癌痛规范化治疗.ppt

1、癌痛的规范化治疗,疼痛治疗的过程,评估,治疗,剂量滴定,再评估治疗,无痛,疼痛影响睡眠,无法入睡,剧痛,中度,数字分级法（NRS）,主诉疼痛程度分级法（VRS）,世界卫生组织三阶梯治疗原则,按阶梯治疗 口服给药 按时给药 个体化给药 注意具体细节,1.按阶梯给药,NSAIDs/ APAP辅助性药物 意施丁（吲哚美辛缓释片）、消炎痛,弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物 奇曼丁（盐酸曲马多缓释片） 奥施康定（盐酸羟考酮控释片）,强阿片类药物非阿片类镇痛药 辅助药物 美施康定（硫酸吗啡缓释片） 奥施康定（盐酸羟考酮控释片）,疼痛,轻度,中度,重度,疼痛消失,这是指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强

2、按顺序提高。,此外，对有特殊适应 症的患者如特殊性神 经或精神症状患者， 均应加用辅助药物。,癌痛控制的标准, 三个“3”原则 1.数字评估法的疼痛强度3分 2.患者24小时疼痛危象次数 3（24小时内需要 解救药物次数 3） 3.完成吗啡剂量滴定时间最好在3天内 摘自孙燕三阶梯十二年回顾展发言稿 无痛睡眠，无痛休息，无痛活动 摘自刘淑俊让中国的癌痛患者无痛,使用药物,吗啡片5mg/片（短效），吗啡针10mg/支， 奥施康定（盐酸羟考酮缓释片）10mg 40mg,奥施康定独特ACROCONTIN控释技术：双相释放,阿片类药物的剂量滴定,药物剂量滴定的目的,迅速进行疼痛控制 确定药物的治疗窗 避

3、免高药物浓度的副作用 确保不同药物及剂型转换的平稳过渡 全程掌握剂型疼痛的解救量,阿片耐受定义： 按时 一周以上 吗啡 60mg/日；羟考酮 30mg/日,剂量滴定需熟练掌握的数据（一）,口服：非口服方式给药=3:1 美施康定：奥施康定=1.52:1 芬太尼贴剂：美施康定：奥施康定 =4.2mg Q72h : 30mg Q12h ：20mg Q12h,剂量滴定需熟练掌握的数据（二）,吗啡的半衰期是3.54小时 解救量（全天总量10%20%） 芬太尼贴剂18h内残留50%,剂量滴定需熟练掌握的数据（三）,静脉注射15分钟时评估 皮下注射30分钟时评估 口服60分钟时评估,药物剂量滴定的方法,奥施

4、康定的滴定方法,奥施康定(OXY)剂量选择,10mgOXY 38%即释羟考酮,即3.8mg相当于吗啡5.7mg7.6mg,奥施康定剂量滴定的方法（第一步）,口服奥施康定10mg （镇痛作用60分钟达峰）,奥施康定剂量滴定的方法（第二步）,疼痛评分 控制至13,癌痛规范化治疗注意事项,注射剂不宜长期用于慢性癌痛,例如:杜冷丁等 非甾体类抗炎药不宜长期用于慢性癌痛 两个非甾体类抗炎药物不宜联合应用 复方制剂不宜长期用于慢性癌痛,例如:氨酚羟考酮片等 两个长效阿片类药物不宜联合使用 芬太尼贴仅适用于阿片耐受或不能口服患者 阿片类药物应尽早和足量使用 阿片类药物不良反应要尽早预防和积极处理,关注阿片类

5、药物的不良反应,阿片类药物不良反应的处理原则,除外便秘，阿片类药物的其他副作用会随时间逐渐减轻 - 最大化使用非阿片类药物和非药物治疗进行镇痛以减少阿 片类药物的剂量 - 同时治疗阿片类药物的副作用 - 如果不良反应持续存在，可考虑阿片类药物更替 有必要进行多系统评估 要认识到疼痛很难独立于癌症之外进行单独治疗，副作用 可能来自其他治疗或癌症本身,阿片类药物不良反应的处理便秘,预防措施 预防性用药：刺激性泻药大便软化剂，中医药 阿片类药物加量时，泻药剂量也应增加 维持足够液体和膳食纤维摄入，适当参加锻炼 如果出现便秘 评估便秘原因和严重程度 除外肠梗阻，并治疗其他病因 根据需要调整大便软化剂或

6、泻药剂量 给予辅助镇痛治疗以减少阿片类药物的用量 如果便秘持续存在 重新评估，排除肠梗阻，检查是否存在粪便嵌塞 增加胃肠动力药或其他药物，灌肠 考虑神经轴索镇痛或神经毁损术来减少阿片类的剂量,专家建议：处方阿片类药物， 请同时处方缓泻剂！,阿片类药物不良反应的处理恶心,强调预防 对于有阿片类药物引起恶心病史的患者，推荐预防性给止吐药 若恶心加重 评估恶心的其他原因(如便秘、中枢神经系统疾病、化疗、高钙血症） 使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺 如果应用prn无好转，应按时给予止吐药，1周后改为prn 加用5-HT3拮抗剂（格拉司琼等），会加重便秘需谨慎 使用DXM 如果恶心持续1周

7、以上或更换几种阿片药物并采取措施后，恶心仍然存在时 重新评估恶心的病因和严重程度 阿片类药物更替 神经轴索镇痛或神经毁损术尽可能减少阿片类药物的用量,专家建议：在处方第一片阿片类药物时， 请同时给予胃复安！,呼吸抑制,需谨慎使用解救药物。如需要解救半衰期长的药物，比如美沙酮，考虑输注纳洛酮 如果出现呼吸异常（8次/分）或急性意识障碍，考虑给予纳洛酮。9ml NS+0.4mg纳洛酮，每隔30-60秒给予患者1-2ml（0.04-0.08mg），直至症状改善 一旦呼吸稳定，减少或停用，避免疼痛危象 由于阿片类药物的半衰期通常长于纳洛酮，故需做好重复给药的准备 如果10分钟内无效，而纳洛酮总剂量达到

8、了1mg，考虑导致神智改变的其他原因,癌痛管理流程,病历中相关问题,入院后8小时完成疼痛评估 病历中对疼痛记录，包括部位、性质、NRS评分，滴定剂量，口服缓释片剂量，爆发痛的处理及处理后评分，有无不良反应。 签署阿片类药物知情同意书,门诊处方中的有关问题,麻、一精药品处方用量,诊断，评分，有无副作用 更改剂型，更改药名，用量改变需说明理由,病例举例 肺癌骨转移的疼痛治疗,患者基本情况： 元某，男性，57岁 。 疾病基本情况及进展： 肺癌骨转移，左胸持续性疼痛不能缓解收治入院 疼痛诊断：骨转移引起的神经性病理性疼痛 最近的检查结果： 外院PET-CT：左上肺癌伴纵隔、左肺门淋巴结转移，多发骨转移

9、，肝内局部结节样放射性摄取增高影，转移不排除。经皮肺穿刺活检病理显示：左肺少量低分化癌,患者基本情况及检查史,疼痛史（时间、疼痛描述及强度等）： 因“左胸部持续隐痛，高卧位，无法平卧，时有呕吐、呕吐物为胃内物，偶有腹泻，为水便样，无畏寒畏热，无心悸咳血入院 既往用药情况： 自2015年1月开始口服羟考酮 50mg q12h，镇痛效果越来越差。,疼痛史及既往用药情况,部位：左胸部 描述：持续性隐痛 性质：骨转移引起神经病理性疼痛 强度评分： NRS 评分 6分 爆发痛情况：爆发痛频繁 疼痛减轻及加重因素： 活动时疼痛加剧 疼痛对睡眠、食欲、人际交往的影响：睡眠差，食欲下降，精神软弱。 家庭及社会

10、支持情况：强烈要求医生给患者止痛,疼痛评估,滴定过程（需关注爆发痛和不良反应处理）,3月3日8:30 NRS 6分 吗啡片20mg,9:30 NRS 4分 吗啡片20mg,10:30 NRS 2分,15:10 NRS 5分 吗啡片40mg,16:10 NRS 0分,20:40 NRS 4分 吗啡片40mg,21:40 NRS 2分,滴定过程（需关注爆发痛和不良反应处理）,0:15 NRS 8分 吗啡针 25mg,0：45 NRS 4分 吗啡针 25mg,1：15 NRS 2分,疼痛处理方案,计算前24小时吗啡片270mg。 给予奥施康定90mg po q12h 联合 塞来昔布 100mg po,便秘：中药手段、嘱患者多喝水适当运动等 恶心呕吐：胃复安 格拉司琼 中医中药,药物不良反应预处理,部位：左胸部 描述