卒中患者高血压的管理李敏.ppt

1、卒中患者的高血压管理,李敏,背景,脑血管病是我国人口致残的主要原因，也是我国目前导致死亡的头号杀手。目前中国的脑血管病（包括高血压脑出血、脑梗死）死亡人数几乎相当于全部发达国家的脑血管病的死亡人口总数。 中国高血压防治指南指出，血压与脑卒中发病危险呈对数线性关系，基线收缩压每增加10 mm Hg（l mm Hg =0.133 kPa），脑卒中发病相对危险增加49%，舒张压每增加5 mm Hg，脑卒中危险增加46%。,高血压是脑血管病的最重要的危险因素之一，有70%以上的脑血管病患者是由于高血压造成的，与脑血管病的发病和预后密切相关。因此，给于高血压患者科学的管理对预防脑血管病有着非常重要的现实

2、意义。,高血压是最重要的危险因素,特异性治疗,特异性治疗,改善脑 血循环,神经保护,中医中药,其他疗法,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,不同地区血压的定义和分类,高血压患者心血管危险分层标准,用于分层的危险因素：男性55岁，女性65岁；吸烟；TC5.72mmol/L或LDL-C3.6mmol/L；早发心血管疾病家族史（一级亲属发病年龄50岁）；腹型肥胖或肥胖。,靶器官损害：左心室肥厚（ECG或超声心动图）；血肌酐轻度升高；颈动脉超声证实有动脉粥样硬化性斑块或IMT 0.9mm；微量白蛋白尿/蛋白尿。 糖尿病：空腹血糖 7.

3、0mmol/L，餐后血糖 11.1mmol/L。,并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变。,有关卒中后血压管理的几个关键问题,何时启动降压治疗？ 降低到什么程度？ 如何选择药物？ 对于正在服药的高血压病人，是否应该继续用药？,何时启动？,发病后当天启动降压治疗似乎没有不利的影响 缺乏RCT证实 早期启动有助于提高依从性，更好达标,降压治疗可能是危险的,血流动力性卒中或TIA 严重卒中 进食不足 严重血管狭窄 高肾素血管紧张素活性（ACEI、ARB）,血压在脑卒中一级或二级预防方面可以使患者获益，但脑卒中急性期患者高血压的控制尚无大样本的临床随机对照研究。对于脑

4、血管病患者来说，究竟血压控制在什么样的范围内最为理想，目前还没有一个统一的尽管控制标准。,尚无统一标准,脑血管病急性期和恢复期血压控制原则不同,急性期,减少血肿扩大，挽救缺血脑组织，改善预后,恢复期,减少卒中复发、靶器官损害,科学管理血压,急性期,急性期降压目标值,对于脑出血，积极降压的安全性已有大量证据证实 脑梗死患者明显降低血压对预后有不利影响,脑卒中的血压调控,按照美国高血压指南（JNC7）脑卒中后血压应当控制在160/100mmHg。 从PROGRESS的临床试验结果看出，脑卒中后降压治疗血压140/90mmHg（目标血压）是安全的。,临床试验的证据较少,急性出血性脑血管病的血压调控,

5、血压升高机制,持续严重的 血压升高,出血时间延长,再出血,血肿扩大,血压水平与预后的关系,平均动脉压(舒张压+1/3脉压差)大于140mmHg 降颅压后收缩压仍大于180mmHg 舒张压大于120mmHg,研究表明,死亡率明显升高,血压急剧升高者降压至关重要,降压是双面刃,降压,减轻脑水肿；减少出血增加,减少脑灌注，加重血肿周围缺血,脑出血结局,盲目的“积极的”正常范围,降压双刃剑,血压,管理,过高,过低,血肿扩大,降压双刃剑,血压,管理,过高,过低,脑低灌注,降压双面刃,血压,管理,过高,过低,合理降血压、科学管理 平衡点,高血压脑出血后将血压控制在161180/91100mmHg和1812

6、00/101110mmHg的患者,其预后比血压降至正常或血压高于181-200/101-110mmHg而未进行控制的患者明显好。,有研究报道,降压治疗要寻求平衡点,降压治疗要兼顾基础血压水平，公认161-200/91-110mmHg能明显改善脑出血患者的神经功能的缺损。,首选口服药；延续或重新给抗血压药； 开始的24小时降压幅度控制在15%； 如果静脉给药，最好选用短效药。,服药方法,急性缺血性脑血管病的血压管理,急性期降压目标,AHA2007 合理的目标是在卒中后最初24h内将血压降低大约15%。,降血压与急性卒中-meta分析,对26个脑卒中RCT的药物临床研究分析： n=4146例，平均

7、69岁，基础BP157/89mmHg 结论： 血压对于急性缺血性卒中的作用是：“U型” 最佳血压点在150/80mmHg Lemoardl-Bee，Blood pressure in Acute Stroke Collaboration (BASC), University of Nottingham,UR,脑梗死或者TIA急性期的血压管理与脑出血不同。脑组织缺血3h时，大多数患者出现血压反射性升高。,多数学者一致认为,按照卒中的自然病程，在发病4-10d后血压有自然下降的趋势，其中2/3的患者可在发病1周后血压恢复至卒中前水平。 脑梗死急性期的血压不主张快速降至正常,而是应在1周内维持在相对

8、较高的水平，保持足够的灌流,直到侧枝循环的建立。,急性脑梗死后血压往往升高，若 180/110mmHg应给予降压治疗，但要注意降压宜缓慢，待发病1周后病情平稳时方可将血压维持在 160 / 89mmHg以下。,急性脑梗死、TIA频繁发作者如果24小时内迅速降压,SBP降低30%和/或DBP降低20% （SBP降低30mmHg和/或DBP降低20mmHg） 血压过高或过低、降压过快 加重脑组织缺血损伤，预后不良,正常人动脉压降低10mmHg，CBF减少2-7%,有高血压病而无脑血管病,主要矛盾,高血压,脑血液灌注,140/90mmH,缓慢地使血压维持在安全的范围内。,年龄、脑血管的危险因素、脑血

9、管病的类型、脑水肿的情况、病前的血压水平、是否颅内外血管的狭窄及其程度,。,急性卒中合并心衰/夹层动脉瘤例外,急性脑血管病,老年人 血管基础差、多处动脉粥样硬化的斑块、血管狭窄 ，应特别 惕降压不当造成的脑组织的低灌流，血压控制较其他年龄组保守。,SBP210mmHg或 DBP110mmHg,给予降压药物,BP160/90mmHg,不给降压药物,脱水、镇静,不同年龄组血压管理,55岁卒中发病时血压容易升高，若180/110mmHg，应予降压治疗 55-64岁，若早期血压200/110mmHg，可缓慢降压，1周后病情平衡后维持在160/89mmHg以下 65-81岁特别慎重低灌注，分水岭梗死，血

10、管狭窄高发，血压210/110mmHg，可非常慎重地缓慢降压 160/90mmHg的急性卒中，尽量不降压治疗；处理高颅压/抬高床头/吸痰/导尿/静处理后，缓慢降压。,高血压与卒中二级预防,2007年ESC/ESH高血压,强化血压达标标准，高危和极高危患者应实施更严格的血压控制 无合并症的高血压患者：1g/d，则应更低 卒中后高血压患者（包括正常高值血压）： 130/80mmHg 冠心病高血压患者： 140/90mmHg，血压降至130/80mmHg或更低具临床益处 心梗后高血压患者： 130/80mmHg,降 压 治 疗,药物治疗 利尿剂 钙通道阻滞剂(CCB) 受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑

11、制剂（ACEI） 血管紧张素II受体阻滞剂（ARB） 受体阻滞剂,药物选择,获益在很大程度上取决于血压下降本身 可以使用现有的各种药物和合理的联合治疗方案进行降压 有证据表明ACEI类、ARB类、CCB和/或利尿剂在卒中二级预防中优于阻滞剂 脑血管病：降压缓慢、平稳，可选择ARB、长效CCB、ACEI或利尿剂，单种小剂量开始，再缓慢增加剂量或联合治疗。,卒中二级预防的抗高血压药物选择,利尿剂,噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、抗醛固酮利尿剂； 适用于轻、中度高血压； 能增强其他降压药物的疗效； 噻嗪类利尿剂的主要不利作用：低钾血症；影响血脂、血糖和血尿酸代谢。痛风患者禁用。袢利尿剂主要用于肾功能不全时。

12、,降压药治疗对象： 高血压2级及以上 高血压合并糖尿病，或已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症 血压持续升高6月以上，改善生活行为后血压仍未获得有效控制 高危和极高危患者。,利尿剂,双氢克尿噻 吲哒帕胺缓释片 速尿 安体舒通,钙通道阻滞剂（CCB）,分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类； 起效快，作用强，剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小，与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用； 开始治疗阶段可反射性交感活性增强，尤其是短效制剂，可引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿； 非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。,钙通道阻滞剂（CCB）,

13、氨氯地平(络活喜） 非洛地平缓释片(波依定) 硝苯地平控释片(拜心同) 尼群地平 硝苯地平 维拉帕米 地尔硫卓,受体阻滞剂,包括选择性（1）、非选择性（1与2）和兼有受体阻滞三类； 适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者； 不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷； 禁忌：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传导阻滞。,受体阻滞剂,美托洛尔(倍他乐克) 阿替洛尔 比索洛尔 卡维地洛(达利全),血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,起效缓慢，34周达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效迅速和作用增强。 特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低

14、或糖尿病肾病的高血压患者。 不良反应：刺激性干咳和血管性水肿。 高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用，血肌酐超过3mg/dl患者慎用。,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,开搏通 依那普利 贝那普利(洛汀新) 赖诺普利 雷米普利 培哚普利(雅施达) 福辛普利（蒙诺）,血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）,起效缓慢，持久而平稳，68周达最大作用，作用持续时间能达到24小时以上，低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效。 治疗对象和禁忌与ACEI相同，不引起刺激性干咳,血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）,氯沙坦(科素亚) 缬沙坦(代文) 厄贝沙坦(安搏维) 替米沙坦（美卡素）,适应症： 前列腺增

15、生 高脂血症 禁忌症 强制性：体位性低血压 可能性：充血性心力衰竭,受体阻滞剂,六大类降压药的相同与不同,相同之处 降压幅度相同 不同之处 强适应症不同 对靶器官保护不同 循证医学证据不同,低剂量单药治疗,两种药物低剂量联用,将正在使用的药物加至足量,换用另一种药物（低剂量）,23种药物联用,足量单药治疗,将正在使用的药物加至足量,增加第三种药物（低剂量）,三种药物联用（有效治疗剂量）,未达标,未达标,治疗前的血压水平有无TOD和危险因素 以下两种方案选择其一,降压治疗方案,由于反应性血压增高常在卒中1周后恢复正常，故多主张在卒中1周后才考虑加用抗高血压药物，除非患者血压急骤升高而对症处理无效。,急速大幅度的降压往往产生脑缺血损害的后果,每个高血压病患者的基础血压水平不尽相同,加上合并症亦有不同，需依据具体情况选用药物和控制降压程度。,使血压在24h内维持稳定，尽量避免血压波动，对于