内科学_各论_疾病：肺炎克雷白杆菌肺炎_课件模板

1、内科学各论疾病部分 肺炎克雷白杆菌肺炎 内容课件模板,内科学疾病部分：肺炎克雷白杆菌肺炎,别名：,肺炎杆菌肺炎,肺炎克雷白氏杆菌肺炎,肺炎克雷伯杆菌肺炎,肺炎克雷伯氏杆菌肺炎,克雷白杆菌属肺炎。,内科学疾病部分：肺炎克雷白杆菌肺炎,身体部位：,胸部。,内科学疾病部分：肺炎克雷白杆菌肺炎,科室：,呼吸内科。,内科学疾病部分：肺炎克雷白杆菌肺炎,简介：,肺炎克雷白杆菌(Klebsiella pneumoniae)，又称肺炎杆菌或Friedlander杆菌，是最早被认识可引起肺炎的革兰阴性杆菌。近二、三十年来，随着易感人群的改变、抗菌药物广泛应用与耐药菌的变迁以及各种微生物检测技术的提高与普及，GN

2、BP已成为进入抗生素时代的现代医学的一种重要疾病。,内科学疾病部分：肺炎克雷白杆菌肺炎,病因：,肺炎克雷白杆菌肺炎原因_由什么原因引起肺炎克雷白杆菌肺炎 (一)发病原因 肺炎杆菌为革兰染色阴性，不活动，有荚膜，成对或呈短链，在普通培养基上易生长。在固体培养基上菌落高出表面，光滑而黏湿是其特点。根据荚膜抗原成分不同，肺炎杆菌可分75亚型，引起肺炎者以16型为主，能,内科学疾病部分：肺炎克雷白杆菌肺炎,病因：,很快适应宿主环境而长期生存，对各种抗生素易产生耐药性。肺炎杆菌肺炎多见于中老年，凡导致机体免疫功能受损的情况都可成为引起感染的诱因。如激素和免疫抑制药，以及抗代谢药物的使用造成全身免疫功能紊

3、乱及各种严重疾病(如肿瘤、糖尿病、慢性肝病、白细胞减少、白血病等);某些侵入性检查、创伤性,内科学疾病部分：肺炎克雷白杆菌肺炎,病因：,治疗和手术、使用污染的呼吸器、雾化器等都有导致感染发病的可能。院内工作人员的手部传播、病人及慢性病菌携带者均是病菌的来源。 (二)发病机制 1.易感人群 肺炎克雷白杆菌肺炎属于机会感染性疾病，其发生和发展都依赖于一定的病理基础，常见的易感因素包括： (1)患有慢性疾病,内科学疾病部分：肺炎克雷白杆菌肺炎,病因：,的病人：常见的有长期酒精中毒者，糖尿病，慢性心、肺疾病，癌症及白细胞减少症病人等。 (2)应用多种抗生素、糖皮质激素、免疫抑制药及细胞毒性药物长期治疗

4、者。 (3)长期在重症监护病房(ICU)治疗的病人，包括外科术后监护病人及晚期神经肌肉疾病等人。 (4)应用呼吸治疗装,内科学疾病部分：肺炎克雷白杆菌肺炎,病因：,置的病人。如应用机械通气、雾化治疗等。这类病人的NP是近年来各方面注视的焦点，其发病率和病死率远高于肺炎克雷白杆菌肺炎的平均水平。 2.病菌的来源 病菌的主要来源是病人及慢性病菌携带者(如慢性酒精中毒者)，细菌的传播主要有以下几种途径： (1)院内工作人员、家庭护理人员及,内科学疾病部分：肺炎克雷白杆菌肺炎,病因：,其他相关人员的手部传播：主要原因是未严格执行消毒及交叉感染的预防措施。 (2)器械传播：常见的包括雾化器、呼吸机及其管

5、路、气管插管、鼻饲管等。雾化器：是常见的感染源，除引起交叉感染外，尚可导致环境污染。据Merlz报告，发生于Bilevui医院的暴发性肺炎克雷白杆菌肺炎就是,内科学疾病部分：肺炎克雷白杆菌肺炎,病因：,由雾化器污染引起的。呼吸机：机械通气过程中，由于管路与病人呼吸道相连形成闭式循环，加之环境污染、消毒不严、换管不及时等因素，使管路内菌落寄殖率很高，同时由于气体压缩及管路与周围环境的温差，造成管路中水气凝集(尤其是接气管插管处)。据报告，普通无加热管路每小时水气凝结量达204,内科学疾病部分：肺炎克雷白杆菌肺炎,病因：,0ml，是细菌生存的主要场所。据介绍在接近插管处的管路水中，每毫升含菌量超过

6、20万个，转动病人体位等就会使含菌水直接流入下呼吸道内。目前，自主加热管路很少，且费用昂贵，维护繁琐，立即解决很困难。按照美国疾病控制中心(CDC)的要求，管路应每24h更换1次，但临床实践发现，与48h,内科学疾病部分：肺炎克雷白杆菌肺炎,病因：,更换管路比较，二者的细菌数量并无差异，甚至部分文献指出，每24h更换管路肺炎的发生率更高。具体需临床视监测结果及实际条件而定。据有关文献报告，接受机械通气病人肺炎的发病率是未接受人的721倍，其中肺炎克雷白杆菌是最常见的病原菌之一。气管插管：气管插管是菌落密集的器械，据一项电,内科学疾病部分：肺炎克雷白杆菌肺炎,病因：,镜检查表明，插管95%区域可

7、见到菌落，其中86%完全为菌落覆盖，其原因在于：A.插管损伤咽部，破坏了宿主的自然防御机制。B.破坏了气道纤毛的清洁作用。C.破坏了吞咽反射及活动。D.插管无法频繁的更换，吸痰时内外混合感染。鉴于上述原因，气管插管又直接跨越咽部屏障，加之套囊周围分泌液,内科学疾病部分：肺炎克雷白杆菌肺炎,病因：,泄漏，使细菌可直接进入下呼吸道。 (3)咽部菌落寄殖：咽部是肺炎克雷白杆菌最常见的寄殖部位，也是肺炎直接的病菌来源。正常人咽部肺炎克雷白杆菌的检出率小于1%，而重症病人经反复咽部分泌物培养，革兰阴性杆菌检出率高达70%。据一项研究报告，在一个ICU的26例院内获得性肺炎克雷白,内科学疾病部分：肺炎克雷

8、白杆菌肺炎,病因：,杆菌肺炎病人中，有22例(84%)事前咽部检测到了肺炎克雷白杆菌。咽部的菌落寄殖是与咽部上皮细胞的吸附能力密切相关的。在咽部上皮细胞表面，存在有相应的细菌吸附受体，正常情况下，这些受体被咽部纤维连接蛋白(Fibronectin)所覆盖，但病理情况下(酗酒、营养失衡、吸烟、应用广谱,内科学疾病部分：肺炎克雷白杆菌肺炎,病因：,抗生素及气管插管等)，各种非特异性蛋白酶释入口腔中，它们可以消化上皮细胞表面的纤维介素，此刻受体显露出来，细菌就会与之发生“连锁样”的吸附。 肺炎克雷白杆菌与咽部上皮细胞的亲和力极高。但奇怪的是，其并无吸附用途的刷状缘，因此其吸附原理尚不明了。肺炎克雷白

9、杆菌的口咽部生存期可常,内科学疾病部分：肺炎克雷白杆菌肺炎,病因：,达数月之久，这在慢性酒精中毒病人中尤为明显，据统计约29%的慢性酒精中毒者为咽部肺炎克雷白杆菌带菌者。另据一项对肺炎痊愈后出院病人咽部细菌的追踪调查发现：75%以上病人出院4周后咽部菌落消失(包括铜绿假单胞菌，金黄色葡萄球菌等)，但肺炎克雷白杆菌大多持续存在，至调查结束，仍有43,内科学疾病部分：肺炎克雷白杆菌肺炎,病因：,%肺炎克雷白杆菌菌落尚未消失。 影响咽部肺炎克雷白杆菌菌落寄殖的因素有：宿主细胞的变化：宿主上皮细胞上各种受体各自接受相应的细菌，应用环孢素A可抑制受体对肺炎克雷白杆菌的吸附能力。细菌的变化：这包括细菌本身

10、是否具有荚膜，表面吸附物的类型及对外接触释放的特性等，肺炎克雷白杆,内科学疾病部分：肺炎克雷白杆菌肺炎,病因：,菌的表面吸附物尚不明了。局部微环境的变化：以环境中pH值影响最大，当pH6.57.2时，细菌的吸附能力可戏剧性的增至最高水平，此外，痰和口咽部分泌物中粘蛋白与蛋白酶浓度升高，IgA水平降低，均能使吸附能力增强。不恰当的应用抗生素，消除了咽部革兰阴性杆菌的抑制菌群(如链球菌属),内科学疾病部分：肺炎克雷白杆菌肺炎,病因：,亦可使其寄殖及生长增加。 (4)胃部菌落寄殖：正常人胃部由于酸性屏障等作用而保持无菌状态。近十年来的研究表明，胃内环境变化亦可使菌落寄殖，而成为肺炎克雷白杆菌等肠道常

11、驻菌咽部移植的一个重要菌源。造成胃部菌落增加的病理情况有：年龄偏大，胃自身各种功能减退。胃酸缺乏，酸性屏,内科学疾病部分：肺炎克雷白杆菌肺炎,病因：,障消失。各种急、慢性胃肠疾病。营养失衡。应用抗酸药和(或)H2受体拮抗药。当胃酸缺乏或pH值升高时，胃液细菌数量可高达每毫升100万10000万个，加之反射异常，就会使胃部菌落向咽部反流，形成肺炎和支气管炎的病原菌。研究表明：当胃液pH3时，肺炎克雷白杆菌极少存在。据d,内科学疾病部分：肺炎克雷白杆菌肺炎,病因：,e Frock等证实，病理情况下，咽部新出现的革兰阴性杆菌菌落与事先在粪便中发现的细菌有关，而且，随着住院期间粪便中菌落的变化，咽部菌

12、落也会相应变化。McAedingham对消化道进行选择性去污后发现，消毒组呼吸道感染率比对照组低6倍，咽部及直肠菌落也明显减少。为防止重症病人应激,内科学疾病部分：肺炎克雷白杆菌肺炎,病因：,性溃疡应用抗酸药和(或)H2受体拮抗药后，继发咽部菌落寄殖增加，使呼吸道感染增多，已被众多临床研究所证实。 3.肺部自身防御机制 当肺炎克雷白杆菌进入肺泡后，肺部自身的防御吞噬系统首先进行自我防御，以阻止感染。肺泡中对抗肺炎克雷白杆菌的主要是多形核粒细胞(PMN)。Rehm等,内科学疾病部分：肺炎克雷白杆菌肺炎,病因：,研究表明：中性粒细胞缺乏的小鼠能很快清除肺泡内的金黄色葡萄球菌，但不能清除肺炎克雷白杆

13、菌。研究表明：肺炎克雷白杆菌的微小荚膜可阻止吞噬细胞进入感染的中心区域内。从肺炎克雷白杆菌肺炎的动物模型中可发现：厚荚膜菌株致病力强的主要原因在于它对动物体内的吞噬作用有抵抗力。当细菌侵犯肺泡后,内科学疾病部分：肺炎克雷白杆菌肺炎,病因：,肺泡腔内充斥有大量中性粒细胞，通过显微镜可观察到PMN在肺泡腔内吞噬肺炎克雷白杆菌的过程，由于细菌对肺内多种淋巴趋化因子的刺激，趋化因子释放入肺泡内，诱发PMN不断从循环中向肺泡腔补充，反应开始的46h内趋化成分主要是补体，之后1224h是非补体趋化因子的作用。 4.发,内科学疾病部分：肺炎克雷白杆菌肺炎,病因：,病过程 气管内吸入(误吸)是肺炎发病的关键。

14、70%正常人睡眠时可发生误吸，但误吸后是否致病，关键在于咽部细菌吸入量要达到一定的浓度，近期的研究表明，咽部革兰阴性杆菌集落是重症病人呼吸道自主防御功能缺陷的一个标志，一旦细菌吸入下呼吸道，即可发展为肺炎。此外，除咽部菌落密集外，下列因,内科学疾病部分：肺炎克雷白杆菌肺炎,病因：,素也可使气道吸入情况增加：意识模糊或昏迷。括约肌功能反射异常。胃排空延迟及活动减弱。吞咽功能失常。气管插管套囊周围细菌的泄漏等。具体发病机制如图1所示： 5.病理改变 原发性肺炎克雷白杆菌肺炎多以大叶分布，常见于肺上叶，尤,内科学疾病部分：肺炎克雷白杆菌肺炎,病因：,其是右上叶;继发性肺炎多以小叶分布，为双肺斑片样支

15、气管肺炎样表现，多肺叶、双侧性及小叶分布者少见，总体病理与肺炎球菌肺炎相似，但发展较快，无明显肺炎的阶段性变化，但有其自身特点：尸检病变肺叶，其切面可见到黏液样渗出物流出，或可以挑起黏稠的丝状渗出物，这是其病理的特征性改变。肺,内科学疾病部分：肺炎克雷白杆菌肺炎,病因：,组织破坏迅速，4天之内可形成多发性脓肿或单一大脓肿，肺泡壁破坏，致肺泡萎缩，肺容积减小，主要肺血管可发生栓塞，引起继发性肺坏疽、坏死。常合并胸膜侵犯，发生胸膜纤维素性渗出，粘连，其发生率约为25%，甚至合并心包积液。早期组织学检查中，可见到水肿液、单核细胞及细菌，后期可见肺泡,内科学疾病部分：肺炎克雷白杆菌肺炎,病因：,壁破坏

16、，有大量多形核中性粒细胞，纤维组织增生活跃，易发生机化改变。可致肺内出血、脓气胸、心包炎、支气管扩张等改变，部分可成为慢性克雷白杆菌肺炎变化。,内科学疾病部分：肺炎克雷白杆菌肺炎,症状及病史：,肺炎克雷白杆菌肺炎症状_肺炎克雷白杆菌肺炎有什么症状 1.症状起病突然，寒战、高热、咳嗽、脓痰，砖红色胶冻痰具有特征性。80%病人有胸痛，主要为炎症侵犯壁层胸膜所致。部分病人有消化道症状，如恶心、呕吐、腹泻、黄疸等。全身衰弱，部分病人见有上呼吸道感染症状。极少数病人表现为慢,内科学疾病部分：肺炎克雷白杆菌肺炎,症状及病史：,性病程，也可由急性病程迁延而来。表现为低热、咳嗽、体重减轻。 2.体征急性病容、

17、呼吸困难、发绀，少数病人可发生黄疸、休克。肺部可闻及湿啰音。白细胞与中性粒细胞增多，痰培养阳性。 中老年男性，长期嗜酒，有慢性支气管炎或其他肺部疾病、糖尿病、恶性肿瘤、器官移植或粒细胞减少症等,内科学疾病部分：肺炎克雷白杆菌肺炎,症状及病史：,免疫抑制，或建有人工气道机械通气的患者，出现发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难及肺部湿性啰音，血中性粒细胞增加，结合X线有肺部炎性浸润表现提示细菌性肺炎时，均应考虑到肺炎杆菌肺炎的可能，特别是当青霉素或红霉素及其他大环内酯类抗生素治疗无效时。肺炎杆菌肺炎的临床表现、实验室和X线检查多不具,内科学疾病部分：肺炎克雷白杆菌肺炎,症状及病史：,特征性。咳砖红色痰虽为其

18、典型表现，但临床上并不多见。微生物学检查是确诊肺炎杆菌肺炎的惟一依据，也是与其他细菌性肺炎相鉴别的重要方法。 合格痰标本涂片找见较多革兰阴性杆菌，尤其大量集聚在脓细胞和支气管的假复层纤毛柱状上皮细胞周围并带有荚膜者，更应考虑肺炎杆菌肺炎的可能，但不是确,内科学疾病部分：肺炎克雷白杆菌肺炎,症状及病史：,诊依据。痰培养分离出肺炎杆菌有利于诊断，但应与定植于口咽部的污染菌相鉴别。连续两次以上经涂片筛选的痰标本分离到肺炎杆菌或痰定量培养分离的肺炎杆菌浓度106CFU/ml或半定量浓度为 或 ，可拟诊为肺炎杆菌肺炎。对重症、难治或免疫抑制病例，使用防污染下呼吸道标本采样技术如经环甲膜,内科学疾病部分：

19、肺炎克雷白杆菌肺炎,症状及病史：,穿刺气管吸引(TTA)、防污染双套管毛刷采样(PSB)、支气管肺泡灌洗(BAL)和经皮肺穿刺吸引(LA)等，从这些标本分离出肺炎杆菌则可确诊本病。要重视和积极开展血液或胸液细菌培养，如为阳性不但具有确诊意义，而且对选择敏感抗菌药物与改善预后十分重要。,内科学疾病部分：肺炎克雷白杆菌肺炎,诊断：,肺炎克雷白杆菌肺炎鉴别诊断_如何诊断肺炎克雷白杆菌肺炎 临床应与急性干酪性肺炎、支气管扩张症、肺炎链球菌肺炎等相鉴别。,内科学疾病部分：肺炎克雷白杆菌肺炎,并发症：,肺炎克雷白杆菌肺炎并发症_肺炎克雷白杆菌肺炎有哪些并发症 合并症有脓胸、气胸、心包炎、脑膜炎及多发性关节

20、炎等。,内科学疾病部分：肺炎克雷白杆菌肺炎,治疗：,肺炎克雷白杆菌肺炎治疗方法_如何治疗肺炎克雷白杆菌肺炎 (一)治疗 肺炎杆菌肺炎的治疗包括抗感染治疗和支持治疗。抗感染治疗有效与否直接影响疾病的预后。抗生素时代之前，肺炎杆菌肺炎的病死率高达51%97%。在抗生素治疗下，病死率已有明显下降，但由于肺炎杆菌耐药率较高，病,内科学疾病部分：肺炎克雷白杆菌肺炎,治疗：,死率为20%30%，仍超过肺炎链球菌肺炎。 对肺炎杆菌有抗菌活性的药物较多，包括第一至四代头孢菌素、广谱青霉素、氨基糖苷类抗生素、氟喹诺酮类、碳青霉烯类和单环内酰胺类等。氯霉素和四环素有抗菌作用，但耐药株多，临床应用甚少。高效、低毒、

21、价廉是考虑选择抗菌药物的最重要因素。随,内科学疾病部分：肺炎克雷白杆菌肺炎,治疗：,着临床可选药物品种的扩大和多重耐药菌株的不断增加，合理的选择应根据药物敏感试验。在取得药物敏感试验结果前，或未开展药物敏感试验的单位，或受试的几种抗菌药物均显示耐药时，经验性用药便是制订抗感染方案的惟一选择。经验性用药要强调结合以往本地区、本单位甚至本部门的细菌耐药性监测结果进行,内科学疾病部分：肺炎克雷白杆菌肺炎,治疗：,选药。 通常建议第二、三或四代头孢菌素或联合氨基糖苷类药物，如有药敏结果也可单用头孢菌素。常用方法：头孢噻肟2g静脉滴注，每8小时1次或头孢曲松2g静脉滴注，1次/d。也可用氨曲南、第二代头

22、孢菌素如头孢呋辛。在抗生素使用频度较低、耐药不严重的地区，特别对病情较轻的社区感染，可,内科学疾病部分：肺炎克雷白杆菌肺炎,治疗：,采用第一代头孢菌素如头孢唑林、头孢拉定，剂量为46g/d，分24次静脉滴注。青霉素类中氨苄西林耐药率已很高，但新一代的广谱青霉素如哌拉西林对肺炎杆菌肺炎有较好的治疗效果。 氨基糖苷类可选庆大霉素，但耐药菌株较多。现常用阿米卡星，常用量为0.40.6g/d，分12次静脉,内科学疾病部分：肺炎克雷白杆菌肺炎,治疗：,滴注。由于氨基糖苷类不易穿透支气管黏膜和痰液，抗生素在支气管分泌物中的浓度仅为血浓度的5%40%，且痰液的酸性环境会明显降低抗生素的抗菌活性，故氨基糖苷类

23、的临床疗效往往逊于体外药物敏感试验。因此，对肺部感染特别是重症感染，氨基糖苷类宜与内酰胺类合用而不主张单独使用。 氟喹,内科学疾病部分：肺炎克雷白杆菌肺炎,治疗：,诺酮类如环丙沙星、左氧氟沙星等，头霉素如头孢西丁、头孢美唑，内酰胺类/内酰胺酶抑制剂的复合剂如舒他西林(氨苄西林/舒巴坦)、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/克拉维酸等，对肺炎杆菌包括不少耐药菌株，也具有良好抗菌活性，值得选用。 近年来，部分地区尤其在医院内肺炎中出现肺炎杆菌产,内科学疾病部分：肺炎克雷白杆菌肺炎,治疗：,超广谱内酰胺酶(ESBL)菌株检出率明显上升，不少ICU感染菌株中ESBL占肺炎杆菌的20%30%。对这类菌株引起的感

24、染，首选碳青霉烯类药物如亚胺培南、美罗培南等，用药方法：亚胺培南0.5g静脉滴注，每8小时1次，或1 g静脉滴注，每12小时1次。头孢哌酮/舒巴坦对肺炎杆菌E,内科学疾病部分：肺炎克雷白杆菌肺炎,治疗：,SBL菌株也有较好的抗菌活性。 肺炎杆菌肺炎的抗感染疗程一般为1014天，病变广泛特别是出现多发性小脓肿时，则至少3周。支持治疗包括保持气道通畅，给氧，纠正水、电解质和酸碱失衡，补充营养等，在肺炎杆菌肺炎的治疗中也不能忽视。 (二)预后 血培养阳性者预后一般欠佳。由,内科学疾病部分：肺炎克雷白杆菌肺炎,治疗：,于肺炎杆菌耐药率较高，病死率为20%30%。,内科学疾病部分：肺炎克雷白杆菌肺炎,预

25、防：,肺炎克雷白杆菌肺炎预防_肺炎克雷白杆菌肺炎怎么调理 1.严格执行消毒与隔离制度 这主要是针对医务人员及院内环境、器械而言，接触病人前后严格洗手、戴手套操作，定期环境及室内消毒通风，按照要求定期清洗、消毒呼吸治疗装置，定期更换机械通气及雾化器管路等，采取一整套严格的院内感染监,内科学疾病部分：肺炎克雷白杆菌肺炎,预防：,测和预防计划。据报道，采取这一计划的医院与未采取的医院比较，院内感染率低20%。 2.胃肠道去污治疗 这是近年来欧洲常用的一种预防措施，主要是针对院内感染的易感人群，目的是去除胃肠内的菌落寄殖与生长。方法有全胃肠去污和选择性胃肠去污法，常用的为后者，它通过鼻饲或口服胃肠不吸收,内科学疾病部分：肺炎克雷白杆菌肺炎,预防：,的多粘菌素B、妥布霉素(庆大霉素或新霉素等)及二性霉素B，连用5天，并每天系统应用头孢菌素，从口咽部及胃肠道中去除需氧菌而不降低厌氧菌的数量，其预防作用在革兰阴性杆菌方面尤为明显，据作者统计有关文献，去污组几乎无继发性肺炎克雷白杆菌的肺炎与呼吸道感染(个别为耐药