内科学_各论_疾病：肝脏外伤_课件模板

1、内科学各论疾病部分 肝脏外伤 内容课件模板,内科学疾病部分：肝脏外伤,别名：,肝损伤。,内科学疾病部分：肝脏外伤,身体部位：,腹部。,内科学疾病部分：肝脏外伤,科室：,肝胆外科。,内科学疾病部分：肝脏外伤,简介：,肝外伤是腹部外伤中较常见而严重的损伤，其发生率仅次于脾破裂而居第2位。其中严重肝外伤的伤情复杂，并发症多，病死率高，因而探索此类损伤的诊断和处理，仍是当前腹部外伤的重要课题。肝外伤在战时多为火器伤或锐器伤，主要是开放性损伤。在平时多为钝性伤，如挤压伤、交通事故伤、钝器打击伤、跌伤,内科学疾病部分：肝脏外伤,简介：,等，主要是闭合性损伤，而以交通事故伤最为多见。,内科学疾病部分：肝脏外

2、伤,病因：,肝脏外伤原因_由什么原因引起肝脏外伤 （一）发病原因 按致伤原因肝创伤一般分为开放性损伤和闭合性损伤。开放性损伤一般有刀刺伤、火器伤等。刀刺伤相对较轻，病死率低。火器伤是由火药做动力发射的弹射物（弹丸、弹片、弹珠）所致的开放性损伤，在战伤中多见，肝火器伤是腹部火器伤中最,内科学疾病部分：肝脏外伤,病因：,常见的。开放性损伤又可分为盲管伤及贯通伤两种。腹部闭合性损伤以钝性损伤多见，主要因为撞击、挤压所致，常见于公路交通事故、建筑物塌方，偶见于高处跌落、体育运动伤或殴打伤。 由于腹部闭合性损伤除肝创伤外常合并其他脏器损伤，而腹部表面无受伤征象，诊断相对有一些难度导致治疗延迟，因此,内科

3、学疾病部分：肝脏外伤,病因：,钝性伤较危险，病死率往往高于开放性损伤。 （二）发病机制 肝外伤早期病理生理改变以出血、失血性休克和胆汁性腹膜炎为主，后者不仅加重细胞外液的丢失，并可影响正常的凝血机制，引起继发性出血和感染。 肝脏损伤的病理改变因致伤性质不同而各异。刺伤和切伤造成的肝实质损伤一般较轻,内科学疾病部分：肝脏外伤,病因：,枪弹和弹片往往造成贯穿伤或盲管伤，其损伤程度与损伤部位和弹头速度有密切关系。通常由以下公式代表： 式中，m-投射损害，v-投射速度。由上式可见投射速度稍增加，则产生的动能呈平方增加。此外，弹片不规整则造成的损伤也愈重。高速弹头沿弹道造成的损伤，可使肝组织分离脱落。

4、肝脏,内科学疾病部分：肝脏外伤,病因：,裂伤的部位常在肝周围韧带附着处，或与肋骨、脊柱的走向一致。闭合性肝外伤主要造成以下3种损伤。 1.肝包膜下血肿 肝实质的表面破裂，而肝包膜尚完整，则血液聚积在包膜下。血肿大小不等，有时可容24L血液，若继发感染，则形成脓肿。包膜一旦破裂，则转为真性肝破裂。有时血肿压迫肝实质,内科学疾病部分：肝脏外伤,病因：,致大片肝组织坏死。 2.肝中央破裂 肝实质的中央部分损伤破裂，表层组织仍完整，常伴有肝血管和胆管的断裂，形成较大的肝内血肿和胆汁潴留，压迫组织造成广泛坏死，也可以继发感染或与大的肝内胆管沟通，并发胆道出血。 3.肝真性破裂 肝实质和肝包膜均破裂，血液

5、和胆汁直接流入腹腔，,内科学疾病部分：肝脏外伤,病因：,但损伤程度和病理改变差别很大，可分为： 肝实质挫裂伤，单处或多处裂伤，规则或不规则性或星芒状裂伤，单纯肝实质伤或合并肝内、肝后大血管伤等； 肝实质离断伤，离断远端的肝组织血运障碍，失去活力； 肝实质毁损伤，肝组织因严重损伤破裂或脱落至腹腔，失去肝的正常外形。坏死,内科学疾病部分：肝脏外伤,病因：,肝组织液化、感染，在腹内形成脓肿。 肝内外胆管损伤都可使胆汁外溢，产生胆汁性腹膜炎。肝门区大血管损伤，则引起肝脏缺血和急性腹腔内大出血。,内科学疾病部分：肝脏外伤,症状及病史：,肝脏外伤症状_肝脏外伤有什么症状 病人一般有明确的右侧胸腹部外伤史，

6、清醒的病人诉右上腹疼痛，有时向右肩部放射。觉口渴、恶心、呕吐。肝外伤的体征主要是低血容量性休克和腹膜炎。个别病人发生腹内大出血，还可以出现腹胀等表现。由于致伤原因的不同，肝外伤的临床表现也不一致。 肝包,内科学疾病部分：肝脏外伤,症状及病史：,膜下血肿或肝实质内小血肿，临床上主要现为肝区钝痛，查体可见肝大或上腹部包块。若血肿与胆道相通，则表现为胆道出血，引起上消化道出血，长期反复出血可导致慢性进行性贫血。若血肿内出血持续增加，肝包膜张力过大，在外力作用下突然破裂，发生急性失血性休克。因此对于包膜下血肿病人行非手术治疗时,内科学疾病部分：肝脏外伤,症状及病史：,必须注意延迟出血的可能。若血肿继发

7、感染，可出现寒战、高热、肝区疼痛等肝脓肿的征象。 肝脏浅表裂伤时，由于出血量少、胆汁外渗不多，且在短时间内出血多能自行停止，一般仅有右上腹疼痛，很少出现休克及腹膜炎。 中央型肝破裂或开放性肝损伤肝组织碎裂程度广泛，一般都累及较大的血管及,内科学疾病部分：肝脏外伤,症状及病史：,胆管。腹腔内出血、胆汁外渗多，病人常出现急性休克症状及腹膜刺激症状。表现为腹部疼痛，颜面苍白，脉搏细数，血压下降，尿量减少等。腹部压痛明显，腹肌紧张。随着出血的增加，上述症状进一步加重。 肝脏严重碎裂伤或合并肝门附近大血管破裂时，如门静脉、下腔静脉等，可发生难以控制的大出血。,内科学疾病部分：肝脏外伤,症状及病史：,大血

8、管损伤可导致大量动力性失血而引起致命的低血容量性休克，往往死于救治过程中，丧失手术治疗的机会。 开放性肝损伤较易作出诊断，但需同时注意是否合并有胸腹联合伤。闭合性损伤伴有典型的失血性休克及腹膜刺激征者结合外伤病史易作出诊断。但对一些有合并伤的病人，如脑外伤神志不清，多发性,内科学疾病部分：肝脏外伤,症状及病史：,骨折伴休克，年老体弱反应迟钝者要提高警惕，以免漏诊。肝硬化或肝癌病人轻度外伤即可引起肝破裂，不可掉以轻心。腹部闭合性损伤是否合并肝损伤，涉及是否开腹手术的问题，因而对诊断的准确性要求高。诊断有疑问时经腹腔穿刺、腹腔灌洗及其他辅助检查多可协助诊断。,内科学疾病部分：肝脏外伤,诊断：,肝脏

9、外伤鉴别诊断_如何诊断肝脏外伤 鉴别 较轻的肝被膜下破裂常需和胸腹壁挫伤鉴别，后者局部症状及体征虽然明显，但不伴有全身及其他腹部表现，有时需在密切观察的过程中始能鉴别。 诊断 病人一般有明确的右侧胸腹部外伤史，清醒的病人诉右上腹疼痛，有时向右肩部放射。觉口渴,内科学疾病部分：肝脏外伤,诊断：,恶心、呕吐。肝外伤的体征主要是低血容量性休克和腹膜炎。个别病人发生腹内大出血，还可以出现腹胀等表现。由于致伤原因的不同，肝外伤的临床表现也不一致。肝包膜下血肿或肝实质内小血肿，临床上主要现为肝区钝痛，查体可见肝大或上腹部包块。若血肿与胆道相通，则表现为胆道出血，引起上消化道出血,内科学疾病部分：肝脏外伤,

10、诊断：,长期反复出血可导致慢性进行性贫血。若血肿内出血持续增加，肝包膜张力过大，在外力作用下突然破裂，发生急性失血性休克。因此对于包膜下血肿病人行非手术治疗时，必须注意延迟出血的可能。若血肿继发感染，可出现寒战、高热、肝区疼痛等肝脓肿的征象。肝脏浅表裂伤时，由于出血量少、胆汁外渗不多，,内科学疾病部分：肝脏外伤,诊断：,且在短时间内出血多能自行停止，一般仅有右上腹疼痛，很少出现休克及腹膜炎。 中央型肝破裂或开放性肝损伤肝组织碎裂程度广泛，一般都累及较大的血管及胆管。腹腔内出血、胆汁外渗多，病人常出现急性休克症状及腹膜刺激症状。表现为腹部疼痛，颜面苍白，脉搏细数，血压下降，尿量减少等。腹部压痛,

11、内科学疾病部分：肝脏外伤,诊断：,明显，腹肌紧张。随着出血的增加，上述症状进一步加重。肝脏严重碎裂伤或合并肝门附近大血管破裂时，如门静脉、下腔静脉等，可发生难以控制的大出血。大血管损伤可导致大量动力性失血而引起致命的低血容量性休克，往往死于救治过程中，丧失手术治疗的机会。,内科学疾病部分：肝脏外伤,并发症：,肝脏外伤并发症_肝脏外伤有哪些并发症 1.感染 最常见，也是晚期死亡的主要原因。所有的火器伤的伤道都是感染的，因为投射物穿透组织时，可将污物带入伤口内。此外肝创面出血、漏胆、肝坏死、空腔脏器合并伤均可导致感染。感染类型一般分为膈下脓肿、肝内脓肿、盆腔脓肿、切口化脓、胸腔脓肿,内科学疾病部分

12、：肝脏外伤,并发症：,或全身其他部位脓肿。肝脏血供丰富，一旦感染病人迅速出现严重的中毒症状，如高热、贫血、低蛋白血症等。严重的感染将导致败血症、休克。因此处理肝外伤时一定要放置引流管并保持其通畅，防止渗液在肝下积聚。发生肝内、膈下、盆腔脓肿时，应用BUS、CT等检查定位，行穿刺引流，必要时及时切开引流,内科学疾病部分：肝脏外伤,并发症：,2.胆漏 常见并发症。引起原因为：肝创伤时肝创面较大的胆管分支缝扎不完全，坏死的肝组织清除不完全，液化破溃而致肝管分支破溃。缝合伤口时将引流肝段的胆管结扎，致使胆管的末梢压力增高，再加上感染破溃，从而胆汁外溢。若未建立有效的引流，往往发生胆汁性腹膜炎，重者休克

13、死亡。小的胆,内科学疾病部分：肝脏外伤,并发症：,漏经短时间的引流可治愈，但大的胆漏则持续时间长，少数需要再次手术。已形成窦道者可经窦道置入一引流管，36个月后行造影检查后再确定治疗方案。 3.再出血 是肝外伤早期死亡的主要原因。早期出血多与术中止血不彻底有关。后期出血多发生在伤后数天、十数天，为继发性出血。多与失活的肝组,内科学疾病部分：肝脏外伤,并发症：,织坏死脱落有关。此外肝损伤时输入大量的库血，肝损伤后肝功能下降，凝血机制障碍，也是导致术后出血的一个重要原因。因此手术时尽可能止血彻底，并充分引流。输血时尽量用鲜血，必要时应用血小板、凝血因子等。一旦发生继发性出血，常常需再次手术行肝动脉

14、结扎或填塞压迫止血。 4.外伤性胆道出,内科学疾病部分：肝脏外伤,并发症：,血 可在术后早期发生，也可在数周、数月后发生。出血多源于中央型肝破裂、肝内血肿感染后破溃至肝内胆管而引起胆道出血。表现为呕血、黑便、上腹部绞痛。治疗方法主要为手术，采用血肿切开止血、肝动脉结扎术或肝叶切除术，并行胆总管T形管引流术。 5.多系统器官功能障碍综合征（MODS）,内科学疾病部分：肝脏外伤,并发症：,多因损伤严重，大量出血，严重休克合并感染引起，主要表现为急性肾功能衰竭（ARF）、呼吸窘迫综合征（ARDS）、应激性溃疡。因此在处理肝损伤时，及时抗休克，纠正内稳态的失衡，防治感染对预防MODS十分重要。,内科学

15、疾病部分：肝脏外伤,治疗：,肝脏外伤治疗方法_如何治疗肝脏外伤 西医治疗 肝脏损伤的治疗首先要考虑病人的全身情况及是否有复合伤，如是否有脑、肺、骨损伤。根据全身情况及合并伤的轻重缓急确定合理的救治计划。对单纯肝损伤的病人在积极纠正失血性休克的同时积极准备手术。 1.急救处理 首先要保持呼吸道通,内科学疾病部分：肝脏外伤,治疗：,畅，充分给氧。迅速建立两条以上的静脉通道保证输血输液通畅，避免重要脏器的血流灌注不足。应选用上肢静脉穿刺，因为下肢静脉在术中可能被阻断。最好有一条静脉通路是经皮锁骨下静脉穿刺或颈内静脉穿刺插管，导管放置于右心房（上腔静脉），既有利于快速输液又有利于监测中心静脉压（CVP

16、），以调节,内科学疾病部分：肝脏外伤,治疗：,输液量。并留置尿管，观察每小时尿量。在病情好转、生命体征平稳的情况下，做必要的检查，诊断明确后再做进一步治疗计划。休克严重者可在输血、补液扩容的同时积极手术。不能等到休克纠正后再处理损伤，这样常失去挽救病人生命的机会。 2.非手术治疗 Pachter报告轻度肝损伤行非手术治疗,内科学疾病部分：肝脏外伤,治疗：,成功率可达95%97%。采用非手术治疗的理论依据是：86%的肝外伤在手术时出血已停止，由于解剖原因右肝、正中裂伤自行止血的机会更多。腹腔灌洗阳性而手术探查者67%的不需进一步外科处理。CT、BUS能准确判断并动态监测伤情，为非手术治疗提供了条

17、件。非手术治疗打击少、恢复快，,内科学疾病部分：肝脏外伤,治疗：,住院时间短，病人易接受。 肝外伤后非手术治疗的指征：、级或级血肿（AAST分型）无活动出血，血肿不进行性扩大的病人。血流动力学稳定者，出血量不超过600ml。腹膜炎症状轻，病人神志清楚能配合体检者。无腹内合并伤者。上述情况可在动态监测生命体征、血红蛋白、腹围的情,内科学疾病部分：肝脏外伤,治疗：,况下，暂不手术治疗。 病人应绝对卧床休息2周以上，镇静止痛，输血补液，预防感染，正确使用止血药物。抗生素的选择以胆汁可能存在的细菌为依据。止血药物以促凝、抗纤溶药物联用，必要时联用小血管收缩剂。腹胀病人可行胃肠减压术，以促进胃肠功能恢复

18、，使腹内积血易于吸收。部分病人可行选择性,内科学疾病部分：肝脏外伤,治疗：,肝动脉造影，查找出血灶后行栓塞治疗，效果较好。 动态监测中床旁BUS最方便。若监测中病人出现生命体征变化或腹腔内活动性出血每小时超过200ml时应立即转为手术治疗。应注意包膜下血肿发生延迟性肝出血的可能。 3.手术治疗 当肝外伤病人有明显的腹腔内出血、腹膜炎症状或伴有腹内,内科学疾病部分：肝脏外伤,治疗：,脏器合并伤时均应在纠正休克的同时行剖腹探查术。手术的基本原则为：止血；结扎胆管；清除坏死肝组织；引流；处理合并伤。 （1）手术探查：切口一般选择上腹正中切口，需要时可延伸至右侧第7肋间成胸腹联合切口。若肝损伤诊断十分

19、明确时，可采用肋缘下切口。切口宜大，暴露充分，利于,内科学疾病部分：肝脏外伤,治疗：,寻找出血部位。 开腹后一边抽吸腹腔内积血，一边注意出血来源。凝血块较集中处往往为出血部位。若出血汹涌，看不清出血部位，应当机立断用宽的萨氏钳或手指阻断第一肝门，并且计时。阻断后若出血控制，说明是门静脉、肝动脉出血。若仍有大出血，说明可能为肝静脉或下腔静脉损伤，应迅速用纱布卷肝,内科学疾病部分：肝脏外伤,治疗：,后填塞止血。迅速经第7、8肋间开胸，切开膈肌至下腔静脉裂孔，进一步明视下探查。探查第二肝门、右半肝后部时，要先切断肝韧带，做充分游离。避免在游离前用手暴力探查，以免加重损伤。在吸取第二肝门肝后下腔静脉处

20、凝血块时，要有发生大出血的思想准备。出血控制后，探查肝损伤的部位、程度，注意是,内科学疾病部分：肝脏外伤,治疗：,否有肝血管及胆管的损伤。如果受伤机制为枪弹伤，则血管和胆管损伤的可能性极大，有报道为96%98%。若看不清损伤血管，可将坏死的肝组织分离，暴露血管。必要时可松开阻断的肝门血管，准确的找到出血部位并处理。肝脏损伤处理后，应全面探查腹腔内其他脏器，以免遗漏。 肝门阻断的时间上限,内科学疾病部分：肝脏外伤,治疗：,还不明确。Delva报道正常肝脏的热缺血时间为90min，但肝外伤时常温热缺血时间不如正常肝组织。 （2）自体输血：外伤性肝破裂病人早期主要因失血过多而病情危急，能否输入足量的

21、全血是抢救的关键。在手术中有效的控制出血的同时，可快速采用自体肝血回输以恢复血容量。有以下情况时应禁,内科学疾病部分：肝脏外伤,治疗：,忌自体输血：合并腹内空腔脏器损伤；泌尿系损伤合并尿外渗；胰腺损伤；开放性肝损伤；创伤时间大于8h;大的肝外胆管或胆囊破裂。 研究表明自体输血较输入库血的病死率下降10.9%。也有人认为肝破裂出血内混有胆汁、坏死组织，重新输入后可引起严重并发症，如急性肾功能衰竭。但,内科学疾病部分：肝脏外伤,治疗：,目前认为当发生失血性休克时，肝血流量下降，肝细胞缺氧，胆汁分泌下降，渗出后被大量的血液稀释，不至于引起副作用。腹腔内游离血超过1h后不会发生凝集，只要术中无活动性出

22、血，可不加抗凝剂。否则应加入适当抗凝剂。对于回输自体血，一定要用双重纱布过滤。为补偿因大量出血而消耗的Ca2 ，每回,内科学疾病部分：肝脏外伤,治疗：,输500ml应输注10%葡萄糖酸钙10ml。 （3）术式： 单纯缝合术：适用于裂口浅、创口整齐的轻度肝损伤。该术式操作简便、快捷，能在较短时间内控制出血，修复创面。大多数伤口可做间断缝合或褥式缝合。缝合要点是经裂口底部缝合，不残留无效腔，并常规放置引流。损伤严重者应在缝,内科学疾病部分：肝脏外伤,治疗：,合处和膈下分别放置引流。裂口表浅者也可用电凝术。出血已经停止者可不必缝合，适当引流即可。重度肝损伤由于裂口深，创口内的胆管血管未结扎，坏死组织未切除，单纯缝合术往往导致术后胆漏、感染或胆道出血。 肝切开清创、选择性胆管血管结扎、大网膜填塞缝合术：适用于深度大于3cm的裂伤或,内科学疾病部分：肝脏外伤,治疗：,中央型破裂伤。若裂口小不能直接探查深部出血灶时，可用电刀切开裂口的两端以扩大创口。用手指法或刀柄法钝性清除失活脱落的肝组织，为防止术后肝内脓肿形成，坏死肝组织的清除必须彻