药理学课件：抗心绞痛药

1、本章要点,掌握硝酸酯类、受体阻断药，钙通道阻滞药的药理作用、适应症和不良反应 （重点） 2. 掌握各类抗心绞痛药物治疗心绞痛的机制及其合用的理论依据（难点） 3. 了解影响心肌供氧和耗氧因素和心绞痛发生的机制,第一节 概述,心绞痛 （angina pectoris) 是冠状动脉供血不足引 起的心肌急剧的、暂时 的缺血与缺氧综合症。 临床症状为胸骨后及后 前区阵发性绞痛或闷痛 ，常放射至左肩或左上 肢，持续数秒至数分钟 。最常见原因是冠状动 脉粥样硬化。,心肌耗氧,心肌供氧,动静脉氧分压差,冠脉血流量,心室壁张力,心肌收缩力,心率,心绞痛,正常,治疗原则：扩张冠状动脉、改善冠脉供血 降低心肌耗氧

2、,心绞痛发生的重要病理生理机制,抗心绞痛药物的作用机制,1. 舒张动静脉血管、降低心脏前后负荷,2. 舒张冠状动脉，增加冠脉供血,3. 抗血小板，抗血栓形成。,耗氧,供氧,抗心绞痛药物分类,硝酸酯类 硝酸甘油（nitroglycerin） 2. 受体阻断药 普萘洛尔（propranolol） 钙通道阻滞药 硝苯地平（nifedipine） 维拉帕米（verepamil） 地尔硫卓（diltiazem）,第二节 硝酸酯类,硝酸甘油 硝酸异山梨酯 单硝酸异山梨酯 戊四硝酯,硝酸甘油1864年合成，最早作为炸药成分，1879年Murrel 首次报道硝酸甘油可用于心绞痛的治疗 。,【体内过程】,1、口

3、服吸收慢，首关消除明显,2、舌下含服起效快，急救,3、主要经肝代谢、肾排泄,【药理作用】,松弛平滑肌，以血管平滑肌最明显 （体循环血管和冠状血管）,1. 舒张外周血管，降低心肌耗氧量,心肌局部缺血时,B,A,输送血管,阻力血管,给硝酸甘油后,非缺血区,缺血区,2. 舒张冠状动脉，增加缺血区血液灌注,降低左室充盈压 增加心内膜供血， 改善左室顺应性,4. 保护缺血的心肌细 胞，减轻缺血损伤,硝酸甘油舒张血管的作用机制,硝酸甘油舒张血管的作用机制,(Fe2+),血管平滑肌舒张,【临床应用】,1. 心绞痛 舌下含服适用于各型心绞痛， 稳定性心绞痛（首选）。,3. 急、慢性心功能不全 降低心脏负荷,2

4、. 急性心肌梗死 缩小梗死范围,4. 急性呼吸衰竭和肺动脉高压 舒张血管,【不良反应及注意事项】,1. 血管舒张反应,搏动性头痛、面红、眼内压升高、体位性低血 压和晕厥、反射性心率过快（加重病情）,注： 不宜立位给药 不宜卧位给药 宜坐位和半卧位给药,2. 高铁血红蛋白血症,必要时给予亚甲蓝静脉注射,硝酸酯类是氧化剂，超大剂量时可将血红蛋白中 Fe2+氧化成Fe3+,高铁血红蛋白,携氧能力下降,呕吐、紫绀,3. 快速耐受性,硝酸异山梨酯 （isosorbide dinitrate, 消心痛） 作用弱、起效慢 1530min 维持时间长h、个体差异大 其代谢产物仍具有扩血管和抗心绞痛作用 口服用

5、于心绞痛的预防和心梗后心衰的长期 治疗,第三节 受体阻断药,非选择性受体阻断药 普萘洛尔、吲哚洛尔 选择性1受体阻断药 阿替洛尔、美托洛尔、醋丁洛尔,【药理作用】,1、降低心肌耗氧量,-R心脏收缩力、心率、BP 缺点：心力心室容积 （前负荷），射血时间，心肌耗氧,【药理作用】,2、改善心肌缺血区的供血,收缩冠脉缺血区与非缺血区血管张力差 心率心外膜血流向心内膜 冠脉侧枝循环缺血区血流量,【药理作用】,3、改善心肌代谢,心肌游离脂肪酸、改善心肌糖代谢、增加组织供氧,【临床应用】,心绞痛：尤其适于伴高血压或心律失常者,变异性心绞痛 禁用,心肌梗死（慎用）,受体阻断药与硝酸酯类合用,优点： 减少各自

6、的应用剂量 协同降低耗氧量，提高疗效。协同作用 1. 受体阻断药对抗硝酸酯类的反射性心率加快、 心肌收缩力增强 2. 硝酸酯类缩小受体阻断药引起的心室容积增大、 射血时间延长 提高抗心绞痛的疗效,缺点： 过度降压，减少冠脉血流，对心绞痛不利,第四节 钙通道阻滞药,细胞内Ca2+,1.降低心肌耗氧量：,2.舒张冠状血管：,扩张冠脉解除痉挛，侧支循环,3.保护缺血心肌细胞：抑制Ca2+内流,4.抑制血小板聚集：血小板内Ca2+,【药理作用及其机制】,【临床应用】,1.更适合心肌缺血伴支气管哮喘者 2.最佳适应征-变异型心绞痛 3.较少诱发心衰 4.可用于心肌缺血伴外周血管痉挛性疾病,【临床常用药物

7、】,硝苯地平,地尔硫卓,维拉帕米,变异型心绞痛最有效,稳定型心绞痛有效,变异型、稳定型、不稳定型有效,1.对变异型心绞痛最有效,尤其伴高血压者 2.对稳定型心绞痛有效 3.缩小急性心梗的梗死面积 4.与受体阻断药合用: a.协同降低心肌耗氧量; b.抵消:硝苯地平反射性心动过速; 受体阻断药收缩血管; c.适于心绞痛伴高血压及运动时心率显著加快者,硝苯地平(nifedipine，心痛定),1.不单独用于变异型心绞痛 2.对稳定型心绞痛有效 3.与受体阻断药合用要慎重 4.伴心衰,窦缓或严重房室传导阻滞者禁用,维拉帕米(verapamil，异搏定),抑制心肌收缩力及传导系统,各型均可,地尔硫卓(diltiazem),卡维地洛 去甲肾上腺素能神经受体阻断药 用于：心绞痛、心衰、高血压 尼可地尔 主要用于变异型心绞痛,不易产生耐受性 新型血管扩张药 吗多明 作用机制与硝酸酯类相似,第五节 其他抗心绞痛药,1.迅速救治急性发作: 硝酸甘油 2.长期用药防治 3.合理配伍提高疗效