内科学课件：胸膜疾病

1、胸膜疾病第十二章 P 116,第一节 胸腔积液,第二节 气 胸,第一节 胸腔积液学习要求,掌握 胸腔积液的临床表现；诊断与鉴别诊断。 重点：胸液（渗出液与漏出液）的特点及两者的鉴别要点。结核性、恶性胸液鉴别要点（临床和实验室检查）。 熟悉 胸腔积液的常见病因和发病机制；实验室检查和特殊检查（诊断性胸腔穿刺和胸水检查）；治疗（结核性胸膜炎、类肺炎性胸腔积液和脓胸）。 了解 胸腔积液的胸水循环机制；实验检查和特殊检查（X线检查、超声检查、胸膜活检、胸腔镜或开胸活检）；治疗（恶性胸腔积液）。,第一节 胸腔积液Pleural Effusion,任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液,

2、胸水的循环机制,正常人的胸膜腔内含有少量液体(1015ml)起着润滑作用 胸水的滤出和吸收处于动态平衡。 任何原因使胸水的产生超过吸收则导致胸腔积液(Pleural Effusion) 。,Pleural space,胸水的循环机制-正常情况下,胸腔内的液体主要是来自壁层毛细血管的滤过 胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管的重吸收 正常情况下，脏层胸膜对胸水循环的作用较小,胸水形成的压力梯度,胸膜毛细血管内静水压增高 胸膜毛细血管通透性增加 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 壁层胸膜淋巴引流障碍 损伤 医源性,病因和发生机制,胸痛：与呼吸相关 呼吸困难：最常见症状 咳嗽 发热,症状,临床表现,临床表

3、现,气管偏向健侧 患侧胸廓饱满 语颤减弱或消失 积液区叩诊为浊音或实音 积液区呼吸音和语音传导减弱或消失 胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时）,体征,漏出液 透明清亮，静置不凝，比重1.0161.018； 渗出液可呈多种颜色，以草黄色多见，易有凝块，比重1.018 血性胸水呈洗肉水样或静脉血样，多见于肿瘤，结核和肺栓塞 乳状胸水多为乳糜胸 巧克力色胸水考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能 黑色胸水可能为曲霉感染 黄绿色胸水见于风湿性关节炎,胸水外观,辅助检查（一）,漏出液的细胞数常 100106/L，以淋巴细胞与间皮细胞为主 渗出液的细胞数常500106/L 脓胸时白细胞 10000106/L 中性

4、粒细胞增生时提示为急性炎症 淋巴细胞为主则多为结核性或肿瘤性 寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多 恶性胸水中约有40%90%可查到恶性肿瘤细胞 SLE并发胸腔积液时，可找到狼疮细胞,胸水细胞,辅助检查（一）,正常胸水pH接近7.6 pH降低 多种原因的胸腔积液：如脓胸、食管破裂、类风湿性关节炎、结核、恶性积液 pH对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖,胸水pH,辅助检查（一）,胸水查找细菌及培养，有助于病原诊断 结核性胸膜炎胸水治疗后作结核菌培养，阳性率仅20% 巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体,胸水查病原体,辅助检查（一）,渗出液 蛋白含量较高30g/L，胸水/血清比值大于0.5 漏出液 蛋

5、白含量较低30g/L，胸水/血清比值小于0.5,辅助检查（一）,胸水蛋白含量,辅助检查（一）,测定胸水葡萄糖含量，有助于鉴别胸腔积液的病因 漏出液的葡萄糖含量同血液含量，渗出液低于血液含量 脓胸、类风湿关节炎、SLE、结核和恶性胸腔积液中含量可3.3mmol/L,胸水葡萄糖含量,辅助检查,LDH：渗出液中LDH含量增高200U/L，且胸水/血清 0.6 ，LDH500U/L常提示为恶性肿瘤或胸水 已并发细菌感染 ADA：结核性胸膜炎ADA45U/L，但HIV感染合并结 核性胸膜炎者，ADA不升高,胸水酶含量,CEA：在恶性胸水早期即可升高，且比血清更显著。若胸水CEA增高或胸水/血清CEA1，

6、常提示为恶性胸水,胸水肿瘤标记物,辅助检查(一）,胸液 Light 标准 胸腔积液中蛋白/血清蛋白0.5 胸腔积液中LDH/血清LDH0.6 胸腔积液中LDH 正常值上限的2/3,辅助检查,游离性胸腔积液 极小量时胸部X线仅见肋膈角钝 积液量增多时显示向外、向上的弧形上缘的积液影 大量积液时患侧胸部有致密影，气管和纵隔推向健侧 包裹性胸腔积液 不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，多局限于叶间或肺与膈之间,胸部X线检查,辅助检查（二）,少量胸腔积液,中量胸腔积液,大量胸腔积液,包裹性胸腔积液,可显示少量胸水、肺内病变、胸膜间皮瘤、胸内转移性肿瘤、纵膈和气管旁淋巴结等病变，有助于病因诊断,辅助检查（

7、二）,CT检查,经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜病变 拟诊结核病时，活检标本除作病理检查外，还应作结核分枝杆菌培养,辅助检查（三）,胸膜活检,超声检查,超声探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确临床用于估计胸腔积液的深度和积液量，协助胸腔穿刺定位 B超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔积液,辅助检查（四）,胸腔镜或开胸活检,对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检,辅助检查（五）,内科胸腔镜与外科胸腔镜的区别,内科胸腔镜由肺科医生或呼吸内镜医生在气管镜室来完成，而外科胸腔镜由胸外科医生在手术室进行； 内科胸腔镜采用局部麻醉（或加用静脉镇静）下胸

8、壁单一切口来完成对胸膜腔的观察和病灶活检，患者容易耐受，外科胸腔镜则需要全身麻醉、双腔气管插管来保证患侧操作； 、 内科胸腔镜很少使用一次性用品，不需全身麻醉，因此费用明显低于外科胸腔镜； 内科胸腔镜由于视野小，仅有一个观察切口，因此主要用于诊断以及粘连松解和胸膜固定，而外科胸腔镜科可完成病灶切除和粘连严重的胸膜松解等操作。,胸腔镜检查,简介,前沿的内镜集成系统,良性胸膜间皮瘤,内科胸膜镜,内科胸腔镜并发症及预防处理,发热 胸膜腔内出血 皮下气肿 持续性气胸 肿瘤种植 循环系统并发症 胸膜腔积气,诊 断,确定有无胸腔积液,渗漏鉴别,寻找胸腔积液的病因,根据发病年龄、病史、临床表现、 实验室检查

9、，一般不难做出诊断,漏出液的常见病因 充血性心力衰竭：多为双侧胸腔积液、积液量右侧多于左侧，强烈利尿可引起假性渗出液 肝硬化：多伴腹水 肾病综合征：多为双侧胸腔积液，可表现为肺底积液 低蛋白血症：多伴全身水肿,鉴别诊断,结核性胸膜炎 在我国，是胸腔积液最常见病因 多见于青壮年 可伴有结核中毒症状、PPD皮试强阳性 胸膜易粘连，胸水易形成包裹趋势 胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、ADA45U/L， 胸水培养率低 抗结核治疗有效,鉴别诊断,恶性胸水,多见于中老年 病程短，胸痛明显，常伴有血痰、消瘦 体征上可能有其他远处转移征象 胸水多为血性，量大增长迅速，不易形成包裹 胸水LDH500U/L，CE

10、A20ug/L，ADA不高 胸部影像学和纤支镜检查可能发现原发肿瘤病灶 胸水脱落细胞学或胸膜活检可能提供病理依据 抗结核治疗无效,鉴别诊断,类肺炎性胸腔积液,多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛 血象:中性粒细胞计数或比例升高 影像学表现为肺部渗出性病灶,胸水量一般不多 胸水:细胞以中性粒细胞为主,糖和PH值明显降低,涂片或培养可发现细菌 脓胸:积液为脓性,极易形成包裹 慢性脓胸:表现为慢性消耗、杵状指和胸廓塌陷,鉴别诊断,治 疗,胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要，漏出液常在纠正病因后吸收,治 疗,胸腔穿刺 注意事项 首次抽液不超过700ml 以后抽液量不超过1000ml/次 过多或过

11、快抽液可能诱发肺水肿 肺水肿处理：吸氧、糖皮质激素、利尿剂 胸膜反应处理：停止抽液、平卧、肾上腺素皮下注射 胸腔置管闭式引流 细管 粗管,结核性胸膜炎的治疗,一般治疗：包括休息、营养支持和对症治疗 抽液治疗：由于结核性胸膜炎的胸水蛋白含量高，容易引起胸膜粘连，原则上应尽快抽尽胸腔积液，抽液还可缓解压迫症状，改善呼吸，有助于使被压迫的肺迅速复张，大量胸水者每周抽液23次，直至胸水完全消失 抗结核治疗 与活动性肺结核相同 糖皮质激素 不建议常规应用 注意不良反应或结核播散 慎重掌握适应症 疗效不肯定，在全身中毒症状严重，大量胸水者，在抗结核药物治疗的同时，可尝试加用强的松30mg/d，一般疗程约4

12、6周,治 疗,类肺炎性胸腔积液和脓胸的治疗,类肺炎性胸腔积液 积液量少者抗生素治疗 积液量多者应胸腔穿刺抽液 胸水pH7.2时应肋间插管闭式引流 脓胸 控制感染 引流胸腔积液 营养支持,治 疗,恶性胸腔积液,原发病的治疗：全身化疗+局部放射治疗 胸腔积液的治疗：引流+化学性胸膜固定术,治 疗,思考题,1、胸腔积液渗漏性的鉴别诊断。 2、胸腔积液的病因。 3、胸膜反应的表现及处理。 4、结核性胸膜炎的抽液治疗的原则及注意事项。 5、结核性胸腔积液和恶性胸腔积液的鉴别,第二节 气 胸,Pneumothorax,第二节 气胸学习要求,掌握 气胸的临床表现；影像学表现；治疗（排气疗法）。 熟悉 气胸的

13、类型；鉴别诊断；并发症。 了解 气胸的病因和发病机制；治疗（保守治疗、化学性胸膜固定术、手术治疗、并发症及处理）。,概 述,胸膜腔为脏层胸膜与壁层胸膜之间的密闭腔隙。在正常情况下，因受肺脏向心性弹性回缩力的作用，胸膜腔内呈现负压，约为-0.29-0.49kpa(-3-5cmH20)。任何原因使空气进入胸膜腔，形成胸膜腔内积气，均称为气胸。,气胸的分类,分类一 自发性气胸、创伤性气胸 、医源性气胸 自发性气胸分为原发性气胸和继发性气胸 分类二 闭合性（单纯性）气胸、交通性（开放性）气胸和张力性（高压性）气胸,病 因,自发性气胸常继发于肺部基础病变，以继发于慢性阻塞性肺疾病和肺结核最为常见，其次为

14、原发性气胸。,闭合性气胸,临床类型,开放性气胸,临床类型,张力性气胸,临床类型,临 床 表 现-症状,*起病前可能有持重物、屏气、剧烈运动等使肺疱内压增高的诱因。 *表现与气胸发生的速度、胸膜腔内积气状态、基础疾病及心肺功能状态有关。,呼吸系统 症状：呼吸困难 发绀 体征：气胸征,循环系统 症状：心悸 体征：心率加快、血压下降，甚至休克，心律失常。,临 床 表 现,重症信号： 呼吸困难明显、高度紫绀 皮下气肿 休克,临 床 表 现-体征,取决于积气量和是否伴有胸腔积液 Hamman征 左侧少量气胸或纵膈气肿时，左心缘处听到与心跳一致的气泡破裂音,临 床 表 现-体征,一、稳定型气胸： R 24

15、次/分 HR 60-120次/分 血压稳定 呼吸室内空气时SaO2 90% 两次呼吸间说话成句 二、不稳定型气胸,辅 助 检 查,影像学检查 是诊断气胸的主要方法。可显示肺压缩的程度、肺内病变情况、有无胸膜粘连、胸腔积液及纵膈移位等情况。,右肺压缩，肺边缘呈外突弧形的细线条形阴影（气胸线）。线外透亮度增加，无肺纹理，线内为压缩的肺组织。,影像学检查,液气胸,影像学检查,纵隔气肿,影像学检查,胸部CT,影像学检查,纵隔和皮下气肿,气胸量评估基于胸X线,侧胸壁至肺边缘距离 大量气胸 2cm 少量气胸 2cm 肺尖胸线至胸膜顶部 大量气胸 3cm 少量气胸 3cm,诊 断,1.部分病人发病前可有提重

16、物、屏气、剧咳、用力过度等诱因，或有慢性阻塞性肺疾病、肺结核等病史 2.发病突然，患侧胸部剧痛、气急及刺激性干咳、张力性气胸者有烦燥不安、出汗、呼吸窘迫，严重者可出现呼吸循环衰竭 3.局限性少量气胸可无阳性体征，气胸量较大时出现气管向健侧偏移、患侧叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱或消失等典型气胸体征 4.胸部X线检查可确诊并明确肺被压缩的程度 5.胸膜腔内测压可判断气胸的临床表现。,1.支气管哮喘和阻塞性肺气肿 有气急和胸闷，体征亦与自发性气胸相似，但肺气肿呼吸困难为长期缓慢加重，支气管哮喘病人有多年哮喘反复发作史，X胸片检查可能漏诊，应做肺CT检查 2.急性心肌梗死 病人亦有急起胸痛、胸闷，甚至呼

17、吸困难、休克等临床表现，与气胸相似，心电图、心肌酶学和X线检查有助于鉴别 3.肺血栓栓塞症 其剧烈胸痛、呼吸困难及发绀等酷似自发性气胸。体检、肺动脉血管造影CT（CTPA)、肺通气/灌注扫描及心脏超声检查 4.肺大疱 位于肺周边部位的肺大疱在X线下呈圆形或卵圆形透亮区，有时与局限性气胸相混淆，尤其是巨型肺大疱常误诊为气胸 5. 其他：消化性溃疡穿孔、胸膜炎、肺癌、膈疝等,鉴别诊断,治 疗,保守治疗 症状轻、气胸量少（肺压缩小于20%）的闭合性气胸。,排气疗法 症状重、气胸量大（肺压缩大于20%）的闭合性气胸；交通性、张力性气胸。,一、保守治疗 主要适用于稳定型少量气胸 ，不可忽视肺基础疾病治疗

18、 肺压缩20%，症状轻微或无症状的单纯性气胸，不需排气； 限制活动或卧床休息，让胸腔内气体自行吸收，但需注意观察病情变化，警惕气胸扩大； 胸腔气体每日吸收1.25% ； 吸氧可加速气胸的吸收（吸氧可降低胸膜毛细血管内氮分压，加快吸收率约4倍）。 对症处理： 镇咳（无痰或少痰，有自主咳痰能，慎用） 保持大便通畅 抗感染,治 疗,二、排气疗法： 1.胸腔穿刺测压抽气 抽气或插管常用部位：锁骨中线外侧第2肋间或腋前线第45肋间； 进针部位：下一肋骨上缘； 抽气量：每次不超过1000ml； 抽气时间：每日或隔日一次； 注意引流瓶的消毒。 2.闭式引流 张力性、交通性气胸。 负压吸引引流：经闭式引流 后未能使胸膜破口愈合，肺 持久不能复张。,治 疗,闭式引流 插管部位多取锁骨中 线外侧第2肋间或腋前 线第45肋间。,三、化学胸膜粘连术 四、手术治疗 经内科治疗无效的气胸 手术方法 ：胸腔镜 、开胸手术,治 疗,治疗,胸腔闭式引流 （正压连续排气法）,治疗,负压吸引排气（负压连续排气法）,胸腔闭式引流装置