影像科造影剂的应用及不良反应的处理

1、.,对比剂副反应及其预防和处理对策,.,使用对比剂的临床意义,提高病灶的检出率，发现平扫时的漏检病灶； 提高对病灶的定性能力； 提高肿瘤分期的准确性、判断手术切除的可能性； 显示和鉴别诊断血管性和非血管性病变；,.,水溶性经尿路排泄X线碘对比剂的分类,离子型 a. 单体对比剂 ( ionic monomer) 泛影葡胺，安其格纳芬(Angiografin) b. 二聚体对比剂 ( ionic dimer ) 非离子型 a. 单体对比剂 (nonionic monomer) 化学名：碘普罗胺 ( Iopromide ) 商品名：优维显 ( Ultravist ) b. 二聚体对比剂 ( noni

2、onic dimer ) 化学名：碘曲仑 ( Iotrolan) 商品名：伊索显 ( Isovist),.,基本分类 -离子型与非离子型,1 非离子型（优维显） 不属于盐剂，在水溶液中不产生离子，不带电荷 2 离子型（安其格纳芬） 属于盐剂，在水溶液中解离成大量电荷的 阴、阳离子，故称离子型。,.,非离子型（优维显） 没有带电荷的阳、阴离子，不带羧基。 低渗透压：单 体：580-690 mosm/l 双聚体：300-320 mosm/l 离子型（安其格纳芬） 带电荷的阳、阴离子 扰乱了电离环境和电解质平衡 与钙离子相互作用 增加血浆蛋白的结合率 高渗透压：单 体：1400-2300 mosm/

3、l 双聚体：560-650 mosm/l,离子型与非离子型的特点,.,基本结构-单体与双体,均属于三碘苯环的衍生物 单体：每个分子中含有一个三碘苯环（个碘原子，比值3造影剂） 双体：每个分子中含有二个三碘苯环（个碘原子，比值6造影剂）,双体,.,什么是含碘对比剂的副反应（ADR）?,在正常用法、用量情况下出现与用药目的无关的有害反应。 包括：,Jagdish Singh and Aditya Daftary. J Nucl Med Technol. 2008. 36:6974,Bush WH. and Swanson DP. AJR. 1991. 157:1153-1161,过敏样反应 症状与

4、速发型变态反应类似，如荨麻疹等 与对比剂注射剂量、注入方式、速度无关 非过敏样反应 包括迷走神经反应、对比剂肾病、对比剂外渗和迟发反应等 与对比剂注射剂量、注入方式、速度有关,.,根据不良反应发生的时间，可将其分为急性和迟发两种。 急性不良反应是指在应用对比剂后1小时内发生的不良反应， 慢性是指在1小时到7天内发生的不良反应。 急性不良反应可分为轻度、中度、重度三种严重程度。 轻度不良反应，主要有局部荨麻疹、恶心/呕吐、出冷汗等。 中度不良反应，主要有全身荨麻疹、轻度支气管痉挛以及面部或轻度喉头水肿等。 重度不良反应，主要为重度支气管痉挛和喉头水肿，甚或呼吸心跳骤停。,.,（1H1W）,(1H

5、),.,.,对比剂不良反应的机理（一） -物理化学反应,物理化学反应 (剂量相关反应) 渗透压 水溶性 电荷 粘稠度 化学毒性 常见的症状 恶心、热感、呕吐、皮肤潮红、血管性疼痛等,可预见,注射速度,使用剂量,.,对比剂不良反应的机理（二）-类过敏反应,类过敏反应 （非 剂 量 相 关反应） 抗原抗体反应（半抗原白蛋白抗体） 细胞介质释放（组胺的释放） 激活补体 系统，凝血系统活性和纤溶素的升高 精神性反应 （迷走神经的机制引起） 类过敏反应的分级 轻度：局部荨麻疹、瘙痒、红斑、 中度：弥漫性荨麻疹、血管性水肿、喉头水肿、支气管痉挛 重度：过敏性休克、呼吸停止、心跳骤停,不可预见,使用剂量,注

6、射速度,.,个体差异性 碘造影剂的本质、特性 给药方式,副反应发生的因素,.,个体差异性（1） -耐受性,耐受性的个体差异 机体对内环境改变的耐受性不同 痛阈值 延髓的化学感受器激发区、呕吐中枢 ,.,个体差异性（2） -（碘）过敏个体反应性,对同一抗原物质（碘）的刺激，不同个体的反应可完全不一样。 说明个体反应性起着重要作用 个体反应性是由遗传性决定 碘的过敏反应，具有明显的个体差异性,.,个体差异性（3） -体内的造影剂抗体,严重副反应的患者,无副反应的患者,人体血清中的造影剂抗体,抗体数量多、活性高,抗体数量少、活性低,.,个体差异性（4） 造影剂过敏的高危人群,造影剂的不良反应史 过敏

7、体质 哮喘、湿疹、荨麻疹、食物或花粉过敏、神经性皮炎等 严重心血管疾病、严重肺部、肝、肾疾病 晚期肿瘤 体弱、脱水 过度焦虑 年龄-65岁以上的老人及婴幼儿 近期使用造影剂,.,副反应发生率的差异,Radiology,1996,Katayama,.,碘造影剂的本质,碘造影剂的本质 碘是一种半抗原，根据半抗原抗体作用机理，若造影剂半抗原与人体内的白蛋白相结合，在抗原抗体间形成桥梁，而具有抗原性。 作为致敏原与体内组织肥大细胞和嗜碱细胞的IgE、IgG抗体相结合，使之释放组织胺、激肽、5-羟色胺、前列腺素等活性物质。 导致支气管等平滑肌收缩、毛细血管扩张和通透性增加，腺体分泌增加，引起呼吸道、消化

8、道、皮肤过敏反应，过敏性休克。,.,Jagdish Singh and Aditya Daftary. J Nucl Med Technol. 2008. 36:6974,对比剂的化学毒性主要来自苯环上连接的碘,离子型单体（1）和非离子型单体（2）对比剂的分子结构图,1,2,任何对比剂均连接有低毒性的碘原子 对比剂在苯环上连接的侧链并未完全消除三碘苯环结构的毒性,所以由对比剂引起的不良反应不可避免,ADR发生率为3.13%,严重ADR发生率为0.04%,Katayama H, et al. Radiology. 1990. 175(3):621-8,非离子型低渗对比剂,.,对比剂不良反应和其化

9、学结构有关。对比剂的化学结构是发生不良反应的基础。 对比剂化学结构的基础是苯环，在苯环2、4、6位上加入了碘原子，连接的碘原子有三个重要特点：一是使得对比剂能够在X线下对比成像，二是和苯环结构连接紧密，三是具有低毒性。 虽然在苯环1、3、5位上连接了羧基或羟基等侧链，但并未完全消除三碘苯环结构的毒性。 由于任何对比剂均含有碘原子，且基本的结构相似，所以由对比剂引起的不良反应不可避免。,.,造影剂的一些重要理化性质， 渗透压、粘稠度、亲水性、电荷、化学毒性等密切相关。,碘造影剂的理化特性,给药方式,注射部位（动脉、静脉） 注射剂量、速度、方式、 造影剂是否预热,.,耐受性 碘过敏的个体反应性 造

10、影剂的抗体 高危因素,碘的本质 理化性质,方式 速度 温度,ADR三大相关因素,.,Katayama 的研究,Katayama 研究成果在1990年RSNA上发表，全球放射界广泛接受，成为对比剂ADR发生率的金标准。,概况 时间：1986.9.11988.6.30 由日本对比剂安全委员会发起, Katayama 教授主持该项研究. 大样本研究,涉及全日本的198所医疗机构,近34万应用病例,几乎包括了日本当时的所有离子型和非离子型对比剂.,.,严重反应：下列症状之一或几种需进行治疗：呼吸困难，血压骤降，心搏停止，失去知觉 非常严重反应：严重不良反应病例中需要麻醉师参与抢救或住院抢救者,不良反应

11、的发生率,离子型造影剂,非离子型造影剂,n = 169,284,n = 168,363,病例数,发生率,不良反应,发生率,病例数,20,998,12.40%,轻中度反应,3.09%,5,200,70,367,0.22%,严重反应,0.04%,70,6,63,0.04%,非常严重反应,0.00%,6,(1),0.00%,死亡,0.00%,(1),21,428,12.66%,总计,3.13%,5,276,.,离子型造影剂,非离子型造影剂,n = 169,284,n = 168,363,不良反应 症状及发生率,.,不良反应发生的时间,使用离子型造影剂 21428例,使用非离子型造影剂 5276例,未

12、记录,14.4%,注射5分钟外,16.0%,注射5分钟内,22.2%,注射时,47.3%,注射时,48.7%,注射5分钟外,15.3%,注射5分钟内,21.6%,未记录,14.4%,.,结 论,1、不良反应的总发生率 离子型造影剂：12.66% 非离子型造影剂：3.13% 2、严重不良反应的总发生率 离子型造影剂：0.26% 非离子型造影剂：0.04% 3、非离子型造影剂的安全性高于离子型造影剂，因数为 6 4、其它相对风险，其重要性依次递减为： 4.1、过去造影有不良反应史(因数为 5 ) 4.2、患有心脏病 ( 因数为 3 ) 4.3、有过敏史 ( 因数为 2 ) 5、注射方式是次要的相对

13、风险因素,.,急性不良反应,对比剂引起的一般不良反应绝大多数为特异性反应或伪变态反应，不可预测且非剂量依赖性。这些不良反应可能与组胺和其他血管活性介质（如5-羟色胺、前列腺素、缓激肽、白三烯、腺苷、内皮素）的释放有关。,.,了解患者高危因素和病史 充分做好一旦发生对比剂不良反应时的治疗准备,如何避免一般急性不良反应,.,正确排除禁忌症 是减少不良反应发生的前提 严重甲状腺功能亢进 肾功能不全、糖尿病肾病、肾血管疾病 严重心血管疾病 肺动脉高压 支气管哮喘 心力衰竭 近期有中风发作,对比剂使用指南. 人民卫生出版社. 2008年,Jagdish Singh and Aditya Daftary.

14、 J Nucl Med Technol. 2008. 36:6974,Bush WH. and Swanson DP. AJR. 1991. 157:1153-1161,.,一般急性不良反应的高危因素,3,5倍,3倍,6倍,.,帮助筛查高危患者,.,护士筛查经验分享：,有没有药物过敏？能吃海带吗？有没有特别不能吃的食物？,有哮喘吗？心脏好不好？以前有过肾脏方面的病么？,血压怎样？血糖、血脂平时查过吗? 有没有长期吃什么药？医生最近给你用了些什么药？今天和昨天输液了么？ 输了几瓶？,最近有晕厥或者特别不舒服的时候吗？,以前用过对比剂么？什么时候？用了几次？大概多少？,.,急性不良反应的处理,.,

15、轻度ADR,对比剂轻度ADR的表现 局部荨麻疹 恶心/呕吐 出冷汗等 对于轻微的不良反应，可无需 治疗或根据情况给予对症治疗 卧床 饮水 通风等,对比剂使用指南. 人民卫生出版社. 2008年,Jagdish Singh and Aditya Daftary. J Nucl Med Technol. 2008. 36:6974,.,中度ADR,以上病症严重时均需急诊科医生治疗,Jagdish Singh and Aditya Daftary. J Nucl Med Technol. 2008. 36:6974,.,重度ADR,心跳骤停是最严重的ADR表现，需要紧急实施心肺复苏术！ 如发生气管阻

16、塞 监测 氧饱和度、脉搏、血压 治疗措施 包括左侧卧，给纯氧，严重时可给予高压氧 发生严重支气管痉挛、喉头水肿和癫痫等，请参照中度不良反应治疗措施，并及时请ICU室或急诊科医生治疗。,Jagdish Singh and Aditya Daftary. J Nucl Med Technol. 2008. 36:6974,.,心肺复苏方法,.,预 防,已有研究建议应用某些能预防对比剂不良反应的预防性用药方案，包括使用 皮质类固醇（加或不加用抗组胺药物）。 两种常见的用药方案： 泼尼松注射对比剂前13、7和1小时分别口服50mg;苯海拉明使用对比剂前小时静注、肌注或口服50mg。 甲泼尼龙使用对比剂

17、前12和2小时口服32mg。与方案1一样，该方案也可以加用抗组胺药物。,然而，即使在检查前用药的患者中仍会发生严重不良反应。,.,患者的心理状态,在检查之前处于焦虑状态会导致不良反应的发生率增加，并且有报道称焦虑与轻中度不良反应之间存在关联性。 因此做好患者安抚工作对于尽可能降低对比剂不良反应发生率具有重要意义。,.,做好准备,对比剂引起的重度不良反应很罕见，但还是应该做好准备，并能够治疗这些不良反应。 强烈建议：在检查室准备好复苏药物。 注射对比剂后的至少20分钟内，不得让患者独处，因为绝大多数的严重和致命不良反应都是发生于对比剂注射后的20分钟之内。 所有注射对比剂的医务人员均应做好准备识

18、别各种可能发生的不良反应，监控患者情况，并采用正确的方法应对。 有一点请牢记： 某种对比剂既往注射时耐受性良好，并不能确保当前这次对比剂注射的安全性。应保证急救设备和药品随时可用，并建立可靠的呼叫系统来求助于有经验的急救医生。,.,迟发性不良反应,既往报告显示对比剂引起的迟发性不良反应发生于用药后的小时至周之间，主要为皮肤相关不良反应。 皮肤相关不良反应，包括斑丘疹、红斑、荨麻疹和血管性水肿。 对于对比剂引起的迟发性不良反应不推荐预防性治疗。,.,迟发性不良反应,迟发性不良反应在以下人群中更常见： 既往曾发生对比剂不良反应的患者 存在支气管哮喘或其他过敏性疾病的患者 优维显等低渗非离子型对比剂

19、（单体分子结构）与等渗对比剂（双聚体分子结构）相比，发生迟发性皮肤不良反应的比例更少，有显著差异。,.,迟发性不良反应的处理 皮肤科医生建议:,轻度皮疹 表现为丘疹样病损或红斑，经12氢化可的松软膏外涂 中度皮疹 表现为丘疹样病损伴红斑、瘙痒及局部皮肤感染，经予12氢化可的松软膏或皮炎平软膏以及林可霉素凝胶外涂，同时口服合成四环素类抗生素 重度皮疹 表现为严重的、广泛的红皮病及斑点、丘疹及水疱样皮损，广泛脱屑、溃疡，按中度皮疹方案治疗并系统性应用皮质激素治疗。,.,1.沐浴后或睡觉前在皮肤上涂抹保湿霜； 2.使用去头屑的洗发水； 3. 穿宽松的衣服； 4.避免热水沐浴； 5. 避免直接日晒；

20、6.使用防晒指数至少为30的防晒霜。,同时：,.,特定器官不良反应,.,碘源性甲亢,含碘对比剂绝对禁用于存在明显甲状腺功能亢进的患者。发生碘源性甲亢风险较高的患者包括： Graves病患者 存在多节结性甲状腺肿及自主性甲状腺结节的老年患者（在碘缺乏地区发病率更高）。 请注意： 使用对比剂可能在2个月内影响甲状腺闪烁成像和甲状腺癌的放射性碘治疗。,.,对比剂外渗,高危患者：婴儿、老人、无意识和虚弱患者。 预防和治疗： 首选22#或甚至更粗的注射针头。使用高压注射器的首选注射位置为肘前或前臂的大静脉，避开手背、脚背或踝部血管。检查针头位置是否正确，并且在注射对比剂前应使用生理盐水行注水实验。,.,

21、对比剂外渗的处理,轻度外渗多数无需处理，但要注意观察。 对各别疼痛明显者，局部给予普通冷敷、湿敷。 中重度外渗主要的处理措施包括： 抬高患肢 50%硫酸镁保湿冷敷24小时， 其后改硫酸镁保湿热敷 外渗严重者，可加服地塞米松 必要时咨询临床医师用药,Jagdish Singh and Aditya Daftary. J Nucl Med Technol. 2008. 36:6974,对比剂使用指南. 人民卫生出版社. 2008年,.,对比剂肾病(CIN),定义：基线状态的血清肌酐值的百分比变化（例如，血清肌酐水平升高20%-50%）或绝对值升高值(0.5-2.0mg/dl) 。 对于肾功能正常的

22、患者来说，应用对比剂引起肾衰的风险相对更小。,.,对比剂肾病,对比剂引起急性肾衰的高危因素包括： 此前存在肾功能不全（血清肌酐水平1.5mg/dl) 糖尿病 脱水 心脑血管疾病 使用利尿剂 高龄患者（70岁） 多发性骨髓瘤 高血压 高尿酸血症 正在接受二甲双胍治疗的患者使用对比剂可能会产生有害作用，因为肾功能降低会导致二甲双胍潴留，可能进一步引起乳酸酸中毒。,.,CIN 分险评分量表,高血压,对比剂剂量,主动脉内气囊反博,年龄75岁,贫血,糖尿病,充血性心力衰竭,风险因素,5,5,4,5,3,3,每100 ml 为1,4,血清肌酐1.5mg/dl,肾小球滤过率估测值60ml/min/1.73m

23、2,40-60 为 2 20-40 为 4 20 为 6,计算,分值,风险评分 CIN风险 透析风险,5 7.5% 0.04%,6-10 14.0% 0.12%,11-16 26.1% 1.09%,16 57.3% 12.6%,Mehran R，Aymong ED，Nikolsky E et al. J Am Coll Cardiol. 2004;44:1393-1399.,.,对比剂肾病预防,水化是关键 门诊患者，鼓励其在应用对比剂前12小时开始大量饮水。 住院患者，强烈建议对所有存在CIN高危因素者进行静脉扩容。 扩容速度至少为100ml/h(0.9%生理盐水）,在检查前4小时开始，持续至

24、检查后 24小时。,.,.,过去临床上常用碘过敏预试验来筛选病人，预防ADR. 但是，碘过敏预试验不能达到此目的。 国际: 除中国外,其他国家不做过敏试验。 国内: 各地区，各医院情况不一！ 有的医院已经取消过敏试验， 如广东省人民医院行政文件宣布不做敏试。,关于碘过敏试验,.,YAMAGUCHI 研究结论,类过敏反应的发生和对比剂使用的剂量无关 类过敏反应可以在敏试过程中发生 过敏反应可以发生敏试阴性的病人中 敏试阴性可以使医生产生错误的安全感 使用对比剂检查时，急救设备永远是必需的！,.,中华人民共和国药典,.,先灵公司的产品说明书,预试验：不推荐使用小剂量对比剂做过敏试验，因为这没有预测

25、价值 此外，过敏试验本身偶尔也会引起严重甚至致命的过敏反应,.,ADR的预防,完善科室准备 落实病人的准备 高危病人的筛选 造影前预防用药 合理水化 注射前对比剂预热 注射造影剂后的注意事项,.,完善科室准备,常备各种急救的器械和药品。 有专人保管，定期检查，及时补充。,.,完善科室准备,制定紧急情况的处理方案 谁负责指挥抢救？-科室主任、副主任、组长 谁负责有关科室联系？-技术员、登记人员 应该与谁联系？-相关科室的电话号码、负责人 医护人员学会并掌握急救的方法，能做到即时而准确的处理 更因为发生重度副反应可能性较少，更需要熟练的抢救技能,.,落实病人的准备,详细询问病人，了解有无高危因素

26、为了防止意外 一旦发生意外，大胆、准确用药，提高抢救的成功率 患者本人及法定家属签署同意书 告知患者用药方法和危险性，消除患者焦虑、恐惧、担心等不良心理。 补充足够的水份充分水化,.,认识高危因素,有对比剂过敏史的病人 过敏体质（哮喘、湿疹、荨麻疹、食物或花粉过敏、神经性皮炎等） 严重心血管疾病 严重肺部疾病 近期使用造影剂,.,认识高危因素,体弱、脱水 严重肝、肾疾病 65岁以上的老人及婴幼儿 过度焦虑,.,高危患者的预防措施,1 使用低限剂量的造影剂 2 维持水、电解质及酸碱平衡 3 抗组织胺药 H1扑尔敏、非那根 H2西米替丁 糖皮质激素 口服甲基强的松龙 静脉甲基强的松龙或强的松龙、地

27、塞米松 4 如需镇静：安定等,.,关于对比剂的预热,预热能明显的降低对比剂的粘滞率，改善其理化特性。 对比剂预热能明显的降低不良反应的发生率。 对比剂预热至3436C,.,非加热组,加热组,应用前6.02%, 应用后0.21%, P0.01,对比剂的预热,沈阳军区总院4440例临床观察结果,造影剂加热至3436C,.,注射造影剂后的注意事项,保留静脉通路（至少对高危患者） 在增强后可能发生碘过敏反应 保留静脉通路通畅，抢救危重病人可争分夺秒 病人需留置观察至少15分钟（因为75%的副反应在15分钟内发生）；我们规定半小时后离开。,.,科室增强检查流程应急处理预案,.,科室检查流程,护士,护士,技术员,护士 技术员,技术员,.,登记护理准备（检查前期）,登记内容,护理准备,1、确认病人 2、输入病人信息 3、划价、下账 4、核对前日报告,1、接待、安排病人检查2、监督指导登记工作 3、耗材清理,1、一般检查准备 2、增强检查准备,1、核对病人信息 2、询问病史、理解检查要求 3、按部位进行检查准备 4、合理编排检查次序,1、仔细询问病史（过敏） 2、办理知情同意书 3、预置针管 4、预试验 5、观察15分钟 6、心理护理、消除紧张 7、与技术员沟通准备情况 8、参与体位设计及注射观察 9、作好急救心理准备 10、及时补缴费用,.,CT检