7防治性研究证据的分析与评价.ppt

1、,防治性研究证据的分析与评价,按研究问题的不同将证据分类,病因性临床研究证据,诊断性临床研究证据,治疗性临床研究证据,预后性临床研究证据,2、 循证医学实践的五步曲,1、确定拟弄清的问题,人群/病人,干预措施,比较,结局指标,2、全面查找证据,检索策略,电子检索,手工检索,3、严格评价证据,真实性,重要性,适应性,4、做出临床决策,诊断阈值以下：否定该病的诊断,治疗阈值以上：肯定该病的诊断,诊断与治疗阈值之间：建议进一步检查,5、后效评价、与时俱进,Evidence is never enough,不断更新,终身教育,患者徐x x，男性，45岁。其具体情况如下： 1有慢性乙型肝炎病史20年，平

2、时肝功能转氨酶(ALT、AST)、胆红素(TB、CB)、碱性磷酸酶(AKP)等均在正常范围，白蛋白、球蛋白正常，乙肝病毒标志HbsAg(+)，HbcAb(+)，HbeAg(+)； 2不饮酒，有慢性肝病肝硬化家族史其父死于肝硬化； 3本次因进行性腹胀1个月来院检查，体检慢性肝病容，肝掌，无蜘蛛痣，腹轻度隆起，腹软，肝肋下未及，脾肋下刚及，移动性浊音(+)，踝部水肿(+)，血常规在正常范围，肝功能转氨酶(ALT、AST)、胆红素(TB、CB)、碱性磷酸酶(AKP) 增高，白蛋白、球蛋白含量下降，凝血酶原时间延长； 4B超检查提示肝硬化、脾肿大腹水，门脉16mm，胃镜检查显示距门齿30一40 cm食

3、管下段4条曲张静脉呈串珠样，下端粘膜红色征。,临床案例,诊断： 1、乙型肝炎肝硬化 2、肝功能失代偿 3、食管下段静脉曲张,治疗原则： 1、一般治疗(休息、营养、低盐少渣饮食) 2、保肝治疗(包括维生素、协助肝脏代谢药物) 3、对症治疗(包括补偿白蛋白、利尿) 4、预防和处理并发症治疗。,目前没有并发症存在，如何预防食管静脉曲张破裂出血并发症，是药物预防或者内镜下治疗？,食管下段静脉曲张的肝功能失代偿的患者,I,C,O,对于食管下段静脉曲张的肝功能失代偿的患者，药物预防与内镜下治疗相比，何种方式对于预防食管静脉曲张破裂出血并发症更好？,检索证据,主题词,第一次食管静脉曲张出血,临床试验 Met

4、a分析 人类,or,+,and,Lui .预防食管静脉曲张出血，一项随机对照试验比较内镜下套扎、普萘洛尔与单硝酸异山梨醇酯. Gastroenterology ，2001,Imperiale .内镜下静脉套扎预防食管静脉曲张出血的Meta分析 . Hepatology ，2001,严格评价证据,1、研究结果的真实性 1）研究对象是否随机分配？是否隐藏了随机分配方案 2）研究对象随访时间是否足够长？所有纳入的研究对象是否均进行了随访 3）是否根据随机分组的情况对所有患者进行结果分析(是否采用意向分析法分析结果) 4）是否对患者和医师采用盲法 5）除试验方案不同外，各组患者接受的其他治疗方法是否相

5、同 6）组间基线是否可比,研究对象是否随机分配？是否隐藏了随机分配方案?,是否设立对照组 “对照组”，指设立条件相同、诊断一致的一组对象，除不接受被研究的某项疗法外，其他方面都应与试验组相同 是否采取随机化分配治疗方案 保证试验组与对照组的可比性 是否实现随机分配的隐藏 随机化隐藏即研究者只按随机化设计的顺序号纳入患者 ，执行者不知道患者将接受何种治疗,患者是否真正随机分配是决定防治性研究科学性最关键的问题,研究对象随访是否完整，对于决定结果评定的可靠性十分重要,研究对象随访时间是否足够长？所有纳入的研究对象是否均进行了随访,随访时间应该根据不同疾病有足够的长度,失访的定义 指在试验某一时间点

6、上，需要测定患者结果时，却不能找到该患者,失访的常见原因,治疗有不良反应，患者不愿继续接受治疗； 或患者在随访这段时间中已经死亡； 由于症状已缓解，患者不愿继续治疗或随访； 患者由于搬迁离开原地址； 病人拒绝接受某些检查，特别是创伤性检查,失访病例在1020之间，可试行将观察组丢失的病例数计入无效，而对照组丢失的病例数作为有效，重新作统计学处理并计算其差异，如仍具有临床和统计学意义，则结果仍有真实性及应用价值,失访对结果评定的影响 (失访率超过20，研究的结果不可信),是否根据随机分组的情况对所有患者进行结果分析,意向治疗分析(intention-to-treat，ITT分析),是在最后资料分

7、析中包括所有纳入随机分配的患者，不管是否最终接受分配给他的治疗,完成治疗分析(per protocal，PP分析),可防止预后较差的患者在最后分析中被排除出去 保留随机化分配的优点 导致假阴性结果的可能性增加.,确定进入最终资料分析的病例只限定于那些完全遵循医嘱的对象,分析时剔除了失访者的资料 可能会过高地估计治疗结果,失访者越少，PP与ITT的结果越接近，结果越可信。,盲法是指患者、医师或研究者不知道患者接受的是治疗措施还是对照措施；,是否采用盲法,对于 结果变量是客观性指标时，不采用盲法可能会影响对照组的依从性,对于结果变量是主观评价的指标时尤为重要,需考虑伦理问题,除试验方案不同外,各组

8、患者接受的其他治疗方法是否相同,除干预措施外，两组治疗的一致性对研究结果的真实性有很大影响,干扰(co-intervention),当治疗组额外接受了有利的治疗，结果人为地夸大了该治疗措施的有效性,例1：在考核促肝细胞生长素对重症肝炎的治疗中，与对照组相比，治疗组得到较多的血制品从而影响了疗效的真实性。,例2：在非盲法对照试验中有意无意地对试验组患者加强指导、咨询、帮助，导致增加了直接影响最终结局的结果。,除试验方案不同外,各组患者接受的其他治疗方法是否相同,沾染(contamination),当对照组额外接受了治疗组措施或其他有利的治疗，结果人为地夸大了对照组的疗效,例1：在观察应用小剂量阿

9、司匹林预防暂时性脑缺血发作及脑卒中的研究中，可能因对照组成员，多次应用阿司匹林治疗感冒而出现沾染。,例2：在比较硬化剂疗法与-受体阻滞剂预防食管静脉再出血时，后一组患者出现出血时，也被送去做硬化剂注射止血，此种情况亦称为沾染。,基线情况：包括各种临床特征和预后因素如性别、年龄、体重指数、基础疾病等一般资料和疾病的病因诊断、功能诊断等,组间基线是否可比,基线情况不一致，说明治疗前两组可比性差，可能对结论有影响。 一般通过严格的随机化分组可保证两组的可比性。,年龄,1）干预措施的治疗效应如何 2）样本量是否足够大 3）效应值的精确性如何,研究结果的重要性,评估疗效大小时，应考虑其在临床上的显著意义

10、和统计学意义。,干预措施的治疗效应如何,相对危险度(relative risk，RR),评价参数,治疗组发生不良事件的危险度除以对照组的危险度,相对危险度减少(relative risk reduction，RRR),治疗组比对照组减低的危险度除以对照组危险度,RRR(对照组发生率治疗组发生率)对照组发生率,绝对危险度减少(absolute risk reduction，ARR),ARR是治疗组和对照组不良结果事件的绝对差别,ARR对照组发生率治疗组发生率,例 在一项评价普萘洛尔预防食管静脉首次出血的RCT研究中，1TT分析结果显示两年中对照组(无干预)出血率为61，干预组(普萘洛尔治疗)出血率为26。,RR26%/61%43,（ 说明普萘洛尔干预组的出血率为对照组出血率的43 ）,ARR61%26%35%,（ 说明普萘洛尔干预组比对照组降低出血的幅度为35%