射血分数保留ppt课件

1、射血分数保留心力衰竭HFPEF,1,什么是心力衰竭？,与“贫血”或“肾功能衰竭”一样，心力衰竭也是一种综合征，存在许多病因 以往的定义强调了心脏的泵功能，但心力衰竭并不仅仅是泵功能受损 心力衰竭有多种类型(急性肺水肿、右心衰竭、心室收缩功能正常的心力衰竭等)，并非单一性疾病,2,内 容,定义和病因 临床表现、机制 诊断要点和治疗建议 循证医学证据,3,定义和概念,指心脏射血分数正常或接近正常(0.50 or 0.45)但有症状或体征和临床表现的心力衰竭 HF-PEF (Heart Failure with Preserved Ejection Fraction) 并非一种特异性的诊断或综合征。

2、它是由多种病(排除非心源性因素)引起的一组症候群,4,舒张功能不全性心力衰竭 （DHF）,射血分数正常心力衰竭 （HF-NEF）,射血分数保留心力衰竭 （HF-PEF）,5,有心力衰竭典型的表现（肺循环和体循环淤血） 收缩功能正常或仅有轻微减低 静息时伴异常的舒张性功能不全 非心脏瓣膜病 由于这些患者通常表现为典型的心力衰竭症状，因此应当将其归类到心衰C期 孤立的舒张功能不全少见，通常伴有不同程度的收缩功能不全,HF-PEF 特点,6,心力衰竭患病率,Petrie M, McMurray J. Lancet. 2001;358:423-434. Hogg K et al. J Am Coll

3、Card. 2004;43:317-327.,7,心力衰竭患者中HF-PEF的比例,1. Senni M et al. Circulation. 1998;98:2282-2289. 2. Vasan RS et al. J Am Coll Card. 1999;33:1948-1955. 3. Gottdiener JS et al. Ann Intern Med. 2002;137:631-639. 4. Masoudi FA et al. J Am Coll Card. 2003;41-217-223. 5. Owan TE et al. N Engl J Med. 2006;355:2

4、51-259. 6. Bhatia RS et al. N Engl J Med. 2006;355:260-269.,8,9,HF-PEF患病趋势,Owan TE et al. N Engl J Med. 2006;355:251-259.,10,11,HF-PEF患者的特点,年龄 女性 收缩压高 伴随疾病（糖尿病、高血压、慢性的肺疾病、肿瘤、）,12,HF-PEF的死亡率,Owan TE et al. N Engl J Med. 2006; 355: 251-259; Bhatia RS et al. N Engl J Med. 2006; 355: 260-269.,13,有关射血分数正

5、常的心衰患者死亡率的观察性和临床试验数据,14,SHF与HF-PEF的预后(5年生存率),射血分数正常的患者,射血分数降低的患者,危险病例数,危险病例数,年,年,生存率,生存率,OWAN TE et al. N Engl J Med 2006; 355: 251-259,15,心力衰竭患者的再住院率,Hogg K et al. J Am Coll Card. 2004;43:317-327.,16,死亡的危险因素,年龄 肾功能损害 血流动力学不稳定（低血压、心动过速）,17,死亡的原因,和HFREF不同， 约40%患者死于非心脏原因,18,内 容,定义和病因 临床表现 诊断要点和治疗建议 循证

6、医学证据,19,HFREF与HFPEF: 症状与体征,Givertz MM et al. In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P, eds. Heart Disease, 7th edition. Philadelphia, Pa: WB Saunders. 2001;534-561.,20,症状与体征,21,机制的探索,心肌的异常：舒张松弛、 心肌僵硬，纤维化： 收缩功能异常，组织多普勒，斑点追踪 Ventricular-Arterial Coupling:心室血管僵硬 心肌能量代谢，骨骼肌代谢 炎症 Biomarkers: microRNA,BNP,NT-pr

7、oBNP,MMPs,肾功能相关（胱抑素，尿蛋白），肌钙蛋白，炎症因子， 肺动脉高压和右心功能 肾功能异常,22,23,分子生物学机制,24,内 容,定义和病因 临床表现 诊断要点和治疗建议 循证医学证据,25,美国心脏病学会和美国心脏病协会建议的诊断标准（AHA/ACC，2013）,有典型的心力衰竭症状和体征 超声心动图显示患者左心室射血分数正常 没有瓣膜疾病,AHH/ACC 2005年慢性心力衰竭诊治指南,26,充血性心力衰竭的症状和体征 左室收缩功能正常或仅有轻度异常 左室松弛、充盈、舒张期扩张能力异常或舒张期僵硬的证据,ESC 2012年,27,AHA2013,28,ESC2012,利尿

8、剂象治疗 HF-REF一样，被用于控制钠水潴留，并缓解呼吸困难和水肿 充分治疗高血压和心肌缺血， 限制心率的CCB对AF 患者室率控制可能也是有用的，并可治疗高血压和心肌缺血（对HF-REF 患者则不是这种情况，其负性肌力作用可能是危险的） -阻滞剂也可用于控制HF-PEF 并AF患者的心室率 除了CCB 外，对HF-REF 应当避免的药物，对HF-PEF 也应当避免,29,内 容,定义和病因 临床表现 诊断要点和治疗建议 循证医学证据,30,地高辛，DIG EF 45% 研究,31,厄贝沙坦，I-PRESERVE: 主要终点死亡率或研究所设定的心血管原因住院率,随机治疗时间（月）,主要终点事

9、件累积发生率 (%),40 -,0 -,10 -,20 -,30 -,0,6,12,18,24,36,42,30,48,60,54,2067,1929,1812,1730,1640,1513,1291,1569,1088,497,816,2061,1921,1808,1715,1618,1466,1246,1539,1051,446,776,No. at Risk,厄贝沙坦,安慰剂,HR (95% CI) = 0.95 (0.86-1.05) Log-rank p=0.35,安慰剂,厄贝沙坦,32,I-PRESERVE: 次要终点,因心衰死亡或住院,死亡,33,I-PRESERVE: 小结,I

10、-PRESERVE研究入选的为老年患者，且女性占大多数，这与流行病学 HF-PEF 患者的分布特点相似。 虽然这些患者得到很好的治疗，但仍有较高的死亡率和心血管发病率。 厄贝沙坦并未降低主要终点死亡率和研究设定的心血管原因住院率，也没有降低预先设定的次要终点发生率。治疗可以良好耐受。,34,螺内酯，ALDO-HF,该试验随机化了422名HFPEF患者（NYHA分级II级、LVEF50%、多普勒参数显示舒张功能不良）， 在其他药物治疗的基础上，接受25mg/天的螺内酯或安慰剂治疗。 联合主要终点是1年时的峰氧摄取量（peakVo2）和舒张功能(E/e)。 在6个月和12个月时，螺内酯组的E/e得

11、到显著改善(P0.001)，但是两个时间点的峰氧摄取量并无显著差异。在6个月时，两组的左室质量指数下降幅度相近(P=0.16)，但在6个月到12个月时，螺内酯组中，该指数继续下降，与对照组相比有显著差异(P=0.009)。6个月时，两组的NT-pro-BNP浓度都有下降，但在螺内酯组下降更大(P=0.09)。1年时，两组中NT-pro-BNP浓度都有上升，但在安慰剂组上升更明显(P=0.03).。 在死亡率和入院率方面，两组无显著差异。,35,螺内酯，TOPCAT研究,36,结果显示， 主要终点：螺内酯18.6% 安慰剂20.4% 心血管死亡率：螺内酯9.3%和安慰剂10.2%， 心搏骤停未遂

12、发生率均1.0%， 心衰住院发生率：螺内酯12.0% 安慰剂14.2%（P=0.042） 不良事件：螺内酯组高钾血症较多，安慰剂组低钾血症较多,37,西地那非，RELAXAHF研究,评估磷酸二酯酶-5 抑制剂西地那非对HFpEF患者运动能力和临床状态的影响。 结果显示，两组主要终点耗氧量峰值与次要终点6 min步行距离均无显著差异。,38,39,可能有效的药物,PARADIGM-HF 血管紧张素受体/脑啡肽酶抑制剂（ARNI）LCZ696与缬沙坦进行对比的2期随机化研究， 共纳入301名HFPEF患者（NYHA分级II-III、LVEF45%且NT-pro-BNP浓度400pg/mL）， LCZ696可以显著降低NT-pro-BNP浓度，在服用12周后降低23%(P=0.005)，36周后降低15%(P=0.20)。 而且，在36周时，有明显改善的指标还包括NYHA分级(P0.05)、左房宽度(P=0.03),、左房容积(P=0.003)以及左房容积指数(P=0.007)；,40,可能有效的治疗,他汀：meta分析，生存 伊伐布雷定：肥胖糖尿病大鼠模型，4周，僵硬度，纤维化 病人的7天的小样本，peakVO2,运动，E/E 运动：16周，高龄 锻炼时间，6分钟步行试验距离，QOL 肾脏的交感消融和神