胸外科学课件模板-009(共13)

1、胸外科学 课件模板-9,胸外科学：四、肺癌的治疗,四、肺癌的治疗：,肺癌的治疗方法，主要有外科手术、放射疗法和药物疗法，以及这三种方法的综合应用。各型肺癌如病灶较小，尚未发现远处转移，病人全身情况较好，均应采用手术疗法，并根据病理类型和手术发现，综合应用放射疗法和药物疗法。小细胞肺癌易较早发生转移，因此，有人主张采用放射和药物疗法，但对早期病例，仍宜考虑手术和药物综合治疗。,胸外科学：四、肺癌的治疗,四、肺癌的治疗：,（一）手术疗法：手术治疗的目的，是彻底切除肺原发肿瘤和局部的转移淋巴结，并尽可能保留健康肺组织。 肺切除术的范围，决定于病变的部位和大小。对周围型肺癌，一般施行肺叶切除术；中心型

2、肺癌，一般施行肺叶或一侧全肺切除术。有的病变，主要位于一个肺叶内，但已侵入局部主支气管或中间段支气管，可以切除病变的肺叶及一段受累的支气管，再吻合支气管上下切端即袖状切除。,胸外科学：四、肺癌的治疗,四、肺癌的治疗：,早期肺癌经手术治疗，约半数病人可获得长期生存。 手术禁忌症：胸外淋巴结（锁骨上、腋下）转移。远处转移，如脑、骨、肝等器官转移。广泛肺门、纵隔淋巴结转移。胸膜转移，癌肿侵入胸壁和肋骨，虽然可以与病肺一并切除，但疗效不佳，肺切除术应慎重考虑。心肺、肝、肾功能不全，全身情况差的病人。,胸外科学：四、肺癌的治疗,四、肺癌的治疗：,（二）放射疗法：放射治疗是局部消除肺癌病灶的一种手段。在各

3、型肺癌中，小细胞肺癌对放射疗法敏感性较高，鳞癌次之，腺癌和细支气管肺癌最低。单独应用放疗，3年生存率约为10%。通常是将放疗、手术、药物疗法综合应用，以提高治愈率。临床上采用的是术后放疗，对未能切除的肿瘤，手术中在残留的癌灶区放置小的金属环或银夹作标记，便于放疗时准确定位。,胸外科学：四、肺癌的治疗,四、肺癌的治疗：,一般在术后一个月左右，病人健康情况改善后开始放疗，剂量为4060GY，疗程为6周。为了提高肺癌切除率，有的病例可行术前放疗。晚期肺癌病例，有阻塞性肺炎、肺不张、上腔静脉阻塞综合征工骨转移引起剧烈疼痛以及癌肿复发的病例，也可进行姑息性放射性治疗，以减轻症状。 放疗可以引起倦乏、食欲

4、减退、低热、骨髓造血功能抑制、放射性肺炎、肺纤维化和癌肿坏死液化形成空洞、以及局部皮肤损伤等反应和并发症，在治疗中应予注意。,胸外科学：四、肺癌的治疗,四、肺癌的治疗：,下列情况一般不宜治疗：健康情况不佳，呈现恶病质。高度肺气肿，放疗将会引起呼吸功能不全。全身或胸膜、肺广泛转移者。癌变范围广泛，放疗将引起广泛肺纤维化和呼吸代偿功能不全。癌性空洞和巨大癌肿，后者放疗会促进空洞形成。 （三）药物疗法 1.化学疗法：低分化的肺癌，特别是小细胞肺癌疗效较好。,胸外科学：四、肺癌的治疗,四、肺癌的治疗：,化疗可以单独用于晚期肺癌病例，以缓解症状或与手术、放疗综合应用，以防止癌转移、复发、提高治愈率。 常

5、用化疗药物有：环磷酰胺、5-氟脲嘧啶、丝裂霉素C、阿霉素、甲基苄肼、长春新硷、氨甲嘌呤、环已亚硝脲、顺氯氨铂、噻、哌等。 2.中医中药疗法：按病人症状、脉象、舌苔应用辩证论治法进行治疗，部分病人的症状得到改善，寿命延长。,胸外科学：四、肺癌的治疗,四、肺癌的治疗：,（四）免疫疗法 1.特异性免疫疗法：用经过处理的自体肿瘤细胞或加用佐剂，作皮下接种进行治疗。 2.非特异性免疫疗法：用卡介苗、短小棒状杆菌、转移因子、干扰素、白细胞介素等以激发人体免疫功能。,胸外科学：第二节肺脓肿,第二节肺脓肿：,肺脓肿是一种肺内化脓性和有空洞形成的病变。急性肺脓肿多数可经药物治疗而愈，但如治疗不及时，不彻底，则可

6、转为慢性肺脓肿，则需有赖于外科手术治疗。 病因及病理肺脓肿的发生和发展，常有以下三个因素：细菌感染；支气管阻塞；全身抵抗力减低。临床常见的病因有两大类：血源感染和气管感染。,胸外科学：第二节肺脓肿,第二节肺脓肿：,血源感染，主要由败血症及脓毒血症引起，病变广泛常为多发，主要采用药物治疗。气管感染主要来自呼吸道或上消化道带有细菌的分泌物，在睡眠、昏迷、酒醉、麻醉或癫痫发作、脑血管意外之后，被吸入气管和肺内，造成小支气管阻塞，在人体抵抗力减低的情况下，就会诱发肺脓肿。 支气管阻塞远侧端的肺段发生肺不张及炎变，继而引起肺段血管栓塞产生肺组织坏死及液化，周围的胸膜肺组织发生炎性反应，终于形成一个有一定

7、范围的脓肿。,胸外科学：第二节肺脓肿,第二节肺脓肿：,脓肿形成后，经过急性和亚急性阶段，如支气管引流不通畅，感染控制不彻底，则逐步转入慢性阶段。在感染的反复发作，交错衍变的过程中，受累肺及支气管既有破坏，又有组织修复；既有肺组织的病变，又有支气管胸膜的病变；既有急性炎症；又有慢性炎症；主要表现为肺组织内的一个脓腔，周围有肺间质炎及不同程度的纤维化，相关的支气管产生不同程度的梗阻和扩张。,胸外科学：第二节肺脓肿,第二节肺脓肿：,慢性肺脓肿有以下三个特征：脓肿部位开始时多居有关肺段或肺叶的表浅部；脓腔总是与一个或一个以上的小支气管相通；脓肿向外蔓延扩展，到晚期则不受肺段、肺叶界限的限制，而可跨段、

8、跨叶、形成相互沟通的多房腔的破坏性病灶。 当机体抵抗力较差，病变发展较快，胸膜粘连还未牢固的时候，脓肿可穿破肺胸膜产生急性张力性脓气胸，并伴有支气管胸膜瘘。,胸外科学：第二节肺脓肿,第二节肺脓肿：,慢性肺脓肿由于胸膜粘连，粘连中形成侧支循环，血流方向是自血压较高的胸壁体循环流向血压较低的肺循环。临床在其体表部可听到收缩期加重的连续性血管杂音。凡有此杂音者术中出血量较大，应有充分补血和止血技术方面的准备。慢性肺脓肿病人经久咳嗽、咯血、脓痰，全身有中毒症状，营养状况不良，呼吸功能受损、贫血、消瘦、浮肿、杵状指等。,胸外科学：第二节肺脓肿,第二节肺脓肿：,症状及诊断肺脓肿发病急剧，往往有上呼吸道感染

9、、肺炎、支气管炎以及口腔病灶等经过。初期症状包括发冷发烧、全身不适、胸痛、干咳等。经药物治疗，急性症状有好转，但未能全部消除，逐步转为慢性肺脓肿，主要症状为咳嗽、咳脓痰、咯血、间断发热及胸痛等。其咳痰量多、粘稠、脓性、有臭味。 体格检查患者肺部叩诊呈浊音，听诊有各种罗音及管性呼吸音，少数病例可听到胸膜粘连血管杂音。,胸外科学：第二节肺脓肿,第二节肺脓肿：,病程较久者常有杵状指。 诊断除分析病史、症状及体格检查，必须进行X线检查。胸部平片可见肺部空洞性病灶，壁厚、常有气液面，周围有浸润及条索状阴影，伴胸膜增厚，支气管造影对有无合并支气管扩张及病变切除的范围都有很大帮助。对有进食呛咳者应行碘油或钡

10、餐食管造影检查，明确有无食管气管瘘；若需与肺癌鉴别时需做支气管镜取活组织检查。,胸外科学：第二节肺脓肿,第二节肺脓肿：,治疗肺脓肿病期在三个月以内者，应采用全身及药物治疗。包括抗生素全身应用及体位引流，局部滴药、喷雾及气管镜吸痰等。经上述治疗无效则考虑外科手术治疗。 手术适应症： 1.病期在三个月以上，经内科治疗病变未见明显吸收，而且持续或反复发作有较多症状者。 2.慢性肺脓肿有突然大咯血致死的威胁，或大咯血经积极药物治疗仍不停止者，应及时手术抢救。,胸外科学：第二节肺脓肿,第二节肺脓肿：,3.慢性肺脓肿如因支气管高度阻塞而感染难以控制者，应在适当准备后进行肺切除。 4.慢性肺脓肿与其他病灶并

11、存，或不能完全鉴别，如结核、肺癌、肺霉菌感染等，也需要肺切除治疗。 术前准备：包括改善病人全身情况，加强营养，间断输血，全身用抗生素，体位排痰，局部喷雾，气管内滴药等。经住院36周准备，痰量减少至每天50ml以下；痰由黄脓稠变为白粘稀薄；食欲、体重有所增加；血红蛋白接近正常，体温脉搏趋于平稳，则可进行手术。,胸外科学：第二节肺脓肿,第二节肺脓肿：,手术范围：肺脓肿的手术难度大、出血多，病变往往跨叶，手术范围不宜太保守，尽可能不做肺段或部分肺叶切除，而多数是超过肺叶范围，甚至需要全肺切除。 手术并发症：常见的有失血性休克，支气管瘘及脓胸、吸入性肺炎、食管瘘等。 其预后，大多数慢性肺脓肿经外科治疗

12、疗效满意，症状消失，并恢复正常工作。,胸外科学：第三节支气管扩张,第三节支气管扩张：,支气管扩张是一种慢性肺、支气管化脓性疾病。是由于长期反复呼吸道感染和支气管阻塞，使粘液脓性分泌物滞留，引起支气管壁感染，管壁肌层和弹力纤维组织破坏，代以纤维结缔组织，致支气管壁僵化和管腔扩张，这种病理改变不可恢复。故切除病肺组织是治疗支气管扩张的有效疗法。 一、病因 支气管扩张可起病于幼年儿童时期，特别是麻疹、百日咳、流感之后发生的肺炎，经久不愈，导致支气管扩张。,胸外科学：第三节支气管扩张,第三节支气管扩张：,慢性支气管炎、支气管哮喘、肺脓肿和肺结核均可引起支气管扩张，肺门淋巴结肿大（结核或非特异性淋巴结炎

13、），可引起支气管外压阻塞，如长期不消退，同时有支气管内感染亦可能形成支气管扩张。如发生在右侧，常出现中叶支气管扩张伴中叶不张。也有部分病例属于先天性因素，此类支气管扩张多属囊性、多发、以累及一侧肺为多见，有时合并其它脏器畸形。,胸外科学：第三节支气管扩张,第三节支气管扩张：,此外选择性IgA缺乏，原发性低球蛋白血症和先天性气管软骨缺损等均可并发支气管扩张。 二、病理 早期病理变化是支气管壁和肺泡间大量淋巴细胞集聚，向管腔内凸出，造成支气管阻塞，继而引起感染，结果首先是破坏支气管壁的弹力纤维，其次为平滑肌组织，最后为软骨，这些损伤的组织为纤维结缔组织所代替，致使支气管壁僵化和管腔扩大。,胸外科学

14、：第三节支气管扩张,第三节支气管扩张：,支气管粘膜上皮亦丧失了排除分泌物的纤毛运动作用，扩张了的支气管成为感染分泌物瘀积的管道（柱状扩张）或囊袋（囊状扩张）。细小的支气管分支逐渐因炎症结瘢而闭塞，相应的肺部因通气受阻以及纤维化而收缩，有的呈现肺不张。 支气管扩张左侧多于右侧，下叶多于上叶，右肺中叶单独出现支气管扩张较多见。,胸外科学：第三节支气管扩张,第三节支气管扩张：,右肺下叶并中叶，右肺下叶合并舌叶多见。 三、诊断 支气管扩张的主要临床表现为：反复发作的肺部感染、脓痰或咯血。病人每日排痰量较多，痰呈黄绿色、粘液脓性，或有恶臭，有的反复多次咯血，甚至大咯血。一般病程较长，由发病至手术多在10

15、数年。 体格检查：一般病变轻而局限者无重要体征。肺部感染较重者，或咯血期可闻及固定的哮呜音或湿罗音。,胸外科学：第三节支气管扩张,第三节支气管扩张：,全身可见到杵状指（趾）等慢性缺氧改变。支气管扩张的诊断主要依据是支气管造影，因为这种造影片可从不同角度显示病变的程度，部位和范围。一般分为柱状、囊状和囊柱状混合型三类。X线平片可见病侧肺纹理增多，或肺容积缩小，如有支气管结石，则可见钙化灶。支气管镜检查，在咯血急诊病人对于确定出血部位，决定手术治疗方案具有重要意义。,胸外科学：第三节支气管扩张,第三节支气管扩张：,四、治疗 由于支气管扩张是一种不可逆性的病理改变，内科药物抗感染治疗支气管和肺部炎症

16、症状虽可缓解、但不能根治。因此一旦确诊，就应手术治疗。 手术适应症：根据病史、临床表现和支气管造影明确诊断的病人，若一般情况和体质较好，又无心、肺和肾脏器质性病变，可按下列情况选择手术方式。 1.单侧一叶支气管扩张，可行肺叶切除术。,胸外科学：第三节支气管扩张,第三节支气管扩张：,2.单侧支气管扩张，病变范围超过一个肺叶，可考虑作双肺叶或肺叶加肺段切除术。 3.一侧各肺叶都有支气管扩张，对侧无明显病变，结合病人肺功能检查分析，可考虑施单侧全肺切除术。 4.支气管扩张病变累及双侧肺叶，可根据病人情况，先用双侧肺叶同期切除和分期肺叶切除术。 5.支气管扩张大咯血病人，药物治疗仍咯血不止时，紧急作支

17、气管镜检查，若能明确出血来自病肺者，可施行急诊肺叶切除术。,胸外科学：第三节支气管扩张,第三节支气管扩张：,禁忌症： 1.病人一般情况差，合并心、肝、肾功能不全，不能耐受手术者。 2.双侧广泛性支气管扩张，心肺功能明显损害者。 3.合并肺气肿，哮喘或有肺心病的老年人。 4.支气管扩张合并急性感染，未得到控制者。 术前准备 1.除常规检查外，要送痰作细菌培养和药敏试验，据此选用有效抗生素控制感染。,胸外科学：第三节支气管扩张,第三节支气管扩张：,必须有近期支气管造影片，以了解病变程度，确定手术范围，且尽可能使其将造影剂排干净。 2.控制感染：术前2周应用抗生素控制感染，痰量多者可采用超声雾化吸入加入抗生素，或经支气管滴入抗生素。此外，尚需指导病人行体位引流排痰，至少每日起床和睡前各进行一次，每次1015分