胎膜早破的护理查房

1、胎膜早破的护理查房,病史介绍,肖永玲，女 ，26岁 ，已婚 现病史：LMP 2015-8-2，EDC 2016-5-9， 于4月8号 3：00点出现阴道流液，色清，湿透两条内裤，于7：15急诊入住我院。,查体：T 36 P 104次/分 R 22次/分 BP 98/72mmHg 神志清楚，精神尚可，查体合 作，浅表淋巴结均未触及，颈软，甲状腺无 肿大，气管居中，心肺（-），晚孕腹形，四 肢活动自如，双下肢水肿（-） 产检:宫高/腹围 29/80cm 胎方位 LOA 胎心 142次/分,无宫缩，胎膜已破,病史介绍,辅助检查：B超示:宫内妊娠，单活胎 (BPD83mm,FL64mm，胎心142次/

2、分，律整)，头 位，胎盘成熟度级，羊水偏少（羊水最大径 线31mm），脐带未见异常 NST评9分 急查血常规：WBC 9.0109/L（正常) 血型 O 型+ CRP 4.55mg/L（5-10mg/L）,病史介绍,初步诊断： 1.孕35+4周G2P1LOA 2.胎膜早破,病史介绍,4.8 10：00 遵医嘱予0.9%NS 250ml+五水头孢2g静滴 4.8 19：30 出现不规则宫缩 4.9 9：30 医嘱行5%GS 500ml+缩宫素 2.5U静滴 4.9 16：20 自娩一重2450g活女婴，评8分-9分-10 分，请新生儿科会诊，介意转新生儿科治 疗，家属签字拒绝，产妇胎盘胎膜自娩

3、完整，产时出血约100ml，产后宫底脐 平，阴道流血不多，产后抗炎缩宫治疗。 新生儿脐血检查：血型为A型+，总胆红 素67.8umol/L（4.0-26.0umol/L）直接 胆红素13umol/L（1.17-14umol/L）,病史介绍,4.12.10:00 新生儿因皮肤巩膜黄染，请儿科会 诊后，拟诊断为黄疸待查，ABO溶血 病？转新生儿科治疗。 产妇产科B超示：宫颈管内不均质回 声区域，考虑血凝块，其他性质不 排除，医嘱要求继续住院治疗，产 妇签字出院,病史介绍,在临产前胎膜破裂，称为胎膜早破，占分娩总数的2.7%-17%，发生于早产者约为足月产的2.5-3倍，其对妊娠和分娩均有不利影响，

4、早产率及产褥感染率升高，由于宫内感染和脐带脱垂使新生儿肺炎、胎儿窘迫发生，围生儿死亡率均显著升高。,概念,（一）胎膜因素 （二）胎膜受力不均 （三）羊膜腔压力升高 （四）宫颈内口松弛 （五）机械性刺激,病因,并发症,早产,脐带脱垂,胎盘早剥,诱发母儿感染,1.孕妇突然感到较多的液体自阴道流出,可混 有胎脂胎粪 2.破膜后如脐带受压，可出现胎心异常 4.肛检时前羊膜囊消失，上推胎先露，见阴 道流液量增加 5.羊膜腔感染时，母儿心率增快，子宫压 痛，白细胞计数增多，C-反应蛋白升高,临床表现,1.阴道液酸碱度检查 2.阴道液涂片检查 3.羊膜镜检查 4.胎膜早破合并羊膜腔感染的检查 5.超声检查,

5、辅助检查,妊娠在28周以下，围生儿存活率极 低，须尽快终止妊娠 2. 妊娠在28周以上，无感染迹象，胎儿宫内状态良好，在严密监护下延长孕周至35周 3. 妊娠已超过36周，应尽快结束妊娠,治疗原则,产前护理诊断,4.8 7:15 P1:潜在并发症：脐带脱垂 4.8 7:15 P2:恐惧 4.8 7:15 P3:知识缺乏 4.8 7:15 P4:活动受限 4.8 19:30 P5:潜在并发症：早产 4.8 15:00 P6:潜在并发症：感染,4.9 16:20 P7:焦虑 4.9 16:20 P8:潜在并发症:感染 4.9 16:20 P9:新生儿有ABO溶血的危险 4.12 10：00 P10

6、:母乳喂养中断,产后护理诊断,P1:潜在并发症：脐带脱垂 I1:胎膜破裂后做到及时听胎心，必要时NST I2:绝对卧床,抬高臀部 I3:指导床上使用便器 I4:指导床上用餐 I5:做好知识及饮食宣教 4.9.16:20 O:胎心正常，未发生脐带脱垂,护理措施,P2:恐惧与担心会早产及胎儿安危有关 I1:做好知识宣教 I2:定时监测胎心 I3:告知转归好的例子 I4:做好家属的知识宣教，避免外来刺激因素 I5:保持环境的清洁舒适，可听舒缓的音乐 4.9.09:00 O:积极配合治疗护理，恐惧心理较前明显减 轻,护理措施,P3:知识缺乏 I1:告知胎膜早破的相关知识及注意事项 I2:告知产兆有哪些

7、 I3:告知早产如果不可避免，可入NICU治疗 I4:告知如何保持会阴的清洁卫生 I5:告知配合保持床单位整洁的重要性 4.9.09:00 O:能掌握胎膜早破的注意事项，做到很好地 配合,护理措施,P4:活动受限与疾病需要绝对卧床有关 I1:送饭水药至床旁 I2:日常需要品放至床旁触手可及处 I3:指导床上使用便器 I4:进食高蛋白，高纤维易消化饮食，防止便秘 I5:指导并协助床上翻身，防止压疮 I6:做好头面部及会阴的清洁护理，维持日常形象 4.9.09:00 O：饮食正常，能配合在床上自解大小便，全 身皮肤完好，清洁,护理措施,P5:潜在并发症：早产 I1:注意产兆及产程观察 I2:定时监

8、测胎心 I3:适时行肛检 I4:做好产程的心理，饮食护理 I5:严密观察羊水的量，色，及早发现胎儿宫内窘迫 I6:告知妊娠35周后，胎肺已成熟，消除其紧张情绪 4.9.09: 00 O：宫缩不规则，胎心正常，能很好的配合 医嘱行催产素静滴引产,护理措施,P6:潜在并发症：感染 I1:做好全身尤其是会阴的清洁卫生 I2:保持床单位的整洁 I3:加强营养，提高机体抵抗力 I4:定时监测血常规及C反应蛋白 I5:严密观察羊水的色，味腹痛的情况 I6:超过12小时预防性使用抗生素 4.9.09: 00 O：4.8 WBC及C反应蛋白显示正常，已行抗炎 治疗，无异常腹痛，羊水色清，无臭味,护理措施,P7

9、:焦虑与担心未转NICU的早产儿有关 I1:宣教早产儿的护理 I2:告知35周以上的早产儿存活率 I3:宣教对早产儿要做好保暖措施 I4: q2h观察早产儿的面色，呼吸及大小便等情况 I5: tid（必要时q4h）监测早产儿的体温 I6:鼓励母乳喂养 I7:观察有无呕吐腹胀情况，宣教侧卧位的重要性 4.11.10：00 O：早产儿T正常，吸吮力好，哭声畅，大小便 正常，母亲母乳喂养，无乳胀，心情愉悦,护理措施,P8:潜在并发症:感染 I1:宣教保持会阴的清洁卫生 I2:配合定时抗炎治疗 I3:测量体温tid,清洁会阴bid I4:严密观察宫底有无压痛 I5:严密观察恶露的量，色，味 I6:加强

10、营养，增强机体抵抗力 I7:鼓励下床活动 4.11.10：00 O：产妇T,P,R正常，子宫复旧好，无压痛， 阴道恶露量少，无异味,护理措施,护理措施,P9:新生儿有ABO溶血的危险与母亲系O型，新 生儿系A型血有关 I1:告知新生儿发生溶血的几率 I2:严密观察新生儿的肤色，反应及大小便情况 I3:监测总胆红素及直接胆红素，做到及早发现 I4:宣教新生儿溶血的相关知识 I5:宣教配合医生及转NICU治疗的重要性 4.12.10：00 O：新生儿皮肤，巩膜黄染，请儿科会诊，拟诊黄 疸待查，ABO溶血病？转NICU治疗,P10:母乳喂养中断与新生儿转NICU治疗有关 I1:宣教母婴分离的相关知识，指导正确挤奶方法 ，送 新生儿病房，保持泌乳通畅。 I2:嘱近日少饮汤水之类促进乳汁分泌的饮食，防止乳 胀。 4.12.14：00 O：产妇出院,护理措施,健康宣教,向孕妇详细讲解胎膜早破的原因、临床表现及有可能出现的危险如早产、脐带脱垂、感染等，让其有思想准备，并能积极配合医疗护理工作。 嘱孕妇计数胎动，教会其计数胎动的方法及正常范围，如有异常