临床诊断学课件：心血管病症状和心脏检查

1、心血管病症状学,循环系统主要症状,心血管病症状学,概 述,症状(Symptom)是指患者主观感受到的不适或异常感觉或病态改变 症状学(Symptomatology)是研究症状的识别、发生机制、临床表现特点及其在诊断中的作用。,心血管病症状学,症 状,询问症状是进行疾病诊断的第一步 疾病的症状很多，同一疾病可有不同的症状，不同的疾病又可有某些相同的症状 诊断和鉴别诊断必须结合所有的临床资料综合分析,心血管病症状学,循环系统常见症状,水肿 胸痛 心悸 呼吸困难,心血管病症状学,水 肿（Edema),组织间隙过量积液使组织肿胀 轻度积液可无水肿表现 4-5Kg以上积液时，出现水肿体征 分为全身性和局

2、部性 粘膜腔积液,心血管病症状学,心血管病症状学,水 肿（Edema),毛细血管内静水压 组织胶体渗透压（间质渗透压） 组织内静水压（平均组织间隙压力） 血管内胶体渗透压（血浆渗透压）,心血管病症状学,水 肿（Edema),Starling Force 细胞外液体积=通透系数（平均毛细血管内压力-平均组织间液压力）-（血浆渗透压-间质渗透压）-淋巴回流量,心血管病症状学,水 肿（Edema),毛细血管内静水压增高：容量负荷增加 血浆渗透压降低：低蛋白血症 毛细血管通透性增加 静脉或淋巴回流受阻 水钠潴留,心血管病症状学,临床表现,皮肤表面发亮、紧张，原有的皮肤皱纹变浅或消失，可有液体渗出；用手

3、指按压局部可出现暂时性的凹陷，这种水肿是由于液体渗聚于皮下疏松组织间隙所致称凹陷性水肿 由于细胞外液量的不同，或主要积聚在胸腹膜腔，故有时判断水肿的程度，需监测体重的变化,心血管病症状学,水肿分类,全身性：为全身性原因 局部性：可为局部性和全身性原因如胸 腔积液和腹腔积液。,心血管病症状学,全身性水肿,心源性水肿 肾源性水肿 心源性水肿与肾源性水肿的鉴别 肾源性水肿 心源性水肿 始于眼睑，颜面延及全身 始于身体下垂部位，延及全身 迅速 缓慢 尿检异常，肾功能异常 心脏增大，颈静脉怒 张，肝颈返流征阳性,心血管病症状学,全身性水肿,肝源性水肿 营养不良性水肿 粘液性水肿 药物性水肿 特发性水肿

4、其他,胸 痛（Chest Pain),主要由胸部疾病引起 程度与疾病的严重程度不相关 胸部疾病也可表现为其他部位的症状,心血管病症状学,胸 痛（Chest Pain),病因 胸壁疾病：皮下蜂窝织炎、肋软骨炎、肋骨骨折、肋间神经炎、带状疱疹、急性白血病、多发性骨髓瘤、颈椎病和脊柱炎等 心血管系统疾病：冠心病、心肌炎、急性心包炎、瓣膜病、主动脉病变、肺栓塞、肺动脉高压和肥厚性心肌病、心脏神经官能症等 呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤，气管支气管炎、肺炎和肺癌，气胸和血气胸等 消化系统疾病：食管炎、胆囊炎、胰腺疾病、消化性溃疡、消化道肿瘤等 膈肌病变：膈肌疾病（膈下脓肿、膈疝等）,心血管病症状学,胸

5、痛（Chest Pain),发生机制 各种刺激因子 胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动 传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛 胸部的感觉神经纤维 肋间神经 支配心脏和主动脉的交感神经纤维 支配气管和支气管的迷走神经纤维 膈神经的感觉纤维,心血管病症状学,胸 痛（Chest Pain),临床表现 发病的年龄 诱因 部位 性质（放射痛） 伴随症状 持续时间,心血管病症状学,胸 痛（Chest Pain),劳力性心绞痛： 劳累时诱发 胸骨后、心前区或其他不典型部位 压榨样 放射：颈颌部、左肩胛部、左臂内侧甚至上腹部 伴随症状：恶心呕吐、出汗等 持续几分钟至30 分钟以内 休息后缓解,胸 痛（Chest Pai

6、n),自发性心绞痛： 休息时发生，与心肌需氧量的增加无关，胸痛程度重，持续时间长，硝酸甘油不易缓解。,心血管病症状学,心血管病症状学,胸 痛（Chest Pain),心绞痛： 约10的心绞痛是由严重的主动脉瓣狭窄和/或关闭不全、肥厚型心肌病、梅毒性冠状动脉狭窄、风湿性冠脉炎、冠脉栓塞（感染性心内膜炎赘生物、左房内血栓脱落）等原因所致,胸 痛（Chest Pain),心肌梗死 持续半小时以上，休息或舌下含服硝酸甘油不能缓解 烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感 心电图、血清酶谱及肌钙蛋白呈特征性的动态改变 注意：约20-30的病人疼痛症状不典型，或开始就表现为心衰、休克、严重心律失常、晕厥等,心血管病症

7、状学,心血管病症状学,胸 痛（Chest Pain),心包炎： 胸骨后的尖锐性疼痛，偶尔呈跳动性疼痛 咳嗽或深呼吸时胸痛加重 心包摩擦音 心包炎的心电图改变,胸 痛（Chest Pain),主动脉夹层 突发的剧痛，以胸部或背部肩胛间为主，疼痛可沿脊柱下移，也可向上、下放射 严重的休克貌（面色苍白、大汗淋漓），血压不低。超声、CT、MRI动脉造影确诊,心血管病症状学,心血管病症状学,胸 痛（Chest Pain),肺动脉栓塞： 小的周围性肺血管栓塞或肺梗死可引起胸膜纤维性炎症，为胸膜性疼痛，呼吸、咳嗽时加重 大血管栓塞引起肺动脉急性扩张及冠状动脉缺血，疼痛多位于胸骨后，有夹板挤压感，似心绞痛 症

8、状：呼吸困难、胸痛、晕厥、低血压或休克,胸 痛（Chest Pain),心脏神经症 刺痛、闷痛或持续性隐痛 可历时几小时甚至几天 常因运动反而好转，且与精神因素有关,心血管病症状学,胸 痛（Chest Pain),问诊要点 诱因、部位、性质、伴随症状、持续时间、 缓解方式,心血管病症状学,心血管病症状学,心 悸（Palpitation),是患者自觉心脏跳动的不适或心慌感 发生的程度与多种因素相关 疾病的严重性和病人对自身的注意力等,心血管病症状学,心 悸（Palpitation),病因 心脏搏动增强 生理性 病理性：心室肥大和其他引起心脏搏出量增加的情况 心律失常 快速性 缓慢性 心律不齐 心

9、脏神经官能症,心血管病症状学,心 悸（Palpitation),发生机制 伴随症状,呼吸困难 (Dyspnea),患者主观上感觉空气不足、呼吸费力 客观上表现张口呼吸、 端坐呼吸、紫绀、辅助呼吸肌参加活动 呼吸频率、深度、节律改变,心血管病症状学,气道阻塞 肺部疾病 胸膜疾病 胸廓、呼吸肌功能障碍,一、呼吸系统疾病,病因,各种原因导致的心力衰竭,肺栓塞，原发性肺动脉高压及大量心包积液等,二、循环系统疾病,代谢疾病 药物中毒 气 体,三、中 毒,四、血液病,重度贫血、 白血病、 异常血红蛋白 血症等,呼吸中枢功能障碍 呼吸肌功能障碍性疾病 癔病-神经官能症,五、神经精神性疾病,肺源性呼吸困难 心

10、源性呼吸困难 中毒性呼吸困难 血源性呼吸困难 神经精神性呼吸困难,空气（氧）,肺,心,血,发生机制及临床表现,呼吸系统疾病导致通气、换气功能障碍,缺O2和（或）CO2,一.肺源性呼吸困难的发生机制,类型 时相 特点 病因,吸气性 吸气 吸气时间延长 上气道梗阻 三凹征,呼气性 呼气 呼气时间延长 下呼吸道阻塞 哮鸣音 肺泡弹性减弱,混合性 吸气与呼气 吸呼气均费力 换气功能障碍 病理性呼吸音 肺部和胸膜病,肺源性呼吸困难临床分类,胸骨上窝,锁 骨上窝,肋间隙,三 凹 征,左心衰竭,肺淤血： 气体弥散功能 肺泡张力：刺激感受器反射性兴奋呼吸中枢 肺泡弹性：肺泡扩张、收缩能力肺活量 肺循环压力：

11、反射性刺激呼吸中枢,二.心源性呼吸困难,劳力性呼吸困难 活动时出现或加重，休息时减轻或缓解 2.端坐呼吸 仰卧时加重，坐位时减轻 3.夜间阵发性呼吸困难,左心衰竭呼吸困难,夜间阵发性呼吸困难,夜间睡眠中突感胸闷、憋气、惊醒、被迫坐起、数分钟或数十分钟缓解。重症伴有气喘、发绀、粉红色泡沫痰，称心源性哮喘,鉴别诊断,夜间阵发性呼吸困难,机制： 1.迷走神经，冠状A收缩,心肌供血 2. 回心血量,肺淤血加重 3.膈肌上升,肺活量减少 4.中枢处于抑制状态，严重缺氧才能刺激中枢,体循环淤血,左心房舆上腔V压 刺激压力感受器 反射性兴奋呼吸中枢 血氧含量,酸性产物堆积 刺激呼吸中枢 淤血性肝大、胸水、腹

12、水 呼吸运动受限 常见于：慢性肺心病、风湿性心脏病,右心衰竭发生呼吸困难的机制,（Kussmaul呼吸）,机制: 血中酸性代谢产物，强烈刺激 颈动脉窦、主动脉体、呼吸中枢 特点: 呼吸深长而规则，常伴鼾声 常见疾病: 慢性肾功能衰竭（尿毒症） 糖尿病酮症酸中毒,三.中毒性呼吸困难,严重贫血 , 红细胞增多症, 输血反应,大出血休克,败血症 血氧含量降低,血压下降 刺激呼吸中枢 呼吸变快,四.血液病,颅压，脑供血 刺激呼吸中枢 R 深浅节律异常 （比奥式，双吸气） 常见：脑溢血、脑外伤、脑膜炎、脑Ca 精神心理因素 呼吸困难，R浅 过度通气 呼碱 3. N官能症 叹气式(功能性),五.神经精神性

13、,1. 发作性呼吸困难伴哮鸣音： 支气管、肺疾病 2. 伴发热：感染性疾病 3. 伴胸痛：肺、胸膜疾病 4. 伴咳嗽吐脓痰：支气管、肺感染性疾病 5. 伴咳粉红色泡沫痰：急性左心衰,伴随症状,心脏检查,视诊（inspection） 触诊（palpation) 叩诊 (percussion) 听诊(auscultation),心血管病症状学,心脏位置 胸腔纵隔内，胸骨体26肋软骨后方，58胸椎前方，上与大血管相连，下方为膈肌，其2/3居正中线左侧，1/3于中线右侧，心尖位于左前下方。,心脏 前面主要为右心室、右房、小部分为左室左房。 后面主要为左心房，一小部分为右心房。 膈面为左心室。 左侧面完

14、全由左心室构成。,心血管病症状学,病人仰卧位，观察两侧胸部是否对称或有无局部隆起，心前区位于胸骨左缘35肋间，正常人两侧胸廓对称。,视 诊 (Inspection),胸廓畸形 心前区隆起： 胸骨下段、胸骨左缘35肋及肋间隙局部隆起。 见于先心及风心，心脏肥大影响胸廓发育。法洛氏四联症，肺动脉狭窄，风心二狭，慢性心包炎（右室肥大）。 鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形,心尖搏动 定义：心室收缩时心脏摆动，心尖向前冲击前胸壁形成。 位置、范围及强度，随生理、病理变化而改变，根据心尖搏动的位置，常可判断心脏是否扩大和移位。,正常位置：第5肋间左锁骨中线内0.5-1.0cm处 范围：直径2.02.5cm 正常人：

15、轻度凸起与陷落；部分人因心尖搏动位于胸骨后或妇女被乳房掩盖而看不见,心尖搏动,心血管病症状学,位置的改变-生理 1、体位 平卧位：心尖搏动上移； 右侧卧位：右移12.5cm； 左侧卧位：左移23cm； 2、体型 小儿及矮胖型，心脏常呈横位，心尖搏动可向上外方至第四肋间。 瘦长型者，心脏呈悬垂位，心尖搏动向下至第6肋间。,位置的改变-病理 1、心脏疾病 左室大：向左下移位，伴搏动增强范围大。 靴型-主闭 右室大：向左移位，梨型-二狭 左、右室大：向左下移位，心浊音界两侧扩大。牛心-扩心病。 右位心：右侧相应位置。,位置的改变-病理 2、心脏外因素 使纵膈或气管移位的胸部疾病均可使心脏及心尖搏动移

16、位。 移向患侧：肺不张，胸膜粘连。 移向健侧：右侧气胸、胸腔积液、心尖搏动向左移；左侧胸水或肺气肿、心尖搏动或消失。,位置的改变-病理 2、心脏外因素 腹压增高膈肌抬高心脏横位，心尖搏动左外侧移位，如大量腹水。 严重肺气肿横隔下移心脏垂位，心尖搏动移向内下，达第6肋间。,心尖搏动强度及范围 生理 胸壁厚（肥胖、乳房大）或肋间变窄时，心尖搏动范围； 胸壁薄（消瘦、小儿）或肋间增宽时，心尖搏动范围； 剧烈运动或情绪激动时，心搏有力、心率，心搏。,心尖搏动强度及范围 病理 心尖搏动： 左室肥厚：心尖搏动范围2cm，触诊明显强而有力，有被抬举感，故称“抬举性心尖搏动”。 甲亢、发热、贫血：心搏。 心尖

17、搏动： 心肌收缩力下降：扩心、急性心肌梗死 心包积液、缩窄性心包炎。 肺气肿、左胸腔积液、气胸。,心尖搏动强度及范围 病理 负性心尖搏动：心脏收缩时，心尖搏动内陷。 见于粘连性心包炎、心包与周围组织广泛粘连所致。 右室明显肥大时，由于心脏顺钟向转位，左室向后移位，也可出现负性心尖搏动。,心前区异常搏动 1.胸骨左缘第34肋间搏动 先心致右室肥厚，房间隔缺损 2.剑突下搏动： 右心室搏动，肺心右室肥大 腹主动脉搏动，腹主A瘤 3.心底部搏动 胸骨右缘第2肋间，升主A瘤或主A弓 胸骨左缘第2肋间，肺动脉扩张肺高压,剑突下搏动鉴别方法 a、嘱患者深吸气，如搏动则为右室搏动；搏动则为腹主A瘤； b、或

18、以手指平放于剑突下，指端指向剑突，从剑突下向上后方加压，如搏动冲击指尖，则为右室搏动，如搏动冲击掌面，则为腹主A瘤； c、消瘦或腹壁薄而凹陷者，剑突下搏动可能是正常腹主A搏动，鉴别方法同上。,先用右手全手掌开始检查，逐渐用手掌尺侧或指腹压。,触 诊（Palpation）,心尖搏动及心前区搏动 心尖或其它部位搏动，并确定其位置范围、强弱，特别是当心尖搏动看不清时，触诊发现则更确切，因心尖凸起冲动标志收缩期开始，可利用其判断震颤、心音、杂音出现时期。 抬举性心尖搏动，左室肥厚,震颤 又称“猫喘”是一种用手感到的细小震动感，见于器质性心脏病。 机制：血液经狭窄瓣膜口或异常通道流至较宽广的部位时产生旋

19、涡，使瓣膜、心壁、或血管壁震动传至胸壁所致。,触诊有震颤，听诊有杂音，但听到杂音不一定能触及震颤，触觉对频率较低的声波振动敏感 发现震颤时应注意出现时间、位置、强弱,震颤,心前区震颤的临床意义,部 位 时 相 常 见 病 变 胸骨右缘第2肋间 收缩期 主动脉瓣狭窄 胸骨左缘第2肋间 收缩期 肺动脉瓣狭窄 肋骨左缘34肋间 收缩期 室间隔缺损 胸骨左缘第2肋间 连续性 动脉导管未闭 心尖区 舒张期 二尖瓣狭窄 心尖区 收缩期 重度二闭,心包摩擦感 在心前区触知的一种连续性、较粗糙的振动感。心前区或胸骨左缘3、4肋间触及，收缩期与舒张期双期，收缩期、前倾体位、呼气末明显 心包炎，心包膜纤维素渗出，表面粗糙，收缩时摩擦振动传到胸壁；渗液增多消失。,体位：仰卧或坐位。 方法