RTD慢性肾脏病伴高血压患者的优选方案 (1).pptx

1、I级高血压合并CKD患者storyline,治疗需求: 高血压与CKD并存比例高，且24小时血压变异性升高增加糖尿病患者心血管和肾脏损害风险，因此需要平稳降压 高血压增加蛋白尿发生风险，需要降低蛋白尿，延缓肾病进展，降低心血管事件 缬沙坦24小时平稳降压： 降压疗效与氨氯地平相当，更平稳控制24小时血压 平滑指数优于奥美沙坦、氯沙坦、替米沙坦 缬沙坦降低蛋白尿，全程保护心血管和肾脏 预防蛋白尿发生，降低微量和大量蛋白尿 较安慰剂延缓肾病患者eGFR下降 心血管保护证据丰富 缬沙坦有效平稳控制血压，降低蛋白尿，延缓肾病进展，请您为下一个新诊断的高血压合并蛋白尿的患者处方缬沙坦,代文：平稳降压 全

2、程保护慢性肾脏病伴高血压患者的优选方案,我国高血压与CKD并存比例高,China Status:中国门诊高血压患者治疗现状登记研究采用多中心横断面临床流行病学调查，对5086例门诊高血压患者进行流行病学调查，以了解我国门诊高血压患者血压达标率及其影响因素。,胡大一等. 中华心血管病杂志. 2010;38(3):230-41. Zhang LX,et al. Lancet2012; 379: 815822,合并比例(%),eGFR60 ml/min.1.732 (n=1185),白蛋白尿 (n=3517),通过多阶段分层抽样获得能代表中国成年人群的样本，进行横断面研究，所有47204例入选人群完

3、成问卷调查（包括生活方式、病史等）、血压测定、血清及尿液标本采集，应用Logistic回归模型分析与慢性肾脏病相关的因素,慢性肾病(CKD)定义：eGFR60 ml/min.1.732和(或)蛋白尿,我国高血压患者合并CKD比例高达18.4%,我国CKD患者合并高血压比例高,高血压增加CKD患者肾脏和心血管损害风险,来自日本的10项以社区为基础的队列研究的数据，共30657名40-89岁之前无CVD或肾衰的受试者，平均随访7.4年，评估GFR下降与CVD风险之间的相关性。上图为肌酐清除率(GFR)60ml/min/1.732的心血管风险。,Zhang LX, et al.,Nephrol Di

4、al Transplant 2007;22:1093-9. Ninomiya T, et al. Circulation . 2008;118:2694-701,研究纳入2353例北京社区人群，调查CKD的流行情况和相关危险因素。,随着血压升高，蛋白尿发生的风险增加,P=0.000,P=0.000,随着血压升高，CKD患者心血管疾病发生风险增加,CKD患者24小时血压变异性增加,纳入73例糖尿病和73例糖尿病肾病3期患者(30mg/24h尿白蛋白排泄率300mg/24h)，评估动态血压是否是糖尿病肾病的预测因子,Jian G,et al. J Integr Nephrol Androl .20

5、14;1:29-32,高血压存在RAS激活促进蛋白尿的发生发展 导致心血管和肾脏疾病,Zeeuw DD,et al. J Am Soc Nephrol 2005;16: 18831885,微量白蛋白尿和全身血管内皮病变同步，预示全身血管病变,高血压,24小时血压变异性升高，导致心血管及肾脏疾病,24小时血压变异性,心血管事件增加： 心肌梗死 心衰住院 心血管死亡/全因死亡,肾脏事件增加 微量白蛋白尿进展、蛋白尿 肌酐清除率(eGFR)下降 进展为终末期肾病(ESRD),*心脏、血管、肾脏亚临床损伤,Parati, G. et al. Nat. Rev. Cardiol. 2013;10: 14

6、3-155,亚临床靶器官损害*,高血压合并CKD患者的治疗需求,高血压合并CKD患者特点： 并存比例高 高血压增加CKD患者心血管和肾脏损害风险 24h血压变异性预测心血管和肾脏疾病风险,+,权威指南推荐：RASI为高血压合并CKD/蛋白尿患者首选降压药物,中国高血压防治指南修订委员会. 中华高血压杂志. 2011;19(8)701-743 Mancia G,et al.European Heart Journal .2013;34, 21592219 Rydn L, et al. Eur Heart J. 2013 Oct;34(39):3035-87. 中华医学会糖尿病分会.中华糖尿病杂志

7、.2014；6(7):447-498 American Diabetes Association. Diabetes Care.2014;37(Supplement 1)：S14-S80 KDIGO. Kidney Int Suppl 2012;2:337-414.,RAS抑制剂的杰出代表缬沙坦，高选择性阻断AT1受体，强效抑制RAS,Ferrario CM. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2006;7(1):3-14. Siragy HM. Am J Hypertens. 2002;15(11):1006-14.,对AT1/AT2受体的选择性,平

8、稳降压,以缬沙坦为基础的治疗较以氨氯地平为基础的更平稳控制24小时血压,缬沙坦降压疗效与氨氯地平相当,以缬沙坦为基础的治疗较以氨氯地平为基础的更平稳、长效控制24小时血压,1.Palatini et al. J Hypertens 2001;19(9):1691-1696. 2.Palatini, et al. Eur J Clin Pharmacol 2002;57(11):765-70.,多中心、双盲、随机、对照研究，纳入 690例轻至中度高血压患者，随机接受缬沙坦80mg或氨氯地平5mg治疗4周，如果控制不佳，缬沙坦可联合氢氯噻嗪12.5mg或氨氯地平10mg继续治疗8周。上图为治疗4周

9、后结果。,随机、双盲、对照、平行组研究，纳入310例轻中度原发性高血压患者，随机接受缬沙坦80mg或氨氯地平5mg单药治疗4周，如果血压未获得治疗反应，则联合缬沙坦与利尿剂或氨氯地平增至10mg治疗8周。此分析是在获得治疗反应的212例患者中进行,治疗12周后，在总体和获得治疗反应的人群中，以缬沙坦为基础的治疗T/P及平滑指数均高于以氨氯地平为基础的治疗，尤其是获得治疗反应的人更明显,平稳降压,缬沙坦T/P比值优于奥美沙坦、氯沙坦、替米沙坦,Destro M,et al. Advances in Therapy. 2005;22(1):32-43 Fogari et al. Curr Ther

10、apeut Res.2002; 63(1) 1-14.,*P.05, P.01 vs 奥美沙坦,治疗4周的T/P比值,随机、双盲、安慰剂和活性药物对照、交叉研究，30例门诊轻至中度高血压患者，经4周的安慰剂洗脱后，随机接受缬沙坦（80mg）、氯沙坦(50mg)、替米沙坦(40mg)或安慰剂治疗；每个治疗期为4周，然后经2周的安慰剂洗脱后，换用另1种药物或安慰剂再治疗4周。为期26周,前瞻性、随机、开放、盲终点、平行组研究，107例轻中度原发性高血压患者（舒张压95且110mmHg，年龄35-70岁），随机接受缬沙坦160mg或奥美沙坦20mg治疗8周,治疗2周的T/P比值,平稳降压,缬沙坦平滑

11、指数高于奥美沙坦、氯沙坦、替米沙坦，更平稳降压,*P0.001 vs 氯沙坦和替米沙坦,给药后每小时血压变化的均值与标准差的比值，是平稳降压的指标,随机、双盲、安慰剂和活性药物对照、交叉研究，30例门诊轻至中度高血压患者，经4周的安慰剂洗脱后，随机接受缬沙坦（80mg）、氯沙坦(50mg)、替米沙坦(40mg)或安慰剂治疗；每个治疗期为4周，然后经2周的安慰剂洗脱后，换用另1种药物或安慰剂再治疗4周。为期26周,前瞻性、随机、开放、盲终点、平行组研究，107例轻中度原发性高血压患者（舒张压95且110mmHg，年龄35-70岁），随机接受缬沙坦160mg或奥美沙坦20mg治疗8周,Destro

12、 et al. Adv Ther 2005;22(1):32-43 Fogari et al. Curr Therapeut Res.2002; 63(1) 1-14.,平稳降压,*P0.001 vs 氯沙坦和替米沙坦,Dzau V. J Hypertens Suppl. 2005;23(1): S9-17. Dzau V, et al. Circulation 2006;114:2850-70. Locatelli F, et al. Curr Med Res Opin 2009;25(12):2933-49.,缬沙坦降低白蛋白尿，全程保护肾脏,缬沙坦在中国的适应症是治疗轻中度原发性高血压。

13、,KVT,多国、多中心、随机双盲、安慰剂对照、2x2析因设计研究，9306例IGT合并已知的心血管疾病或心血管危险因素的患者，糖尿病终点随访5年。排除过去5年内接受ACEI或ARB降压及降糖治疗患者，所有患者接受生活方式干预,缬沙坦预防微量白蛋白尿的发生,The NAVIGATOR Study Group. N Engl J Med 2010;362:1477-90.,缬沙坦在中国的适应症是治疗轻中度原发性高血压。,保护肾脏,Viberti et al. Circulation 2002;106:6728,缬沙坦降低高血压合并糖尿病肾病患者微量白蛋白尿,MARVAL研究：多中心、随机、双盲、活

14、性药物对照、平行组研究，291例2型糖尿病伴微量白蛋白尿（20-200g/min）患者（伴或不伴高血压，平均58岁），随机接受缬沙坦80-160mg或氨氯地平5-10mg治疗，随访24周,缬沙坦在中国的适应症是治疗轻中度原发性高血压。,保护肾脏,Hollenberg NK, et al. J Hypertens 2007;25:19216,较大剂量缬沙坦降低高血压合并糖尿病肾病患者大量白蛋白尿,DROP研究：随机、双盲、平行组研究，纳入391例伴2型糖尿病及蛋白尿的高血压患者（尿蛋白20-700g/min，平均57.6岁），经安慰剂导入3周后，接受缬沙坦160mg治疗4周，第5-30周患者随机

15、接受缬沙坦160mg、320mg或640mg治疗,缬沙坦在中国的适应症是治疗轻中度原发性高血压。,保护肾脏,缬沙坦改善中国高血压合并糖尿病/非糖尿病肾病患者白蛋白尿水平,多中心、前瞻性、开放性观察研究，纳入1180例意向治疗、合并白蛋白尿（尿白蛋白排泄率30mg/24h且1000mg/24h，或尿白蛋白肌酐比男性22mg/g Cr或女性31mg/g Cr且1000mg/g Cr）的中国高血压患者，采用缬沙坦80或160mg治疗，随访12周,白蛋白尿水平恢复正常,白蛋白尿降低50%,大量白蛋白尿转变为微量白蛋白尿,患者比例（%）,与非糖尿病患者相比，*P0.01，*P0.05,Zhang X,

16、et al. Curr Med Res Opin. 2012;28(10)1677-84,保护肾脏,缬沙坦在中国适应症为治疗轻中度原发性高血压,Li PK, et al. Am J Kidney Dis 2006;47:751-760.,缬沙坦降低IgA肾病患者尿蛋白水平,109例IgA肾病患者，存在（1）尿蛋白1g/d且血清肌酐2.8mg/dL或（2）血清肌酐1.4-2.8mg/dL而不考虑尿蛋白水平。患者随机接受缬沙坦80mg/d或安慰剂治疗104周,两组患者基线特征相似，研究过程中缬沙坦组平均血压为92.7mmHg，安慰剂组为100.9mmHg（组间P0.001）,3.5 3.0 2.5

17、 2.0 1.5 1.0 0.5,HKVIN研究,缬沙坦在中国的适应症是治疗轻中度原发性高血压。,保护肾脏,缬沙坦延缓IgA肾病患者eGFR下降,缬沙坦,安慰剂,eGFR水平,缬沙坦组和安慰剂组在整个研究过程中eGFR分别下降5.62和6.98mL/min/y。线性混合模型分析显示，校正平均血压和蛋白尿等因素后，两组间eGFR下降速率具有显著性差异（P=0.014），缬沙坦可延缓IgA肾病患者eGFR下降。,Li PK, et al. Am J Kidney Dis 2006;47:751-760.,HKVIN研究,缬沙坦在中国的适应症是治疗轻中度原发性高血压。,保护肾脏,P=0.014,缬沙

18、坦降低高血压合并CKD患者肌酐倍增或ESRD发生率42.6%,Yasuda T,et al. Hypertension Research .2013; 36:240-246,肌酐倍增或ESRD(%),KVT研究：多中心、前瞻、随机、开放研究，纳入293例日本高血压(130/85mmHg)合并晚期CKD(血肌酐2.0mg/dl)患者，停止以前服用的ARB，根据情况换用其他降压药物，经过4周导入期后，随机分为常规治疗(n=144)或常规治疗+缬沙坦(n=149)，治疗36个月。排除肾囊肿、终末期肾病(ESRD)、肾肿瘤、恶性高血压。,常规治疗包括生活方式调整,饮食疗法包括盐和蛋白质摄入限制、糖尿病

19、患者降糖治疗、血脂异常患者降脂治疗，控制贫血和血清钾、钙和磷水平及血压控制,标题需要数字化,缬沙坦在中国的适应症是治疗轻中度原发性高血压。,42.6%,保护肾脏,缬沙坦可逆转透析患者的左室肥厚,双盲、安慰剂对照研究,研究纳入24例行连续不卧床腹膜透析伴左室肥厚的患者，分别服用缬沙坦（40mg-80mg）或安慰剂，安慰剂组患者如果收缩压140mmHg，则加用氨氯地平，治疗1年；研究过程中缬沙坦组和安慰剂组血压控制相当。,P0.01,Suzuki H, et al. Adv Perit Dial. 2003 19 59-66,较基线左室肥厚指数变化(g/m2),(可服用氨氯地平),缬沙坦在中国的适

20、应症是治疗轻中度原发性高血压。,保护心血管,Val-HeFT研究二次分析：缬沙坦降低心衰合并CKD患者的联合死亡率和发病率,Anand IS, et al. Circulation 2009;120(16):1577-84.,注：首发事件（联合死亡率和发病率）定义为死亡、猝死复苏，因心衰住院，院外应用静脉正性肌力药和血管扩张剂4小时以上；CKD定义：eGFR60ml/min/1.73m2；Cox模型的变量包括：蛋白尿，CKD，男性，65岁，种族，缺血性心脏病，血红蛋白，房颤，糖尿病，收缩压，脉搏，LVEF，生化参数等.*为两组总体CV事件发生率,Val-HeFT研究事后分析：对2916例基线合

21、并CKD的心衰患者采用多元Cox比例风险回归模型进行分析,100 90 80 70 60 50,HR=0.86，95%CI 0.74-0.99，p=0.01,缬沙坦（33.8%*）,安慰剂组(38.1%*),月,累计生存率（%）,14%,P=0.01,0 6 12 18 24 30 36,保护心血管,缬沙坦在中国的适应症是治疗轻中度原发性高血压。,缬沙坦心血管保护证据更加丰富，全程干预心血管事件链,第一个被证实对心衰患者具有长期益处的ARB，在标准抗心衰基础上加用缬沙坦较安慰剂降低心衰患者联合死亡率和发病率13.2%3,目前唯一被证实可降低心梗后高危患者死亡率的ARB，非劣效于卡托普利，降低心

22、梗后死亡率25%2,1.Julius S, et al. Hypertension.2006;48(3):385-91. 2. Pfeffer MA, et al. N Engl J Med. 2003;349(20):1893-906. 3. Cohn JN, et al. N Engl J Med. 2001;345(23):1667-75. 4. Dahlf B, et al. Lancet 2002;359(9311):995-1003. 5. Dickstein K, et al.Lancet. 2002;360(9335):752-60. 6. Pitt B, et al. Lan

23、cet. 2000;355:1582-1587. 7. Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001;345:851-60. 8. Massie BM, et al. N Engl J Med. 2008;359(23):2456-67 9. TRANSCEND Investigators. Lancet 2008; 372 (9644)1174-83 10. ONTARGET Investigators. N Engl J Med 2008 358 1547-59,高危高血压：较氨氯地平降低初发心衰风险37%1,缬沙坦在中国适应症为治疗轻中度原发性高血压,保护心血管

24、,针对高血压合并CKD患者的异议处理,CCB也能用于此类患者 其他ARB有糖尿病肾病适应症，更适合此类患者 其他ARB也降低蛋白尿、保护肾脏，同样适合此类患者,异议处理（1） CCB也能用于此类患者,KDIGO CKD血压管理指南和、欧美和中国高血压指南都将ACEI/ARB作为合并CKD/蛋白尿患者的首选，而CCB未获推荐,我们需要强化的核心信息,3. 荟萃分析显示ACEI/ARB较其他降压药更有利于CKD患者的CV预后,2. 荟萃分析显示，ARB降低尿蛋白与ACEI相当，且优于CCB,异议处理（2） 其他ARB有糖尿病肾病适应症，更适合此类患者,仅供内部使用,糖尿病患者的糖尿病肾病只是一个损

25、害, 而更多的糖尿病患者死于心衰、心梗等心脏并发症， 而代文是ARB中拥有心脏保护证据最多的药物，是唯一拥有心梗证据的ARB 代文：唯一拥有FDA心梗后、心衰适应症的ARB（VALIANT、Val-HeFT研究） VALIANT研究归因分析显示，缬沙坦降低心梗后高危患者全因死亡风险25% Val-HeFT研究显示，缬沙坦降低心衰患者联合死亡率和发病率13.2% OPTIMAAL研究显示，氯沙坦组全因死亡率与心血管死亡率均较高于卡托普利 ELITE II研究显示，氯沙坦在降低全因死亡或心源性死亡方面的疗效并不优于卡托普利 I-PRESERVE研究证实，厄贝沙坦未较安慰剂显著降低全因死亡和心血管住院的主要复合终点 TRANSCEND研究：替米沙坦降低心衰风险并不优于安慰剂 (安博维 拥有的糖尿病肾病适应症：即也是高血压合并糖尿病肾病, 并不是单独的糖尿病肾病),我们需要强化的核心信息,异议处理（3） 其他ARB也降低蛋白尿、保护肾脏，同样适合此类患者,仅供内部使用,代文循证证