急慢性肾脏病诊治策略.ppt

1、,急慢性肾脏病诊治策略,CKD (Chronic Kidney Disease),1. 肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）3个月，可有或无 肾小球滤过率（ GFR）下降， 可表现为下面任意一条： 病理学检查异常 肾损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常 2. GFR60ml/min/1.73m2 3个月，有或无肾脏损伤证据,K/DOQI ，2002,肾脏病领域扩大，强调肾损伤证据和GFR评估 提示早期发现、诊断和干预的重要性,慢性肾脏病（CKD）的定义,慢性肾脏病的分期,CKD,Incidence and Prevalence of End-Stage Renal Disease in t

2、he US,慢性肾脏病分期的构成比,0.2,0.2,4.3,31,5期 15,4期 1529,3期 3059,2期 6089,1期 90,肾小球滤过率 ml / min / 1.73 m2,64,发生率,ESRD（终末期肾病）,肾的解剖部位,肾的组织结构,肾小球的结构,肾小球毛细血管袢,足细胞（扫描电镜）,足细胞（透射电镜）,滤过屏障,滤过屏障,滤过屏障,肾小管间质纤维化的病理特点,肾小管萎缩 间质纤维化,所有肾脏疾病的共同病理改变 决定肾功能进行性衰竭速度,（一）尿常规（二）血常规（三）尿液特殊检查： 1.24小时尿蛋白和肌酐定量 2.尿蛋白电泳 3.红细胞形态 4.尿酶 5.尿渗透压 6.

3、尿酸化功能测定 7.微量白蛋白尿,常用实验室检查,（四）血液特殊检查 1. BUN、Cr、UA 2. Alb、TG、Ch 3. IgG、A、M、C3、C4、CIC 4. ANCA、AS“O”、ANA 5. PE(protein electrophoresis) 6. 血气分析 7. 血电解质 8. 胱抑素C,常用实验室检查,（五）影像学检查 1. B超 2. X线：CT、IVP、DSA 3. 核磁共振显像（MRI） （六）放射性核素检查 1. 肾图 2. ECT(GFR、ERPF、肾显像) 3. 放免法 （七）肾活检病理检查,常用实验室检查,慢性间质性肾炎的实验室检查,尿常规 尿蛋白 0.5

4、1.0 g/24小时 尿蛋白定性检查 近端小管 溶菌酶 N-乙酰-b-D-氨基葡萄糖酐酶(NAG酶) b2-微球蛋白 a1-微球蛋白 远端小管 T-H 糖蛋白,近端小管 糖尿，氨基酸尿 低分子蛋白尿 尿酸化试验 HCO3 重吸收 远端小管 尿浓缩稀释试验 尿渗透压 尿酸化试验 TA 和 NH4+ 排泌 ,肾活检病理诊断,病理诊断是肾小球疾病和小管-间质病最主要的诊断手段。 其不但可以诊断，而且更重要的是帮助治疗和判断预后。 肾小球性疾病必须行肾活检 必须结合临床才能做出正确诊断。,CKD的诊断,病因 病理 功能 并发症 危险因子的评估,功能诊断,危险因子评估,治疗方案干预措施,教育 控制血压

5、控制血脂 ACEI、CCB 饮食疗法 适当锻炼 戒烟 及早发现肿瘤 精神和社会支持 继发性甲旁亢控制 纠正贫血,纠正代谢紊乱 皮肤、牙齿、眼睛 避免肾毒性药物 改善环境 生活质量 经济准备 其他药物 透析 血管通路 其他,KDOQI(20002),治疗方案控制血压,目标血压：13080mmHg 125/75mmHg(24hUP1g) MAP92mmHg ACEI ARB CCB-非二氢吡啶类和长效制剂 安体舒通 受体阻滞剂 其他利尿剂,KDOQI(20002),血压控制肾病GFR的影响,0 -2 -4 -6 -8 -10 -12 -14,93 95 98 101 104 107 110 113

6、 116 119,r,=0.69; P0.05,JNC 130/85 (100),140/90 (106.6),Untreated HTN,GFR (mL/min/year),平均动脉压 MAP(mmHg),JNC 120/8 (93),Bakris GL. Diabetes Res 1998; 39 (suppl):S 35-42.,Bakris GL,et al.Arch Intern Med. 2003; 163: 1555-1565,风险比: 1.72 P0.001,ESRD 发生率%,年,60,50,40,30,20,10,0,0,1,2,3,4, SBP140mm Hg SBP14

7、0mm Hg,RENAAL研究：收缩压与ESRD发生率的关系,基础收缩压是ESRD的强预测因子,血压降低减少肾衰事件发生,SBP降低 肾衰事件的降低 2-15mmHg 35% 16-20mmHg 40% 20mmHg 60%,Arch Intern Med 1993;s76-s71,收缩压靶目标是多少？,收缩压与肾脏终点的关系,收缩压与所有原因死亡的关系,IDNT研究: 收缩压120mmHg肾脏终点事件无显著差异，但总死亡危险增加,Berl T, et al. JASN. 2005; 16: 2170-2179,1.4 0.9 0.4 -0.1 -0.6 -1.1,N= BP=,53 121,

8、196 121-130,487 131-140,467 141-150,232 151-160,97 161-170,36 171-180,22 180,1.5 1.0 0.5 0.0 -0.5 -1.0,N= BP=,53 121,196 121-130,487 131-140,467 141-150,232 151-160,97 161-170,36 171-180,22 180,ln(肾脏终点事件相对风险),ln(总体死亡率的相对风险),参考值,参考值,慢性肾脏病降压的靶目标,JNC 7 高血压（140/90mmHg）：靶目标1.0g/d的慢性肾脏病，靶目标125/75mmHg Ann

9、Intern Med 1995;123:754 Jafar RH 慢性肾脏病，收缩压110119mmHg Ann Intern Med 2006；69：22,治疗方案控制蛋白尿,特异性治疗 非特异性治疗 ACEI ARB ACEIARB CCB-非二氢吡啶类 ACEIARB+CCB Na摄入100mmol/d NSAIDS LPD 鱼油,KDOQI(20002),在 NIDDM病人中蛋白尿与各种原因死亡率间的关系,Gall et al., Diabetes (44):Nov. 1995.,正常白蛋白尿,微量微白蛋白尿,大量白蛋白尿,n=191,n=86,n=51,*p0.05: 正常白蛋白尿与

10、微量白蛋白尿和大量白蛋白尿相比,*,蛋白尿是ESRD的最强预测因子 蛋白尿达标是重中之重,RENAAL研究: 基线收缩压或蛋白尿对ESRD的影响,蛋白尿达标的定义,Progression Remission Regression 肾功能 进展 缓解 逆转 蛋白尿 1g/24h 1g/24h 0.3g/24h GFR 下降 稳定 上升 肾组织改变 恶化 稳定 改善,Ruggenenti, et al. Lamcet, 2002; 347: 1601-1608,CKD的治疗,饮食 低盐：量 蛋白质：量、种类 不饱和脂肪酸：3-不饱和脂肪酸（鱼油）,CKD的治疗,利尿剂 噻嗪类利尿剂 襻利尿剂 保钾

11、利尿剂,糖皮质激素 适应症： 所有的原发性肾小球疾病 部分继发性肾小球疾病 急性间质性肾炎 可选用的药物 短效：氢化可的松 中效：强的松、强的松龙、甲基强的松龙 长效：地塞米松,CKD的治疗,分 类,根据对下丘脑垂体-肾上腺皮质轴抑制时间 短效(48h)： 地塞米松,C6甲基化： 亲脂性,快速到达作用靶位 组织渗透, 靶器官浓度高 迅速起效、增加抗炎活性,C1=C2双键结构： 糖皮质激素作用 盐皮质激素作用 加强抗炎活性,C11位羟基化： 才具有抗炎作用 若为酮基则需在肝脏内转化 肝功能不全时则不能转化 无需经肝脏转化直接起效,C9位氟化： 抗炎活性 对HPA轴的抑制 肌肉毒性 同时增加疗效和

12、副作用,糖皮质激素的化学结构,糖皮质激素的分类和特性,糖皮质激素的剂量范围,Pharmacokinetics and pharmacodynamics of systemically administered glucocorticoids. David Czock et., Clin Pharmacokinet 2005:44(1):61- 98,?,GC,HSP90,+,mRNA,GR,DNA,IP,TF,TF,GR,GC,Cell,GC: Glucocorticoid GR: Glucocorticoid Receptor HSP: Heat Shock Protein IP: Immu

13、nophilin hsp56 the bovine form has valine in the 5 position. The N-terminal sequence of human angiotensin is depicted.,血管紧张素的受体,JOP. J. Pancreas 2001; 2(1):50-55.,血管紧张素元,血管紧张素I,血管紧张素II,T-PA Cathepsin G tonin,AT1R,ACE,肾素,激肽,NEP 24.11,Ang-（1-7）,carboxypeptidase,Inactive fragments,ACE,Chymase CAGE,AT2R

14、,ARB,Endocr. Rev., Jun 2003; 24: 261 - 271.,非甾体类消炎药,通过血流动力学降蛋白尿 稳定溶酶体膜 抗血小板,抗 凝,抗血小板聚集药：潘生丁、波力维 肝素 低分子肝素 尿激酶,降血脂药,羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂:他汀类药物 贝特类,中医中药,黄葵胶囊 冬虫夏草 雷公藤多苷片,其他,维生素E 培氟沙星 FK506 其他降血压药物：钙通道拮抗剂、受体拮抗剂,总 结,CKD发病率逐年增加，达到10%左右 CKD的诊断：肾损伤或GFR60持续达3月以上 CKD治疗目标：BP130/80(125/75) 尿蛋白 0.3g/d 糖化血红蛋白

15、6.5% 中药：黄葵具有利尿消肿、降蛋白尿作用,AKI (Acute Kidney Injury),三个月内出现功能性或器质性异常，或肾脏损伤指标，包括血、尿或组织检查及影像学检查异常,AKI定义,ARF 1%,ARF占入院病人比例,发病率：200例/百万人/每年,ARF的定义 ?,Liano (1996): Scr2mg % Brivet (1996): Scr 3.5 mg% 如基础值在1.8-3.5 mg%， Scr翻倍则诊断 ARF/CRF Chertow (1997): 心脏术后ARF需透析 Mehta (1996): Scr 2 mg% (89-95) Scr较基础值升高 1 mg

16、%诊断 ARF /CRF Behring (1999): Scr 2 mg%,Vincent (2000): Scr 3.5 mg% 和/或尿量 2 mg/dl,ARF的定义 ?,R2=0.3962 P=0.007,Risk,Injury,Nephron Clin Pract 2008;109:c182c187,AKI分期,Nephron Clin Pract 2008;109:c182c187,重症患者AKI的流行病学调查,一项北美、南美、欧洲、亚洲和澳大利亚23个国家54个中心的观察性研究 在16个月的观察期内，共收治29000例重症患者,Uchino S, Kellum JA, Bell

17、omo R, et al . Acute renal failure in critically ill patients: a multinational, multicenter study. JAMA, 2005, 294(7):813818,一般情况,最常见原因是缺血（21%）、肾毒性药物（16）和脓毒血症（11）；原发肾病占7，HUS仅占1.2 总生存率为70，1岁以上者生存率更高。需要ICU治疗的患者中60生存，56需要RRT 66生存者肾功能完全恢复，14遗留CKD，5%需维持透析,儿童和青少年AKI,老年（60岁）AKI,肾前性AKI较医院获得性常见（58 vs 48） 在社区

18、获得性AKI中梗阻性肾病常见（18 vs 8） 总死亡率为54，医院获得性AKI的死亡率为59，社区获得性死亡率为41 导致死亡风险增加的因素：基础心脏病，肿瘤，脓毒血症，神经、血液、心血管器官衰竭，少尿等。良性前列腺增生导致的梗阻性肾病死亡率较低,其他人群AKI流行病学调查,全身炎症反应综合征（SIRS）或脓毒血症患者 AKI发生率为11 年龄、血肌酐、中心静脉压、肝功能异常与AKI的发生相关,AKI病理生理学机制,缺血 肾毒性物质,小管损伤 （近端小管和升支粗段）,血管收缩 肾素血管 紧张素 内皮素 前列腺素 NO,管型阻塞,小管回漏,间质炎症,？直接损伤 肾小球,GFR,少尿,小管液流量

19、,小管内压,AKI病理生理学机制,AKI的恢复 近端小管死亡、脱落 通过去分化上皮细胞发生再增殖 再生，小管细胞重获分化特性 干细胞的作用 间充质干细胞 骨髓来源干细胞,缺血性AKI的五期变化,始发期,细胞损伤 刷状缘脱失 细胞脱落 小管阻塞,皮髓交界缺氧 微血管损伤 梗阻 炎症 凝血,进展期,持续期,去分化 迁移 增殖,修复期,再分化 极性恢复,肾前期,AKI分类的局限性KI,各类表现和相互作用 缺乏敏感指标 需简易指标对潜在疾病的自然状态和严重 性进行定义 检测指标对其他功能反映不全 截点和预后的相关性 相互影响 需要进步研究!,诊 断,详细的病史全身体检 血清学检查 监测每天的肌酐变化。但是肌酐不能准确地反映肾功能。血清半胱氨酸蛋白酶抑制剂C能较好地反映GFR的变化。 尿量 急性无尿或严重少尿是ARF的强烈提示指标。肾前性ARF总是伴随着少尿，肾性和肾后性ARF的尿量可以从无尿至多尿。 尿液检查 可鉴别肾性和肾前性肾衰。,病因诊