿蛋白/肌酐比率200mg/g 定义 ： 正常人尿液中每日蛋白质排泄

6、量不超过100mg，若高于150mg称为蛋白尿。 大量蛋白尿： 24h尿蛋白量3.5g/1.73m2 微量白蛋白尿：24h尿白蛋白量30300mg/d,山西医科大学第一医院肾内科,蛋白尿分类 功能性蛋白尿 肾小球性蛋白尿 肾小管性蛋白尿 溢出性蛋白尿,山西医科大学第一医院肾内科,功能型蛋白尿 良性过程 ：高热、剧烈运动、急性疾病、充血性心力衰竭，直立体位时发生。 直立性蛋白尿：常见于青春发育期青少年，直立和脊柱前凸时出现，卧位时消失，一般1g/d。,山西医科大学第一医院肾内科,肾小球性蛋白尿 肾小球基底膜异常和（或）由肾小球毛细血管压力改变所致。 滤过膜孔异常增大或肾小球毛细血管壁严重破坏，血

7、管中各种分子量大小蛋白质无选择性滤出非选择性蛋白尿 滤过膜损害较轻，仅电荷屏障受损，仅白蛋白滤出增多选择性蛋白尿,山西医科大学第一医院肾内科,肾小管性蛋白尿 正常情况下，肾小球滤过膜允许分子量4万道尔顿的蛋白质顺利通过，经肾小球滤过的蛋白质95%被近曲小管重吸收。 肾小管疾病或各种重金属中毒时，蛋白质重吸收障碍，小分子蛋白质自尿中排出，包括2微球蛋白、溶菌酶等。由于经肾小球滤过的蛋白质仅约24g/d，故此类尿蛋白总量一般2g/d。,山西医科大学第一医院肾内科,溢出性蛋白尿 血中低分子量的异常蛋白，如本周蛋白、血红蛋白、肌红蛋白等，当浓度过高超过肾吸收阈值时，从尿中排出。 见于多发性骨髓瘤，血管

8、内溶血性疾病等 蛋白电泳可显示分离的蛋白峰,山西医科大学第一医院肾内科,尿液检查,蛋白尿 血尿 管型尿 白细胞尿、脓尿和菌尿,山西医科大学第一医院肾内科,血尿 镜下尿红细胞3个/HP，尿沉渣12小时红细胞（Addis计数）50万 镜下血尿和肉眼血尿 原因： 泌尿系统疾病 全身性疾病：包括血液病、感染性疾病、心血管疾病等 尿路邻近器官疾病 药物与化学因素 其他：运动后、特发性,山西医科大学第一医院肾内科,区分血尿来源的检查 新鲜尿沉渣相差显微镜检查 肾小球源性血尿：变形红细胞为主 非肾小球源性血尿：红细胞为均一性 尿红细胞容积分布曲线 肾小球源性血尿：呈不对称曲线 非肾小球源性血尿：呈对称曲线,

9、山西医科大学第一医院肾内科,尿液检查,蛋白尿 血尿 管型尿 白细胞尿、脓尿和菌尿,山西医科大学第一医院肾内科,管型尿 蛋白质在肾小管内凝固，可因小球或小管病引起，也可因炎症、药物刺激使粘蛋白分泌增多而形成，不一定代表肾有病变 白细胞管型：活动性肾盂肾炎或间质性肾炎 红细胞管型：肾小球肾炎急性活动期 上皮细胞管型：肾小管急性炎症或坏死 肾衰管型（蜡样管型）：在集合管中形成，宽而短，见于肾衰竭时,山西医科大学第一医院肾内科,尿液检查,蛋白尿 血尿 管型尿 白细胞尿、脓尿和菌尿,山西医科大学第一医院肾内科,白细胞尿和脓尿 新鲜离心尿液WBC5个/HP，或1h尿液WBC40万，或 12h尿液WBC10

10、0万称白细胞尿，蜕变的WBC称脓细胞，故亦称脓尿。 见于尿路感染、肾结核、急性肾小球肾炎和活动期狼疮 也可见于邻近器官感染性疾病，如生殖系统 细菌尿 菌落计数105/ml，称菌尿，可诊断泌尿系统感染,山西医科大学第一医院肾内科,肾小球滤过率测定,内生肌酐清除率（Ccr）：肾在单位时间内，把若干毫升血浆中的内生性肌酐全部清除的能力。严格控制饮食和肌肉活动量时相对稳定，可较早反映滤过功能的异常。 计算： Ccr (ml/min) =Ucr(umol/L)U(ml/min) Pcr(umol/L) 校正Ccr=Ccr1.73/体表面积 正常值：80-120 ml/min,山西医科大学第一医院肾内科,

11、MDRD公式： GFR=186(Scr)-1.54年龄-0.203(0.742女性)(1.210非裔美国人) =exp5.228-1.154ln(Scr)-0.203(年龄)-(0.299女性)+(0.192非裔美国人) Cockcroft-Gault公式： GFR=170Scr(mg/dl)-0.999(年龄/0.357)-0.176 BUN(mg/dl)-0.170ALB(g/L)-0.3180.762(女性),山西医科大学第一医院肾内科,血尿素氮、血肌酐： 临床意义: 肾小球滤过功能损害程度评估 GFR下降到正常的50%以下时，才开始上升,不作为早期指标,山西医科大学第一医院肾内科,第二

12、节 肾脏疾病的诊查,一、病史、体格检查及必要的实验室检查 二、肾脏疾病的评估 三、影像学检查 四、肾活检 五、常见综合征,山西医科大学第一医院肾内科,三、影像学检查,超声显像 静脉尿路造影 CT MRI 肾血管造影 放射性核素,山西医科大学第一医院肾内科,超声显像 显示肾脏位置、大小、形态和内部结构，包括皮、髓质、乳头和扩张的集合管或输尿管。（双肾大小差异1.5cm要考虑单侧病变） 观察肾脏及周围各种病变 评估排尿后膀胱残余尿 帮助肾活检定位,山西医科大学第一医院肾内科,超声显像的优点 无痛苦、无创伤 不受肾功能影响 迅速、可重复性强 特别适用于诊断：肾先天性异常、肾内囊性病变及肾积水、肾结石

13、等,山西医科大学第一医院肾内科,静脉尿路造影 凡疑有肾、输尿管、膀胱病变，或不能解释的泌尿系统症状时，均可做静脉尿路造影，以便发现或除外泌尿系统疾病。,山西医科大学第一医院肾内科,CT 超声显像及静脉尿路造影检查不能明确性质的肾脏病变 实质性或囊性损害及后腹膜病变 泌尿系肿块和创伤的定性定位诊断,山西医科大学第一医院肾内科,MRI 优点： 无须使用造影剂，并发症少 对实质性损害，优于CT 适应症： 评估肾脏肿块，尤其对造影剂应用有禁忌时 肾上腺显像 肾细胞癌分期,山西医科大学第一医院肾内科,肾血管造影 肾血管性高血压 肾血管性病变（如缺血性肾病） 肾脏占位 肾创伤 不明原因的血尿,山西医科大学

14、第一医院肾内科,放射性核素检查 99mTc-DTPA经肾小球滤过而不被重吸收，用于测定GFR 99mTc-DMSA与肾小管结合，用于评估功能肾组织量 131I-邻碘马尿酸用于评估肾血浆流量(RFP),山西医科大学第一医院肾内科,第二节 肾脏疾病的诊查,一、病史、体格检查及必要的实验室检查 二、肾脏疾病的评估 三、影像学检查 四、肾活检 五、常见综合征,山西医科大学第一医院肾内科,四、肾活检,目的： 明确诊断、指导治疗、判断预后 适应症： 无肾穿禁忌症 各类原发、继发及遗传性肾脏疾病 急性肾衰竭 移植肾疾病,山西医科大学第一医院肾内科,第二节 肾脏疾病的诊查,一、病史、体格检查及必要的实验室检查

15、 二、肾脏疾病的评估 三、影像学检查 四、肾活检 五、常见综合征,山西医科大学第一医院肾内科,五、常见综合征,肾病综合征 肾炎综合征 无症状性尿异常 急性及急进性肾衰竭综合征 慢性肾衰竭综合征,山西医科大学第一医院肾内科,肾病综合征 大量蛋白尿（3.5 g/d） 低清蛋白血症（30 g/L） 水肿 高脂血症,山西医科大学第一医院肾内科,肾炎综合症 以蛋白尿、血尿及高血压为特点 急性肾炎综合征（急性起病，病程不足一年） 急进性肾炎综合征（肾功能急性、进行性恶化，数月内发展为少尿/无尿的肾衰竭） 慢性肾炎综合征（病程迁延1年以上）,山西医科大学第一医院肾内科,无症状性尿异常 持续性蛋白尿或血尿，无

16、水肿、高血压及氮质血症 单纯性血尿 无症状性蛋白尿 单纯性血尿和无症状性蛋白尿 不能解释的脓尿,山西医科大学第一医院肾内科,急性肾衰竭和急进性肾衰竭综合征 急性肾衰竭（ARF，GFR在几天内） 脓毒症 肾毒性药物 休克 其他原因导致的急性肾小管坏死 急进性肾衰竭（RPRF，GFR在几周内） 免疫损伤或血管炎引起的新月体肾炎,山西医科大学第一医院肾内科,慢性肾衰竭综合征 各种原因导致的进行性、不可逆性肾单位丧失和肾功能损害 诊断时已知GFR至少36个月 主要表现贫血、双肾缩小、高磷、低钙、 血尿素氮、肌酐升高等,山西医科大学第一医院肾内科,第一节 肾脏的结构与功能特点 第二节 肾脏疾病的诊查 第

17、三节 肾脏疾病的防治 第四节 进展和展望,山西医科大学第一医院肾内科,第三节 肾脏疾病的防治,一、一般治疗 二、药物治疗 三、肾脏替代治疗,山西医科大学第一医院肾内科,一、一般治疗,（一）饮食与营养 肾病综合征，适度限制蛋白质摄入量 肾功能受损，严格限制蛋白质摄入量，要求既达到氮平衡，防止营养不良，又要减轻症状，延缓肾功能恶化 低蛋白饮食0.6g/kg.d，其中高生物利用度蛋白质0.35g/kg.d 极低蛋白饮食0.3g/kg.d，补充氨基酸酮酸复合物 限制盐和磷的摄入,山西医科大学第一医院肾内科,（二）预防和控制感染 （三）避免加重肾损害的因素 感染 妊娠 劳累 肾毒性药物,山西医科大学第一

18、医院肾内科,二、药物治疗,（一）糖皮质激素、细胞毒药物及其他免疫抑制剂 糖皮质激素 抑制G0期淋巴细胞生长，抑制免疫反应 作用于单核-巨噬系统，防止IL-1, 2, 3, 6，TNF-及IFN-释放 结合胞浆受体和热休克蛋白，阻断炎症因子转录 降低毛细血管通透性，减少尿蛋白,山西医科大学第一医院肾内科,细胞毒药物 抑制嘌呤合成，阻断DNA和RNA合成 影响淋巴细胞分裂及增生 新的免疫抑制剂 环孢素 吗替麦考酚酯（骁悉） 来氟米特,山西医科大学第一医院肾内科,（二）控制血压 尿蛋白1g/d，Bp应130/85mmHg； 尿蛋白 1g/d，Bp应125/75mmHg 选择能延缓肾功能恶化，具有肾脏保护作用的降压药，如ACEI和