内科学课件：尿路感染

1、尿路感染(Urinary tract infection),定义,指各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的炎症性疾病。 常见的病原微生物有细菌、真菌、支原体、衣原体、原虫、病毒等。 一般尿路感染是指细菌感染。,性别： 女性 男性 （8 : 1） 好发年龄： 育龄，老年，婴幼儿 分类： 上尿路感染,下尿路感染 急性，慢性 复杂性,非复杂性 细菌性,真菌性(极少见),上尿路,下尿路,流行病学,总人口发病率1%-2% 20%-50%妇女一生中至少发生一次尿路感染。已婚妇女发病：2%5%；孕妇4-10% 60岁女性：10%-12%， 50岁男性：7% 使用尿路器械增加发病率（1% -2%）,历史名人

2、与UTICKD,病因和发病机制致病菌,种类 细菌 肠道细菌(G-)最常见 大肠杆菌(70-80%) 变形杆菌（尿路结石） 克雷白杆菌 绿脓杆菌(侵袭性操作) 肠球菌 葡萄球菌（血源性） 厌氧菌(复杂性尿路感染) 真菌(糖尿病,慢性疾病免疫功能低下),病因和发病机制,上行性感染(ascending infection): 最常见,大肠杆菌为主 血行性感染:金黄色葡萄球菌多见 淋巴管感染: 直接感染:,感 染 途 径,病因和发病机制正常防御功能,机体防御功能: 尿液冲刷作用 尿液抑菌作用：PH低，高渗透压、高尿素 尿道粘膜抗菌作用：有机酸、局部IgA与IgG的调理作用、白细胞快速反应 前列腺液杀菌

3、作用 膀胱输尿管活瓣作用,发病机制,易感因素 泌尿系畸形与结构异常：多囊肾 尿路畸形 膀胱输尿管返流，神经源性膀胱 膀胱残尿量增多 尿路梗阻 前列腺增生 尿路器械使用 泌尿科及妇科手术 异物 性别和性活动 局部杀精药、避孕等人群 尿道内或尿道口周围妇科炎症 男性包皮过长 机体免疫力差：糖尿病、长期使用免疫抑制剂、慢性病卧床、肿瘤、艾滋病 妊娠、绝经雌激素水平低下、长时间憋尿、RTA 遗传因素：尿路粘膜局部防御能力低,病理,急性肾盂肾炎： 肾间质化脓性炎与肾小管坏死，小球不受累； 慢性肾盂肾炎 肾脏体积变小，质地硬，形状不规则，表面见凹陷性疤痕。炎细胞浸润，间质中纤维组织增生。,临床表现（1）,

4、急性肾盂肾炎: 全身感染症状:急,高热（38),寒战,酸痛 局部表现:尿路刺激症,腰痛腰酸 肾区叩痛 儿童可不明显 尿液改变:白细胞尿/脓尿 血尿,蛋白尿（可少量或无） 血液检查：感染性指标 病程:有效抗菌治疗后2-3天可好转 持续不缓解 考虑易感因素, 细菌毒力, 耐药菌株,临床表现（2）,急性膀胱炎： 局部症状：尿路刺激症 一般无全身症状 尿常规：白细胞尿 可有血尿(部 分肉眼血尿） 多为大肠杆菌,并 发 症,肾周脓肿 好发于糖尿病,尿路梗阻者 剧烈腰痛,向健侧弯腰时加剧, 肾区叩痛 超声,X线等有助于诊断 全身抗生素,局部切开引流 肾乳头坏死 原有症状加重,高热,剧烈腰痛,血尿 坏死物质

5、排出肾绞痛 IVP示“环形征” 控制感染,解除梗阻,畸形,临床表现（3）,慢性肾盂肾炎 多为急性肾盂肾盂肾炎迁延而来，表现可不典型，持续小管功能受损 无症状菌尿 以往有或无尿路感染史+真性菌尿，青年女性（5%） 老年患者（40-50%） 导管相关尿路感染 留置导尿后或之前48小时内留置过导尿,实验室检查（1）,尿常规: WBC (白细胞尿: 5/HP) WBC管型(提示上尿路感染) 血尿 (多为镜下血尿 均一性) 蛋白尿:1.0g/d,小分子蛋白 小管功能损害:尿比重, PH,实验室检查（2）,尿细菌检查 : (1)革兰氏涂片检查 :可确定杆菌或球菌, G+或 G- 1个/HP 定量常105/

6、ml (2)尿细菌培养:计数+药敏（中段尿、导尿、膀胱穿刺） 确定是否真性菌尿 诊断标准: 105/ml (+) 104-105/ml 可疑 104/ml (-) 球菌:103-104/ml (+),实验室检查,应用抗菌素前或停用5天之后 足够的膀胱内停留时间(6-8小时),晨尿 严格无菌操作,充分清洁附近组织 中段尿 及时送检或冷藏保存 怀疑原浆型菌株,作高渗培养,尿培养细菌定量的标本留取:,单纯细菌定性检查阳性结果不可靠, 应结合定量培养或膀胱穿刺尿检查,尿培养假阳性,中段尿收集不合标准，白带污染； 标本在室温放置超过1小时； 接种和检验技术错误。,尿培养假阴性,病人在近7天内服用过抗生素

7、； 尿液在膀胱中停留时间不足6小时； 消毒液污染； 饮水过多； 感染灶与尿路不通或间歇性排菌。,实验室检查（3）,血液检查： 1。血常规：WBC，N，ESR ，CRP 2。肾功能：小管：浓缩功能 ，酸化功能 小管性蛋白尿，肾性糖尿 3. 血清学检查: 尿抗体包裹细菌检查（ACB） 鉴定尿细菌的血清型 4. 尿亚硝酸盐试验：高度特异性，但敏感性较差（原理：大肠杆菌等革兰阴性菌将尿硝酸盐还原为亚硝酸盐）,实验室检查（4）,影象学检查: 目的：(1)了解有无梗阻,畸形等易感因素 (2)肾盂肾盏形状和肾外形 (3)观察有无膀胱输尿管返流 种类：B超，X线（KUB+IVP，排尿期膀胱输尿管返流造影，逆行

8、肾盂造影），CT，MRI,实验室检查,影象学检查: IVP指证：女性： 反复发作, 疑为复杂性尿感 尿路感染治疗效果不佳 男性：无论首次发作还是复发（除外 BPH和前列腺炎） 幼童：反复发作 注意：急性期禁止IVP，感染消除后4-8周进行,诊 断,病史,体征,实验室检查（尿液改变和尿细菌学检查） 定性诊断-真性菌尿: (1)膀胱穿刺定性培养(+) (2)典型症状+清洁中段尿定量常见菌102/ml（女） 103/ml（男） (3)无症状者:同一菌种,2次清洁中段尿定量 105/ml 定位诊断:上尿路,下尿路 (1)全身症状重及体检结果 (2)少见菌(变形,绿脓)和复杂性尿感 治疗反应差 (3)白

9、细胞管型，小管功能/膀胱冲洗后尿培养阳性,鉴别诊断,尿道综合征:尿道刺激症,尿细菌培养(-) (1)感染性: 衣原体和支原体,性病 (2)非感染性: 病原体(-),焦虑症 肾结核:膀胱刺激征明显,持久，脓尿，血尿 抗酸杆菌(+) OT,PPD试验(+) 伴肾外结核 一般抗菌无效 X线:肾实质虫蚀样缺损 输尿管串珠状改变,鉴别诊断,慢性肾盂肾炎 症状轻,有时为无症状菌尿. 半数以上患者有急性肾盂肾炎既往史,其后有乏力,纳差,低热,腰酸等症状,并可有尿路刺激症. 多有尿路功能性或器质性梗阻 诊断要点:病程超过半年,同时伴: (1)IVP显示肾盂肾盏变形,缩窄 或(2)肾外形凹凸不平,两肾大小不等

10、或(3)小管功能持续损害（浓缩功能 ，酸化功能等）,鉴别诊断,易感因素存在 肾内疤痕形成, 致病菌潜伏 细菌耐药或进入细胞内 原浆型(L型)菌株的存在,慢性肾盂肾炎容易反复发作的原因,治 疗抗菌药物的应用原则,药物的选择原则: 适宜的联合和用药时间 主要由肾脏排泄，肾组织中有较高浓度 肾毒性小 根据药敏选择 常用：磺胺类，喹诺酮类，氨基糖甙类， 头孢类, 半合成青霉素(阿莫西林) 一般治疗：饮水排尿 碱化尿液,治 疗抗菌药物的应用原则,药物的选择： 经验用药： 上行感染: 磺胺类, 喹诺酮类, 氨基糖甙类 血行感染: 氨基糖甙类, 头孢类 半合成青霉素 妊娠： 呋喃妥因 头孢菌素 阿莫西林 据

11、药敏试验调整用药,治 疗（1） 急性膀胱炎,短疗程疗法 约90%尿感可治愈， SMZco或喹诺酮类药物首选+碳酸氢钠（三日法） 在男性患者、孕妇、糖尿病、机体免疫力低下患者，或拟诊为肾盂肾炎者均不宜用3天疗法,治疗（2）急性肾盂肾炎,轻型: 口服 72h 有效 继续原药 无效 按药敏换抗生素 严重:i.v.或i.m.氨基糖甙类药物 头孢菌素,喹诺酮类药 24-48h后按药敏调整 重症:联合用药:氨基糖甙类+半合成青霉素 i.v. 3代头孢菌素 影像学明确有无梗阻,14天,热退72h后 改口服, 14天,治 疗,症 状 , 体 征 , 实 验 室 检 查,膀 胱 炎,急 性 肾 盂 肾 炎,SM

12、Z-CO #2 Bid3 氧氟沙星0.2 Bid3,尿细菌培养,7天,有症状,无症状,培 养 (+),培 养 (-),随 访,调整药物,14天疗法,菌尿(+), 白细 胞尿(+),菌尿(-) 白细 胞尿(+),菌尿(-) 白细 胞尿(-),感染性尿 道综合征,非感染性 尿道综合征,治 疗抗菌药物的疗效评估,见效: 疗程完成后, 细菌尿(-) 治愈: 疗程完成后, 细菌尿(-), 并且 停药2周和6周后仍(-)或为重新感染 失败: 疗程完成后仍细菌尿(+), 或 随访期内复发（注意并发症和复杂因 素的寻找处理）,治 疗,再发性尿感: 复发:未治愈，潜伏的细菌又引起炎症 多在停药6周内, 更换药物

13、, 改变治疗途径, 方法, 疗程6周 重新感染:原病已愈，新的细菌入侵 多在6周后, 抗菌标准疗程（2周）,治 疗,男性尿感: 检查前列腺 SMZ-CO 或环丙沙星 2-4w（慢性前列腺炎4-6w） 长疗程低剂量抑菌 导尿管相关性尿感: 掌握指征 无症状拔管再治 严格无菌操作 尽早拔除更换 有症状抗菌素总疗程14天 无症状性菌尿:老年无基础病: 观察 妊娠期: 抗菌（反复发）长期抑菌 学龄前: 抗菌 复杂情况如畸形、梗阻、反流、糖尿病、 肾移植、原有肾功能异常抗菌+纠正 异常,复杂性尿路感染,首要治疗在于尽可能去除复杂因素 由于复杂性尿路感染病原菌耐药程度高，需根据细菌培养及药敏结果选用抗菌药物 对不能矫正尿路异常及不宜手术的患者，感染控制后可予以长期小剂量抗菌药物控制性治疗 热退后序贯继以口服 总疗程1421天，至少1014日,反复发作性尿路感染,治疗策略 发作时抗菌药物治疗 长期低剂量抑菌 ：非育龄妇女尿路感染半年发作2次或每年发作3次、5岁以下儿童34度返流，每7-10天更换药物1次（SMZ、呋喃妥因、氧氟沙星/阿莫西林），疗程至少半年 性生活后预防（SMZ喹诺酮） 局部应用雌激素