康复医学基础课件：02残疾学3

1、江西中医药大学附属针灸康复医院,残疾学与残疾分类,残 疾 学,神经损伤残疾学,江西中医药大学附属针灸康复医院,周围神经损伤残疾学 周围神经多为混合性神经，即含有感觉纤维、运动纤维、自主神经纤维，故周围神经的损伤导致的功能障碍也涉及了感觉、运动等多方面的功能。,江西中医药大学附属针灸康复医院,神经损伤残疾学,神经损伤残疾学,周围神经损伤是指周围神经干或其分支曼到外界直接或间接因素作用而发生的损伤，感染、缺血、外伤、代谢障碍、中毒、营养缺乏和一些先天性的原因均可引起周围神经病变，导致不同程度的功能障碍。 周围神经损伤后，神经所支配的靶组织（皮肤、肌肉和骨关节）可能出现疼痛、挛缩、痉挛、麻木或瘫痪等

2、症状和体征，以及肢体功能障碍，也常并发骨、关节、血管、肌腱等损伤，而进一步加重肢体功能障碍。,江西中医药大学附属针灸康复医院,神经损伤残疾学,周围神经损伤后的主要障碍： （一）运动障碍 （二）感觉障碍 （三）反射障碍 （四）自主神经功能障碍,江西中医药大学附属针灸康复医院,（一）运动障碍 运动障碍包括弛缓性瘫痪、肌张力降低、肌肉萎缩、抽搐以及日常生活、工作中某些功能性活动能力障碍。,江西中医药大学附属针灸康复医院,神经损伤残疾学,（二）感觉障碍 感觉障碍包括主观感觉障碍和客观感觉障碍。 一般情况下，患者的主观感觉障碍比客观感觉障碍多而且明显。在神经恢复过程中，患者感到的灼痛、感觉过敏往往难以忍

3、受。,江西中医药大学附属针灸康复医院,神经损伤残疾学,1、主观感觉障碍 是指在没有任何外界刺激的情况下出现的感觉障碍。 感觉异常：如局部麻木、冷热感、潮湿感、震动感，以麻木感多见。 自发疼痛：这是周围神经损伤后最突出的症状之一，随损伤的程度、部位、性质的不同，疼痛的性质、发生时间、程度也千差万别，常见的有刺痛、跳痛、刀割痛、牵拉痛、灼痛、胀痛、触痛、撕裂痛、酸痛、钝痛等，并伴有一些情感症状。 幻肢痛：周围神经损伤伴有肢体缺损或截肢者有时出现幻肢痛。,江西中医药大学附属针灸康复医院,神经损伤残疾学,2客观感觉障碍 感觉丧失，如深浅感觉、复合觉、实体觉丧失。 感觉减退 感觉过敏，即感觉阈值降低，小

4、刺激出现强反应，以痛觉过敏最多见，其次是温度觉过敏。 感觉过度，少见。 感觉倒错，如将热的误认为是冷的，也较少见。,江西中医药大学附属针灸康复医院,神经损伤残疾学,（三）反射障碍 反射是神经活动的基础，分为浅反射和深反射两大类。 周围神经损伤后，其所支配区域的深、浅反射均减弱或消失。,江西中医药大学附属针灸康复医院,神经损伤残疾学,（四）自主神经功能障碍 自主神经功能障碍包括两方面的表现： 刺激性损伤时，出现皮肤发红、皮温升高、潮湿、角化过度和脱皮等。 有破坏性损伤时，则表现为皮肤发绀、冰凉、干燥无汗或少汗、菲薄，皮下组织轻度肿胀，指甲（趾甲）粗糙变脆，毛发脱落，甚至发生营养性溃疡。,江西中医

5、药大学附属针灸康复医院,神经损伤残疾学,周围神经损伤的恢复-周围神经的再生 神经纤维有再生能力，只要神经元未受损害，轴突的破坏通过再生，其形态和功能尚有可能部分或完全恢复。 神经元只要死亡就消失，神经细胞的数目随之减少，不能靠分裂来增殖。,江西中医药大学附属针灸康复医院,神经损伤残疾学,神经纤维的再生速度缓慢，约每日1mm。 神经纤维损伤后，轴索失去了其连续性，轴索、髓鞘相继崩溃，碎片散在于神经膜腔里。23周后，被巨噬细胞完全吸收，而神经膜细胞分裂增殖，在神经膜管内排列成索状结构。在神经纤维断裂处集中大量的神经膜细胞，可引导再生的神经纤维通过结缔组织到远端的神经管内。,江西中医药大学附属针灸康

6、复医院,神经损伤残疾学,（二）周围神经再生的方式 1、沿神经长轴的再生长芽 2、通过侧支长芽取得再支配,江西中医药大学附属针灸康复医院,神经损伤残疾学,1、沿神经长轴的再生长芽 伤后34周时，从轴索中枢端开始，再生轴索开始长芽，在神经膜细胞索的引导下穿过瘢痕组织，进入远端的终末部。但如伤口处结缔组织增生，瘢痕很厚，再生轴索或者到达错误，或者不能到达末梢而误入丧失再生能力的结缔组织中，则形成神经瘤。 再生是否成功，取决于损伤部位情况和损伤分型。如仅是神经纤维受压或神经纤维被膜仍保持连续性却有轴索断裂及神经变性（轴索断裂型），神经纤维再生能大致恢复到原来水平。如果轴索及神经纤维被膜均受损（神经断裂

7、型），再生轴索沿原通路到达效应器或感受器就会困难，易于到达错误或形成神经瘤而不能自然恢复。,江西中医药大学附属针灸康复医院,神经损伤残疾学,江西中医药大学附属针灸康复医院,江西中医药大学附属针灸康复医院,神经损伤残疾学,江西中医药大学附属针灸康复医院,神经损伤残疾学,江西中医药大学附属针灸康复医院,江西中医药大学附属针灸康复医院,2通过侧支长芽取得再支配 当一个神经纤维束中几根运动神经纤维分别支配几根肌纤维，其中部分神经纤维变性可引起部分肌纤维萎缩，残存的神经纤维上侧支长芽，伸向神经变性了的肌纤维，逐渐取代了变性的神经纤维，形成新的神经-肌肉接合部，使这些肌纤维重新得到神经的支配。此时，一个神

8、经元变得能支配比以前增加数倍的肌纤维，故在失神经性肌萎缩的肌电图上出现特征性的高电位波。 侧支长芽的形成在周围神经系统和中枢神经系统中都可广泛地产生，已引起人们的关注。,江西中医药大学附属针灸康复医院,神经损伤残疾学,中枢神经损伤的概述 中枢神经系统主要包括脑和脊髓，是人体生命活动相关的感觉、运动和高级神经活动的中心和传导通路，具有十分重要的生理功能。 中枢神经系统的损伤，会引起包括感觉、运动、认知、精神等一系列复杂的功能障碍，且由于其结构复杂、功能广泛，一旦受损无论是神经元结构的修复或功能障碍的恢复都相当困难。,江西中医药大学附属针灸康复医院,神经损伤残疾学,神经损伤残疾学,脑损伤会导致不同

9、程度的运动功能障碍（如偏瘫、四肢瘫）、认知功能障碍（如失用症、失认症）、言语功能障碍（如失语症、构音障碍），以及精神障碍等。 脊髓损伤会导致损伤水平以下的肢体与躯干运动功能障碍（如截瘫）、感觉传导功能障碍、神经性膀胱等排便功能障碍等。,江西中医药大学附属针灸康复医院,需要指出的是，尽管中枢神经系绕损伤的恢复是十分困难的，大多数情况下损伤所导致的功能障碍不可能恢复到损伤前的水平，但临床观察和实验室研究均发现，积极、系统、全面的康复治疗措施，可以在一定的时间和范围内促进功能障碍的恢复，提高功能水平和独立生活的能力。,江西中医药大学附属针灸康复医院,神经损伤残疾学,神经损伤残疾学,中枢性瘫痪的本质,

10、江西中医药大学附属针灸康复医院,中枢性瘫痪主要是指上运动神经元损伤导致的对侧肢体运动功能障碍。 与周围神经损伤所导致的肌肉无力、瘫痪不同，上运动神经元损伤所致的瘫痪实际上是上运动神经元损伤所导致的上运动神经元综合征，是上运动神经元对运动调控作用的障碍。,江西中医药大学附属针灸康复医院,神经损伤残疾学,神经损伤残疾学,中枢性神经损伤后，高位中枢对低位中枢的抑制、调节作用降低，低位中枢控制的运动形式得以释放、表现。 除了有肌肉瘫痪、无力外，还有联合反应、共同运动、异常姿势反射、痉挛、交互抑制障碍等特殊的上运动神经元调控障碍的规律性变化，以致不能很好地完成随意运动。 中枢神经损伤所致的瘫痪，其本质是

11、运动模式的异常，分离、协调、精确的随意运动模式丧失，出现异常的运动模式。,江西中医药大学附属针灸康复医院,神经损伤残疾学,（一）中枢性瘫痪的异常运动模式 中枢神经损伤后，随着损伤的恢复，主要表现为联合反应、共同运动两大类异常运动模式。 这两类异常远动模式都是受脊髓低位中枢控制的，是低级的、原始的反应和运动形式。,江西中医药大学附属针灸康复医院,神经损伤残疾学,1联合反应(associated reaction) 当偏瘫患者健侧肢体做随意抗阻收缩时，会引起患侧肢体不随意的紧张性活动，且其各关节多为整体运动形式。 联合反应是指脊髓水平控制下的不随意运动，是正常情况下会出现的运动模式，有对侧性、同侧

12、性、对称性、相反性的运动形式。,江西中医药大学附属针灸康复医院,神经损伤残疾学,(1)对侧性联合反应 上肢、下肢对称性 下肢相反性 (2)同侧的联合反应： 主要是同侧对称性：上肢的屈曲-下肢的屈曲 下肢的伸展-上肢的伸展。 同侧非对称性：如偏瘫患者常见的 上肢的屈曲-下肢的伸展,江西中医药大学附属针灸康复医院,神经损伤残疾学,2共同运动(synergy movement) 是指肢体在做随意运动时不能做单个关节的分离运动，只能做多个关节的同时运动。运动的起始是随意的，但运动形式是固定的多关节整体运动模式，是不随意的。 共同运动包括了随意性和不随意性两个方面，其形成机制与脊髓的节间反射有关。 共同

13、运动可分为屈曲型和伸展型两种。,江西中医药大学附属针灸康复医院,神经损伤残疾学,(3)联合反应和共同运动的特点： 伴随痉挛出现而出现，呈正相关系（软瘫期不存在）； 患侧异常反射活动，肌肉失去自主控制； 按照一定固定模式出现： 如屈肌共同运动模式伸肌共同运动模式等。 偏瘫早期明显；,江西中医药大学附属针灸康复医院,神经损伤残疾学,(4)联合反应和共同运动的意义 两者的持续存在和强化，会阻碍患肢随意运动和正常运动模式的建立，形成所谓的“误用”。 1)随着肌肉痉挛程度加重，联合反应和共同运动也增强，偏瘫姿态强化，导致肢体关节挛缩，妨碍运动恢复。 2)形成固定的运动模式，导致功能活动更加困难（穿衣、洗

14、手、穿鞋等） 3)联合反应和共同运动都是低级的运动形式，在正常人由于高位中枢对其有抑制作用而被掩盖。只有在大脑皮质及其他高位中枢对低级中枢的抑制力和对运动的控制力丧失时，才表现出来，为中枢性瘫痪的特征性表现之一。,江西中医药大学附属针灸康复医院,神经损伤残疾学,（二）异常姿势反射 姿势反射是指由体位改变导致四肢屈肌、伸肌张力按一定的模式运动，由脑干和脊髓控制，在正常成年人因受大脑皮质功能的抑制，其表现为阴性。 中枢性瘫痪时，由于上位中枢的损伤，皮质抑制减弱或消失而释放出来。异常姿势反射系中枢性瘫痪时的一种特征性表现，见于瘫痪恢复的早期。随着病情的好转，共同运动减弱，分离运动出现，异常姿势反射也

15、逐渐减弱。,江西中医药大学附属针灸康复医院,神经损伤残疾学,1紧张性颈反射 (1)非对称性紧张性颈反射(ATNR) 颈部扭转：面朝向侧的上、下肢呈伸肌优势，对侧呈屈肌优势。 (2)对称性紧张性颈反射(STNR) 颈前屈：呈上肢屈肌和下肢伸肌优势。 颈后伸：呈上肢伸肌和下肢屈肌优势。 2. 紧张性迷路反射(TLR) 仰卧位：上、下肢呈伸肌优势。 俯卧位：上、下肢呈屈肌优势。 3紧张性腰髓反射 如下半身向右扭转时，右侧上肢屈肌和下肢伸肌优势；左侧上肢伸肌和下肢屈肌优势。故脑卒中患者卧位时应下半身扭向健侧。,江西中医药大学附属针灸康复医院,神经损伤残疾学,三、中枢神经损伤后运动障碍的特点与恢复规律

16、1初期的“休克”状态 2运动模式的异常与恢复 3. 肌力的异常与恢复 4异常姿势反射与恢复 5痉挛、僵硬、交互抑制障碍和病理反射,江西中医药大学附属针灸康复医院,神经损伤残疾学,1初期的“休克”状态 成人偏瘫及儿童脑性瘫痪，在瘫痪初期出现肌张力下降，反射消失，不能维持自主活动的弛缓状态。 这是脊髓水平下位中枢的活动消失或明显低下（患侧）的表现，同脊髓与高位中枢离断以后出现的一时性的“脊休克”现象类似。,江西中医药大学附属针灸康复医院,神经损伤残疾学,2运动模式的异常与恢复 指继软瘫后联合反应和共同运动的出现、完成和减弱的过程。 共同运动在恢复的初期出现，但动作不完整，逐渐强化一段时间后，逐渐减

17、弱，出现由共同运动向分离运动的过渡，最终分离运动逐渐占优势，运动的随意性逐步恢复，运动速度也逐步正常化，大致恢复到或接近正常的水平。 高位中枢损害以后，低位中枢“失控”而从高位中枢的控制中释放，使患者以低级、原始的运动形式去代偿已丧失的正确运动形式（随意性、分离性、协调性、精细性等），因而出现了运动“质的变化”。 这与周围性瘫痪只是肌力“量的变化”是很不相同的。,江西中医药大学附属针灸康复医院,神经损伤残疾学,3、肌力的异常 与恢复 在中枢性瘫痪初期的“休克”状态时，肌力下降甚至完全软瘫； 之后最先出现的是联合反应； 再后来出现的“随意”的肌收缩实际上是部分关节同时运动而运动形式并“不随意”的

18、运动共同运动。 然后，随着上运动神经元调控功能的恢复，分离运动才出现，运动的质量、速度、肌力逐步由“异常”趋向“正常”，成为基本正常的随意运动。 因此，在中枢性瘫痪的恢复过程中，虽有潜在肌力，可有关节运动，但不能随意控制运动，运动形式异常，其肌力是一种“异常”的肌力，这是一种“质变”。,江西中医药大学附属针灸康复医院,神经损伤残疾学,4异常姿势反射 与恢复 如延髓、脑桥的姿势反射（如颈紧张反射、迷路紧张反射和腰紧张反射等）在正常时不表现，而翻正反射、平衡反应在正常人是存在的。 中枢性瘫痪发生以后，这些正常反应就消失了，中期以后又逐渐恢复。延髓、脑桥的姿势反射在中枢性瘫痪的恢复过程中，在患侧夸张性地出现，直到中期以后才逐渐减弱并趋向于适时、适度和相互协调。,江西中医药大学附属针灸康复医院,神经损伤残疾学,5痉挛、僵硬、交互抑制障碍和病理反射 “休克”状态之后，首先恢复最简单的反射如腱反射，但不久变为亢进，此时肌紧张还处于低下状态。 以后随着脊髓水平运动中枢的功能恢复，肌紧张逐渐恢复。 由于此时脊髓失去了皮质运动区和纹状体对肌紧张区的加强作用和对易化区的抑制作用，致使网状结构的肌紧张抑制区活动降低