集团公司二十五项反事故措施培训班讲课材料2015.4.15.ppt

1、集团公司二十五项反事故措施培训班讲课材料集团公司火电部陈以明2015年4月15日,前言,本次培训班目的是学习国家能源局新颁布的二十五项反事故措施的学习，通过培训学习提高集团公司专业技术管理人员业务能力和技能水平，促进生产管理工作规范有序开展，确保机组安全、经济运行。 各位学员，来自生产一线，都是各电厂生产一线的重要人员，在生产一线起着非常重要的作用，你们领导，把你们在百忙之中抽调出来参加此次培训班，说明对该培训班的高度重视。 高培中心为该培训班做了很多工作，从课程安排、师资准备、后勤服务等等都做了很精心的策划，以确保培训班能取得实效。 集团公司相关领导非常重视此次培训班，从课程安排、师资配备等

2、方面都做了指示。今天特意安排我来和各位学员进行交流，利用这次交流的机会，我想先传达一下集团公司相关领导的指示和要求： 珍惜培训机会，认真学习，保证学有所成。回到工作岗位后，要把学到的先进知识运用到实际工作中去，解决实际问题，保证学有所用。 充分利用这次培训班搭建的技术交流平台，认真开展交流，取长补短。 就如何做好培训班，积极建言献策，积极提供你们的培训需求和关心的重点和难点问题。,一,主要内容,二,三,五,四,集团公司基本情况,集团公司装机情况,集团公司火电产业情况,集团公司运营管理情况,生产管理交流体会,中国电力投资集团公司（简称中电投集团）是国内五大发电集团之一，是集电力、煤炭、铝业、铁路

3、、港口各产业于一体的综合性能源集团，在全国唯一同时拥有水电、火电、核电、新能源资产，是国家三大核电开发建设运营商之一。公司组建于年月日。在党中央、国务院的正确领导下，公司认真贯彻落实科学发展观，秉承“四个坚持”发展总方针，即：坚持“电为核心、煤为基础、产业一体化协同发展”的发展思路，坚持“电源结构和产业结构调整”的战略核心，坚持“背靠资源，面向市场”的发展原则，坚持“建设国际一流能源集团”的发展目标，坚定实施“三步走”战略，并胜利实现了第一阶段发展目标。,（一）集团公司基本概述,（二）集团公司发展目标,2010年,第一步,第二步,第三步,2015年,2020年,7000,7000,10000,

4、10000,14000,14000,“三步走”战略目标,电力（万千瓦）,煤炭（万吨）,（三）集团公司发展目标,2005年,“低碳清洁发展计划”目标,2020年,2005年,2020年,低碳清洁能源发电比重：在全国电力行业中清洁能源比重处于领先,集团公司度电二氧化碳排放：达到国际同行业先进水平,kg/kWh,一,主要内容,二,三,五,四,集团公司发电企业分布情况,集团公司装机情况,集团公司火电产业情况,集团公司运营管理情况,生产管理交流体会,集团公司火电装机情况,截至2014年底，中电投集团公司电力装机总容量9667.47万千瓦，其中火电装机216台，总容量6333.36万千瓦，占集团装机的65

5、.51，火电平均单机容量为29.32万千瓦。其中煤电装机容量5948.35万千瓦，煤电平均单机容量29.89万千瓦。 火电装机中，1000MW等级机组6台，装机容量为600万千瓦，占火电装机容量9.47%； 600MW等级机组41台，装机容量为2576万千瓦，占火电装机容量40.68%；300MW等级机组75台，装机容量为2404.22万千瓦，占火电装机容量37.96%；200MW等级机组16台，装机容量为326.5万千瓦，占火电装机容量5.16%；100MW等级机组24台，装机容量为326.89万千瓦，占火电装机容量5.16%；100MW以下等级机组54台，装机容量为99.75万千瓦，占火电

6、装机容量1.57%。600MW及以上等级机组占集团火电装机容量50.15%。,一,主要内容,二,三,五,四,集团公司发电企业分布情况,集团公司装机情况,集团公司火电产业情况,集团公司运营管理情况,生产管理交流体会,集团公司火电部管理职责,一：项目管理 二：工程管理 三：燃料管理 四：市场营销管理 五：生产管理 1.安全管理（主要是安全保障体系，安全监督体系归入安监部） 2.生产准备管理 3.运行管理 4.设备管理：检修管理、技改管理、可靠性管理 5.技术监督管理 6.节能管理 ,集团公司火电部管理职责,主要管理职责： （一）组织制定、调整集团公司火电产业的专业规划。负责对集团公司综合计划中火电

7、专业指标提出意见。 （二）负责对二级单位火电管理情况提出年度考核意见。负责工程公司的业务指导并提出年度考核意见。 （三）审核火电项目立项申请、路条申请材料、核准相关支持性文件；组织、协调、指导项目的初可研、可研工作，组织初可研评审、可研审查。 （四）负责组织制定火电产业技术路线，负责火电产业项目技术管理。负责组织项目关键技术路线的优化、评审、确定，制定火电产业生产技术标准。 （五）负责协调指导火电产业安全生产工作，提出年度安全目标，协调安全生产重大事项。负责建立健全火电产业安全生产保障体系和应急管理体系。负责组织、指导安全检查，参加较大及以上安全事故调查处理。 （六）负责火电项目设计和造价管理

8、，批复初步设计和概算，审批执行概算及限额以上重大设计变更，指导、协调设计优化和工程结算工作。,集团公司火电部管理职责,主要管理职责： （七）负责火电项目质量管理，组织工程质量督查和达标投产考核，审核机组进入168小时满负荷试运条件，协调设备监造工作，参加重大质量事故的调查处理。 （八）负责火电项目进度管理，审批项目里程碑进度计划及变更，审核工程开工条件和竣工验收报告，指导、协调工程移交生产和竣工验收工作。负责对项目自评价报告和后评价报告提出专业审查意见。 （九）负责对火电产业基建与生产工程、生产维护等物资与服务采购提出专业意见，并进行技术把关。负责制定火电设备和备件管理标准。负责审核火电项目设

9、计及主设备等集中招标采购需求，参加集中招标评标工作，审查确定主要技术条件。 （十）负责火电生产运营管理。负责组织协调生产准备阶段的相关工作。负责火电企业设备可靠性管理。组织制定设备分类及参数等生产管理相关标准，并监督执行。 （十一）负责火电产业重大设备大修和技术改造工程项目的立项、可研、审批及后评价工作，负责组织、监督、协调工程项目的实施。,集团公司火电部管理职责,主要管理职责： （十二）负责火电产业电力、热力市场营销管理，制定营销策略、客户管理策略、定价策略和价格方案。负责电热价格执行的监督、检查及收费管理，组织竞争性策略研究，协调、指导电力市场交易。负责市场分析预测，提出电量目标建议。 （

10、十三）负责组织火电节能管理工作，审核所属单位提出的节能工作标准和目标，核定煤耗。负责火电产业的经济运行分析。 （十四）负责制定火电产业环境保护标准，监督环境保护标准的执行。制定环境保护应急预案，跟踪环境保护措施落实情况。负责指导火电产业现场职业安全与职业健康管理。 （十五）负责火电企业燃料成本监控，监督入厂标煤单价、入炉综合标煤单价。负责制定入厂后的燃料管理标准，审核燃料分析报告并通报执行情况，批准新建火电项目前期用煤方案并对煤种进行复核。 （十六）负责火电产业生产、运营、项目、设备、营销、燃料等业务的信息管理。,一,主要内容,二,三,五,四,集团公司发电企业分布情况,集团公司装机情况,集团公

11、司火电产业情况,集团公司运营管理情况,生产运营管理交流体会,1.规程、制度的制定和监督执行。（建立健全生产管理的管理标准体系，包括点检定修、状态检修、设备分工、设备变更、缺陷管理、工程管理、技术改造、备品配件等基础管理制度。规程要标准化、精细化、依据要科学化，作为运行和检修操作的指导手册）,交流意见（运营管理）,2. “两票三制”是运行管理的根本，是保证安全的重要手段。要规范化、标准化管理。要制定齐全典型的电气、热力标准操作票。靠制度来约束，靠检查来督促，靠考核来提高执行力。（现场电气工作票执行的较好，但热机操作票执行较差。值长应发挥的作用：监督执行、严格考核）,交流意见（运营管理）,3.运行

12、四化管理：例行工作程序化、运行操作规范化、指标控制精细化、岗位工作全能化（思考：值长应该发挥怎样作用？日常培训工作如现场考问、技术问答、事故预想等应正常有序开展，提高运行人员能力。运行和检修的特殊性，检修人员在某工种有一人精通就能保证正常安全工作，运行更适合木桶理论）,交流意见（运营管理）,4.运行小指标竞赛是运行节能降耗重要手段之一。（思考原则：指标的确定要科学、指标目标应为动态管理、合理的指标目标应该是通过努力能够达到或超过，不努力应该达不到。考核制度体系应该科学完善，才能有效提高人员节能的积极性）,交流意见（运营管理）,5.关于闭环管理。,交流意见（运营管理）,思考：一个完整的工作应该包

13、括以上几个环节，每个环节都严格执行后，该工作才能取得实效。当然每个环节都应该有相应的制度或标准进行标准化、规范化管理，做到凡事有章可循、凡事有据可查，以制度标准进行约束，以通报考核提升执行力，以持续改进完善工作。同时，每个环节应明确责任人，分工明确、职责明确。,持续改进,通报考核,评价是闭环的关键环节。评价方法、程序、标准都应该明确，并且应该在工作环节中占有重要的位置，总之，要投入足够的经历对待这个环节，才能保证工作有效执行。,6.关于风险预控管理，通过预控风险实现避免意外。 如果可以预先控制、预防事故和意外，无疑将是我们搞好生产运营管理最佳的选择，对每个人职业能力的提升也大有好处。 以非停为

14、例，绝大多数非停都是可以通过预先控制得以避免的，如：某发电公司对几年的非停事件进行了详细的统计分析，在05年18月29次非停中，可以预先控制的有22次，占75.9%，不容易控制的仅占24.1%，而且可预先控制的比例逐年提高，到了07年可以预先控制的已经超过了90%，不容易控制的仅占不到10%（主要认识水平提高所致，而并非原来低后来高），以此来证明绝大多数非停是完全可以通过预防性措施防止似乎还不够。（解释：集团公司对非停事件预控性分析要求，预控措施指的是如果事先采取哪些措施就可以避免此次事件的发生）。,交流意见（运营管理）,传统的管理以事后管理为主，侧重对已发生的事故进行分析，提出今后的防范措施

15、；而新的管理理念主要以事前预控和过程管理为主，把重点放在事故发生前，预先消除可能形成事故的危险。,风险预控理念指出：隐患闯过道道关口形成意外！出现意外或发生事故是结果，控制好过程就会有好的结果,完善工作环境、制度体系和个人行为，实施预控式管理就有可能实现零意外。,7.生产技术人员重要职责之一：善于发现问题，分析问题。针对现场存在的共性问题应从技术或管理上解决。（思考原则：偶尔的问题可能是某个人员的技术水平问题，共性的问题就应该是生产技术人员应该解决的问题）,交流意见（运营管理）,8.培养和管理一个良好的专业团队，是个人价值的体现，也是个人岗位晋升的重要保障。（思考：专业技术人员应起到良好的专业

16、带头作用，技术上毫无保留，发挥传帮带的良好作风，培养一支好的专业团队，团队的价值就是个人价值的体现。）,交流意见（运营管理）,个人目标,下属的目标,下属的目标,下属的目标,下属的业绩,下属的业绩,下属的业绩,个人业绩,工作目标是由许多工作任务组成，施行闭环管理，提高执行力，保证工作任务按预期计划完成，确保工作目标的实现。,11.典型生产事件交流（仅交流不定性） （1）汽机油系统着火事故,事件简要过程：某发电公司某台330MW机组1轴承箱处的注油试验隔离电磁阀、注油试验阀、复位电磁阀油管接头在运行中突然崩脱，润滑油自脱落口激喷而出，引起着火事故，迫使机组破坏真空紧急停机。 22：31分55秒，机

17、组自动跳闸，电气209主开关跳闸，灭磁开关MK跳闸，6KV厂用电系统快速切换成功，切至备用电源接带。 22：32分，DCS监控盘显示汽轮机转速为0（原因：转速信号线烧损，转速无指示） 22：42分，因火势扩大，停止汽轮机交流润滑油泵和#1、3顶轴油泵运行。 22：43分，现场火势有所减弱，启动汽轮机交流润滑油泵，#1、3顶轴油泵因启动允许条件不满足没有启动。汽轮机交流润滑油泵启动后，火势又增大。 22：47分再次停止汽轮机交流润滑油泵运行。（此时汽机转速应该为？） 22：55分，运行人员发现，汽轮机大轴已停止惰走。 23：05分，火势扑灭。（） 设备损坏情况：汽轮机#1瓦磨损，需更换。注油试验

18、阀、复位电磁阀、注油试验隔离电磁阀进油接头焊口脱落，电磁阀烧毁。 #14高压调门、OPC、AST组块损坏返厂维修，六个电磁阀烧毁需更换。汽轮机主油泵前后轴瓦乌金熔化，表面过火，垫铁上、下密封条（10四氟乙烯橡胶）烧毁，返厂维修。 该事故没有造成 重大设备损坏事故，只是#1瓦磨损更换，#4瓦打磨处理。轴系及其它轴瓦正常，机组修后启动运行正常。,11.典型生产事件交流（仅交流不定性） （1）汽机油系统着火事故,现场图片：,11.典型生产事件交流（仅交流不定性） （1）汽机油系统着火事故,经验教训： 一是要及时消除渗漏点和渗漏缺陷。（扩展思考：对于渗入油的保温必须更换，举实例） 二是要加强对接头、固

19、定支架、法兰、阀门、连接软管等重点部位的检查。 三是尽量减少法兰连接、禁止使用铸铁阀门。（现在EH油系统是焊接结构） 四是禁止使用塑料垫、橡皮垫和石棉纸垫，对于二十五项反事故措施提出的要求，要不折不扣地执行和落实。所有安全检查工作，必须有记录、有验收。要将安全责任落实到每个工作岗位，切实消除设备存在的安全隐患，保证机组的安全稳定运行。,11.典型生产事件交流（仅交流不定性） （1）汽机油系统着火事故,探讨和思考的问题： 1.这种情况下汽机润滑油泵能不能停？ 2.现场保护逻辑设置中，这种状态时，BOP是否可以停的掉？ 3.即是BOP停了，顶轴油泵能不能停？（油系统设置不同，JOP运行许可条件也不

20、同。该厂JOP是独立系统，不受BOP运行条件限制，处理事故时把JOP停了，说明人员对系统不是太熟悉，关键点培训问题） 4.技术管理中暴露那些问题？ 5.以后遇到类似事件，探讨如何处理？（只探讨，不定性） 6.现场人员必须熟悉消防系统及现场雨淋阀操作方法。,11.典型生产事件交流（仅交流不定性） （2）电气联锁保护设置不合理导致的事故,*发电有限责任公司“2.22”35万供热首站供汽管路爆裂事件： 1.事件前运行方式 220kV南母线带5502、5504、5508线路，02机、04号机、2号高启备变及5号主变运行。220kV北母线带5516、5506线路，1号高启备变、01机、03号机及联络变运

21、行。母联5510开关合路。 35万供热首站汽源由03、04号机组四段抽汽带（同一母管），运行参数正常；电源由04号机组6013、6017开关带，03号机6011、6015开关备用。 2.事件起因及经过 2013年2月22日15点19分，03、04号机组向35万供热首站供汽管路突然爆裂，导致管路侧下方35万供热首站动力和控制电缆受热短路放电，04号机组去35万供热首站工作电源6013、6017开关跳闸，联启低电压联锁保护，03号机组去6kV35万供热首站备用电源6011、6015开关频繁合、跳闸（35万供热首站电气系统由辽宁电力勘测院设计），导致电源电缆故障点一直未能切除，频繁多次受到短路电流冲

22、击，引发电缆着火，引燃同架电缆（事后查看，总长约250米左右去35万供热首站电源电缆由故障点至6kV配电室断为五截）。 15时25分，03号机组因“发电机断水保护”动作跳闸。15时32分，01号机组因“220kV母线失灵保护”动作跳闸。15时36分，04号机组因“锅炉MFT保护”动作跳闸。,11.典型生产事件交流（仅交流不定性） （2）电气联锁保护设置不合理导致的事故,阜新发电有限责任公司“2.22”35万供热首站供汽管路爆裂事件： 3.事件原因 1）35万供热首站供汽管路爆裂原因初步分析为基建安装期间，管路焊接质量不合格,管路对接处未进行打坡口,未采用穿透焊。 2）现场多处电缆着火原因初步分

23、析为35万供热首站电源电缆受损短路放电后，工作电源6013、6017开关跳闸，备用电源6011、6015开关联合，合闸至故障点后，因低电压联锁保护动作，持续向备用开关发出合闸脉冲，致使备用电源开关多次合、跳闸，直至将电缆烧断为五截并引发同架电缆着火。 3）03号机组跳闸原因为内冷水泵电源电缆烧损，导致内冷水泵跳闸，“发电机断水保护”动作。 4）01号机组跳闸原因为03号机组去主控失灵保护控制电缆烧损短路，启动“220kV北母线失灵”保护，导致5510母联开关、5506开关、5516开关、01号机组、1号高启备变及联络变跳闸。 5）04号机组跳闸原因为35万供热首站电源四根电缆受热导致绝缘破损短

24、路，03号机组去35万供热首站备用电源6011、6015频繁合、跳闸，经短路点反送至6013、6017开关下口，致使开关烧损，引起04号机组6kV母线电压波动，同时220kV电压互感器二次电缆烧损短路使6kV电压低，闭锁04号机组快切装置，造成04号机组厂用电失电，引风机、一次风机、磨煤机跳闸，“04号锅炉MFT”保护动作，机组跳闸。,11.典型生产事件交流（仅交流不定性） （2）电气联锁保护设置不合理导致的事故,阜新发电有限责任公司“2.22”35万供热首站供汽管路爆裂事件： 4.相关图片,11.典型生产事件交流（仅交流不定性） （2）电气联锁保护设置不合理导致的事故,阜新发电有限责任公司“

25、2.22”35万供热首站供汽管路爆裂事件： 4.相关图片,11.典型生产事件交流（仅交流不定性） （2）电气联锁保护设置不合理导致的事故,阜新发电有限责任公司“2.22”35万供热首站供汽管路爆裂事件： 4.相关图片（热网首站备用开关AB段开关分合闸状态）,11.典型生产事件交流（仅交流不定性） （2）电气联锁保护设置不合理导致的事故,阜新发电有限责任公司“2.22”35万供热首站供汽管路爆裂事件： 4.相关图片（热网备用开关二次图）,11.典型生产事件交流（仅交流不定性） （2）电气联锁保护设置不合理导致的事故,阜新发电有限责任公司“2.22”35万供热首站供汽管路爆裂事件： 4.相关图片,

26、11.典型生产事件交流（仅交流不定性） （2）电气联锁保护设置不合理导致的事故,阜新发电有限责任公司“2.22”35万供热首站供汽管路爆裂事件： 4.相关图片,11.典型生产事件交流（仅交流不定性） （2）电气联锁保护设置不合理导致的事故,5.思考问题 专业技术人员在现场技术管理中应发挥如何作用？热网备用开关逻辑保护明显不合理，专业技术人员应该及时发现，及时汇报修改。（正确处理好安全与可靠之间的辩证关系）,11.典型生产事件交流（仅交流不定性） （3）汽轮机断油烧瓦事故,神华集团陕西德源府谷能源有限公司“11.16”设备事故： 2012年11月16日，神华国能集团有限公司陕西德源府谷电厂（以下

27、简称府谷电厂）由于500千伏送出线路跳闸，造成1、2号机组停机，全厂对外停电。1号机组在停机过程中，汽机轴承断油烧瓦。 (一)事故前工况。 府谷电厂在运2台600MW燃煤空冷发电机组，采用发电机-变压器组形式接入500kV升压站；500kV母线接线形式为3/2接线，共三串；电厂规划远期两条外送线路，已建成一条，即500kV府忻II线，并入华北电网（河北南网)；高压厂用电源分别从两台主变压器低压侧通过厂用变压器引接；电厂设两台启动/备用变压器，从35kV母线引接，35kV母线有两路电源，1路从500kV母线通过降压变引接，另外1路从电厂厂用向煤矿供电的线路T接，正常情况下，电厂向煤矿供电，事故情

28、况下，通过该线路向电厂反送电，其联络开关需人工手动投切。事故前，府谷电厂500kV升压站正常方式运行，府忻线送出负荷845MW，1号机组负荷450MW，2号机组负荷460MW，lOkV 厂用电由厂用工作电源供电，1、2 号机组0.4kV 保安PC A、B段由厂用工作电源供电，1、2号机组柴油发电机联动备用。 府谷电厂进行第二次大修后于2012年11月3日投入运行。,11.典型生产事件交流（仅交流不定性） （3）汽轮机断油烧瓦事故,神华集团陕西德源府谷能源有限公司“11.16”设备事故： （二）事故经过。 2012年11月16日2时20分，府忻线由于线路覆冰造成电流差动保护动作，线路跳闸，同时府

29、谷电厂1号、2号发电机零功率切机保护动作，机组跳闸，全厂对外停电。 1.1号机组情况 全厂失电后，1号机组0.4kV保安A、B段失电，1号柴油发电机联启成功，但出口开关未合闸。 2时21分，机组长发现油压开始降低（油压还未降到联动值)，手动启动1号汽轮机直流润滑油泵，4秒后跳闸，再次启动3秒后又跳闸； 2时25分，1号机副值班员到就地直流控制柜手动强合直流润滑油泵成功，2时31分，直流润滑油泵跳闸；随后又先后合闸两次，跳闸两次，2时32分后，直流油泵再未成功启动。 2时21分，1号机密封直流油泵联启成功。 2时22分，1号机组破坏真空，汽机闷缸。值班人员发现氢压快速下降，由0.398MPa降至

30、0.32MPa，1号汽机13.7米发电机励磁小室处喷火，1号机组立即紧急排氢。 2时25分，排氢降低氢压后，着火消失。 2时35分，1号机转速至零，惰走时间14分钟。,11.典型生产事件交流（仅交流不定性） （3）汽轮机断油烧瓦事故,神华集团陕西德源府谷能源有限公司“11.16”设备事故： 2.2号机组情况 2时21分，2号柴油发电机因蓄电池亏电导致无法启动，2 号汽轮机直流润滑油泵联启成功，直流密封油泵联启成功。 2时22分，2号机组破坏真空，汽机闷缸。 2时57分，2号机转速至零，惰走时间36分钟。 3.机组恢复情况 3时33分，煤矿至电厂倒送电源后，启动2号机组顶轴油泵，投入2号汽轮机盘

31、车运行，电流16A，盘车正常。 3时53分，府忻II线送电成功，逐步恢复全厂供电。 15时22分，2号机组并网。 18时整，2号机组带负荷至600MW，机组全面检查无异常。,11.典型生产事件交流（仅交流不定性） （3）汽轮机断油烧瓦事故,神华集团陕西德源府谷能源有限公司“11.16”设备事故： (三)损失恢复情况。 因主机润滑油系统供油中断，导致1 号机组主机1号至9号轴瓦全部烧毁，轴颈轻微磨损，轴系整体下沉2mm，发电机风叶轻微磨损。当天1号机组转抢修，对汽轮机及发电机进行了局部解体检修、更换损坏轴瓦及密封件等工作，经整体试验试运后，机组于11月29日并网，累计停运14 天。机组并网后仍存

32、在发电机漏氢严重问题。 事故未造成人员伤亡。,11.典型生产事件交流（仅交流不定性） （3）汽轮机断油烧瓦事故,神华集团陕西德源府谷能源有限公司“11.16”设备事故： 事故原因 （一）事故直接原因 1.交流润滑油泵未联启。府谷电厂厂用电失电后，1号柴油发电机启动，但由于柴油发电机控制模块选型、设置不当，选用有外接专用电源（市电）的接线模式，状态为“市电合闸”，而现场实际并无外接电源，导致柴油发电机出口开关B1无法合闸，保安段带不上电，未能及时启动交流润滑油泵。 说明1：电厂交流保安电源采用柴油发电机组，无外接专用电源。而采用的柴油发电机控制模块适用于还有外接专用电源的接线模式，柴油发电机投入

33、条件为工作电源消失，市电（外接专用电源）跳闸，柴油发电机就地控制面板应显示“断路全分”状态。事故当时，1号柴油发电机面板显示“市电合闸”状态，在此状态下，柴油发电机出口开关不允许合闸（非同期）。运行人员到达柴油发电机小室后，试图将“市电合闸”状态设置为“断路全分”状态，但不熟悉操作方法，经多次努力未成功。检修人员到场，卸载柴油发电机后，将1号柴油发电机面板由“市电合闸”设置为“断路全分”状态，柴油发电机正常接带1号机组保安A、B段。此时距事故发生已有27分钟。,11.典型生产事件交流（仅交流不定性） （3）汽轮机断油烧瓦事故,神华集团陕西德源府谷能源有限公司“11.16”设备事故： 事故原因

34、（一）事故直接原因 说明2：此前1号机组大修中对机组直流润滑油泵就地控制柜进行了技术改造，将1号机组直流润滑油泵直流动力控制柜传统柜改造为智能柜，并保留传统柜做为智能柜的备用，用双置刀闸进行手动切换。发生全厂停电后，智能柜启动后即跳闸，机组长令1 号机副值班员到就地控制柜处，手动启动智能柜未成功，后又将双置刀闸切换到传统柜。2时25分，运行入员采取对传统柜先按启动按扭，后又强按K31(合闸继电器）等方法启动了直流润滑油泵（但运行人员不能确定油泵已启动)，此时又接到机组长令去1号发电机排氢。2时31分，因机组长在集控室监视不到1号机直流润滑油泵电流及状态误认为1号机直流润滑油泵未启动，又令运行人

35、员去就地控制柜操作直流润滑油泵，运行人员误按了K32（跳闸继电器）造成运行中的油泵跳闸。后运行人员又采用此方法按动继电器，造成油泵启停两次 。,11.典型生产事件交流（仅交流不定性） （3）汽轮机断油烧瓦事故,神华集团陕西德源府谷能源有限公司“11.16”设备事故： 事故原因 （一）事故直接原因 2.直流润滑油泵未联启。厂用电失电后，1号机组直流润滑油泵智能就地控制柜设备出现故障，导致未能及时启动直流润滑油泵。直流润滑油泵控制柜在大修期间进行了传统控制柜升级到智能控制柜的技术改造，由于质量控制不严，运行不稳定，事故后电厂对智能柜测试，启动25次13次不成功。,11.典型生产事件交流（仅交流不定

36、性） （3）汽轮机断油烧瓦事故,神华集团陕西德源府谷能源有限公司“11.16”设备事故： (二)事故间接原因 1.运行人员操作技能不强，事故情况下处理不当。事故中，运行人员未能从油压曲线判断直流润滑油泵运行情况，对直流润滑油泵传统柜操作不熟练，对直流润滑油泵控制柜改造后的操作和事故处理方法不掌握，在直流油泵智能柜无法启动、被迫切换为传统柜启动的情况下，就地操作人员未能先合上柜内控制电源开关并用启动按钮启动，而采取了直接点按继电器的冒险方法，多次误启停直流润滑油泵，最终未能确保直流油泵的可靠连续运行；运行人员不熟悉柴油发电机操作方法，在柴油发电机控制面板出现“市电合闸”信息、柴发出口开关Bl不能合闸的情况下，未能先将柴油发电机停运并将面板信息设置为“断路全分”，多次努力后仍未能将柴油发电机及时投入运行，影响了柴油发电机的及时接带保安段电源。 2.电厂安全管理存在薄弱环节。设备管理不到位，隐患排查治理工作不深入，未及时发现重要辅机设备安全隐患；没有制定汽轮机断油的现场应急处置方案，事故发生后，对于直流润滑油泵及柴油发电机不能正常工作等问题应急处置不当；对员工技培训欠缺，员工对设备操作不熟悉，技