外科学课件：颅脑损伤

1、第十八章 颅脑损伤craniocerebral trauma,1,复 习,要点: 1、颅内压增高的机理和病因 2、颅内压增高的定义 3、颅内压增高的临床表现 4、脑疝的定义 5、小脑幕切迹疝的典型临床表现,2,学习要求和内容,要求: 1、掌握颅骨骨折的临床表现和治疗原则 2、掌握硬膜外血肿的临床表现和治疗原则 3、熟悉原发性脑损伤和颅内血肿的分类和临床表现 学习内容： 1、重点讲解颅骨骨折的类型、诊断和治疗 2、重点讲解硬膜外血肿的临床表现、诊断和治疗 2、讲解脑震荡、脑挫裂伤和颅内血肿的临床特点,3,第一节 概述,颅脑损伤方式： 1.直接损伤：暴力直接作用于头部引起的损伤。 2.间接损伤：暴

2、力作用于身体其他部位，然后传导至头部所造成的损伤,4,直接损伤,1.加速性损伤 着力伤（coup injury） 2.减速性损伤 着力伤+ 对冲伤（contrecoup injury） 3.挤压伤,第一节 概述,5,间接损伤,1.坠落时双足或臀部着地，外力经脊柱传导致颅底骨折和脑损伤 2.外力作用于躯干，引起颅颈交界损伤 挥鞭伤（whiplash injury） 3.胸廓挤压伤传导 创伤性窒息（tramatic apnea）,第一节 概述,6,分类 Glasgow coma scale, GCS,运动反应 6 言语反应 5 睁眼反应 4,7,分类 Glasgow coma scale, GCS

3、,轻型：1315分；昏迷6小时，或伤后24小时内意识恶化并昏迷6小时,8,颅脑解剖,头皮 皮肤 皮下组织 帽状腱膜 腱膜下层 骨膜 颅骨 外板 板障 内板 脑膜 硬脑膜 蛛网膜 软脑膜 脑,9,大脑内侧面,脑干,胼胝体,额叶,旁中央小叶,枕叶,小脑,视交叉,扣带回,大脑内侧面,大脑外侧面,额叶,顶叶,枕叶,小脑,颞叶,第二节 头皮损伤（Scalp injury）,头皮血肿 1.皮下血肿：一般体积小，易误诊为凹陷性骨折，需X线片鉴别。 2.帽状腱膜下血肿：因组织疏松可蔓延至全头部，小儿或体弱者可致休克或贫血。 3.骨膜下血肿 ：局限于某一颅骨范围之内，以颅缝为界。,13,头皮血肿的治疗,较小的头

4、皮血肿，12周左右多能自行吸收； 较大的血肿常需穿刺抽除同时局部压迫包扎； 穿刺治疗无效时，可切开清除血肿并止血； 已经感染的血肿均需切开引流。,14,头皮裂伤,可由锐器或钝器伤所致 由于头皮血供丰富，故 出血多出血性休克,15,头皮裂伤,对有头皮组织缺损者行皮下松解术或转移皮瓣等方法修复。,16,头皮裂伤的治疗,1.急救时可加压包扎止血。 2.尽早清创，24小时内，无明显感染征象可清创后一期缝合。 3.除去伤口内异物，止血，术中注意有无颅骨骨折及脑膜损伤之后缝合伤口。 4.有脑脊液或脑组织外溢，按开放伤处理。,17,头皮撕脱伤,未完全撕脱，血供好，原位缝合； 完全撕脱，无明显污染，血管断端整

5、齐者，6小时内血管吻合； 挫伤污染严重，骨膜尚存，中厚皮片； 大面积的头皮，在颅骨裸露区，每隔1厘米作深达板障的钻孔或将颅骨外板凿除，待肉芽组织生长后植皮。,18,第三节 颅骨骨折,发生机制： 外力作用 颅骨弯曲变形 作用消失 颅骨弹回 变形超过限度 骨折,19,颅骨解剖,脑颅：8块 面颅：15块 颅盖颅底分界线,20,颅骨解剖,额,顶,枕,颞,颧,蝶,颅骨骨折的机理 Mechanism of skull fracture,22,颅骨骨折的机理 Mechanism of skull fracture,23,颅骨骨折（skull fracture）,按骨折部位分:颅盖骨折、颅底骨折 按骨折形态分

6、:线形骨折、凹陷性骨折 按是否与外界相通分：开放性骨折、闭合性骨折,分类,24,一、颅盖骨折,线形骨折,25,一、颅盖骨折,线形骨折,26,一、颅盖骨折,线形骨折,27,凹陷性骨折,28,一、颅盖骨折,凹陷性骨折,29,一、颅盖骨折,形态分：线形骨折和凹陷骨折。 表现：血肿、脑挫裂伤、静脉窦破裂。 线形骨折本身不需特殊处理。 凹陷骨折：深度1cm；重要功能区；骨折片刺入脑内；有症状和体征。,30,一、颅盖骨折,凹陷性骨折手术,31,32,凹陷性骨折手术,二、颅底骨折,颅底部线形骨折： 前颅底骨折 中颅底骨折 后颅底骨折,33,颅前窝骨折 Fracture of anterior fossa,鼻

7、孔流血，眼睑或球结膜下淤血，眶周广泛淤血引起熊猫眼征 脑膜破裂时则脑脊液经额窦或筛窦由前鼻孔流出，引起脑脊液鼻漏，也可致颅内积气 筛板和视神经管骨折，引起嗅神经和视神经损伤,34,35,颅前窝骨折 Fracture of anterior fossa,颅中窝骨折 Fracture of middle fossa,蝶骨受累，脑膜也破裂时，可有脑脊液鼻漏或颅内积气 颞骨岩部受累则有脑脊液耳漏；不同部位的骨折可累及第、颅神经，出现相应症状 如颈内动脉在海绵窦段破裂，则可因动静脉瘘形成而出现搏动性突眼 颈内动脉如在破裂孔或颈内动脉管处破裂，则可发生致命性的鼻出血或耳出血,36,颅后窝骨折 Fractu

8、re of posterior fossa,累及颞骨岩部后外侧，伤后12天出现乳突部皮下瘀血斑（Battle征） 累及枕骨基底部，伤后数小时即出现枕下部及皮下瘀血斑 枕骨大孔或岩尖后缘附近骨折，引起后组颅神经损伤,37,Battle征,38,颅底骨折的治疗,颅底骨折本身不需治疗 脑脊髓液漏时，预防感染；脑脊液漏1-2周多可自愈；一月治疗未愈需要手术 颅神经压迫，需要手术减压 伤后视力减退，疑碎骨片、血肿压迫视神经，12小时内手术,39,脑损伤机制,什么是冲击伤？ 什么是对冲伤？ 加速性损伤主要为冲击伤 减速性损伤两者均有重要意义,40,第四节 脑损伤 Brain injury,41,脑损伤受力

9、示意图,42,减速性损伤,43,加速性损伤,第四节 脑损伤 Brain injury,原发性脑损伤：指暴力作用于头部立即产生的损伤，包括：脑震荡、脑挫裂伤等 继发性脑损伤：指受伤一定时间后出现的脑受损病变，主要有：脑水肿、脑肿胀和颅内血肿,44,脑损伤发生的时间分类：,开放性脑损伤：硬脑膜破裂，多由锐器或火器伤直接引起，伴有头皮裂伤、颅骨骨折、硬膜破裂，有脑脊液漏。 闭合性脑损伤：硬脑膜完整，头部接触较钝物体或间接暴力所致，不伴头皮或颅骨损伤，或虽有头皮或颅骨损伤，但硬脑膜完整，无脑脊液漏,第四节 脑损伤 Brain injury,45,按脑与外界是否相通分类：,原发性脑损伤,脑震荡 脑挫裂伤

10、 弥漫性轴索损伤 下丘脑损伤 原发性脑干损伤,46,一、脑震荡 Cerebral concussion,表现为一过性的脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变，显微镜下可见神经组织结构紊乱。本质为轻度弥散性轴索损伤。 特点：伤后即可发生短暂的意识障碍和近事遗忘,47,临床表现： 伤后立即出现意识障碍，一般不超过半小时 逆行性遗忘(retrograde amnesia)：清醒后不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间内的情况； 伤后短时间内植物神经功能混乱表现，这些症状常在数日内好转，消失，部分病人症状延续较长。 神经系统检查无阳性体征，CSF、CT正常。,48,一、脑震荡 Cerebral concuss

11、ion,二、脑挫裂伤 Cerebral concussion and laceration,定义： 脑挫伤指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整者。 脑裂伤指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血。两者常同时存在，故合称脑挫裂伤。,49,脑挫裂伤大体标本,50,脑挫裂伤临床表现,意识障碍。受伤后立即出现，超过30分钟。重者持续昏迷。 头痛与恶心呕吐。 生命体征变化。 局灶症状与体征。 颅内压增高与脑疝。,51,脑挫裂伤CT表现,52,脑挫裂伤伴血肿,术前,术后,54,脑挫裂伤CT表现,脑挫裂伤治疗,1. 严密观察病情 2. 一般处理 体位；抬高床头15-30 保持呼吸道通畅 营养

12、支持 躁动和癫痫的处理 高热的处理 脑保护、促清醒和功能恢复治疗,55,3. 防止脑水肿和脑肿胀（控制颅内压增高） 4. 手术治疗 继发性脑水肿严重，药物治疗无效 血肿清除术后，脑挫裂伤区继续膨出 挫裂伤灶或血肿清除后，病情一度好 转，又恶化出现脑疝,56,脑挫裂伤治疗,脑挫裂伤预后,与下列因素有关 损伤的部位、程度和范围 有无脑干和下丘脑损伤 是否合并其他脏器损伤 年龄 诊治是否及时恰当,57,三、弥散性轴索损伤 Diffuse axonal injury(DAI),加速性旋转外力使脑内产生剪切或牵拉作用，造成脑内神经轴索的肿胀断裂。 病理：显微镜下发现轴缩球 （主要诊断依据）,58,弥散性

13、轴索大体标本,59,弥散性轴索损伤机制,60,弥散性轴索损伤临床表现,主要表现为受伤当时立即出现严重的意识障碍，昏迷时间较长。无清醒期。 瞳孔和眼球运动改变,61,弥散性轴索损伤诊断,CT扫描可见大脑皮质与髓质交界处、胼胝体、脑干、内囊区域或三脑室周围有多个点状或小片状出血灶。,62,诊断标准： 伤后持续昏迷6小时 CT示脑组织撕裂出血或正常 颅内压正常但是临床状况差 无明确脑结构异常的伤后持续昏迷 创伤后期弥漫性脑萎缩 尸检见特征性病理改变,63,弥散性轴索损伤诊断,第五节 颅内血肿,颅内血肿Intracranial hematoma 按部位： 硬膜外、硬膜下、脑内血肿,按血肿引起颅内压增高

14、或早期脑疝症状所需时间分为： 1、急性型，72h之内 2、亚急性型，3日到3周 3、慢性型，3周以上,64,硬膜外血肿 Epidural hematoma,血肿来源：颅骨骨折使骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦撕裂；板障出血。剥离过程中，又撕破小血管 最常见的出血动脉：脑膜中动脉 最常发生区域：颞区 发生颅内压增高的血量：幕上20ml,幕下10ml,65,66,硬膜外血肿分布,74.7%,11.9%,5.7%,2.8%,3.8%,0.9%,硬膜外血肿分布,67,68,幕上硬膜外血肿脑受压情况,69,幕下硬膜外血肿脑受压情况,硬膜外血肿的临床表现,1、意识障碍。由血肿压迫引起。分3种情况，中间清醒期多见

15、。 2、颅内压增高。头痛、呕吐，生命征变化 3、瞳孔改变。小脑幕切迹疝致早期动眼神经受累。 4、神经系统体征。早期肌力减退，脑疝后强直。,70,硬膜外血肿的诊断,头颅CT：双凸镜形或弓形密度增高,71,硬膜外血肿的治疗,1.手术治疗： 明显颅内压增高表现； CT颅内血肿，幕上40ml， 颞区20ml， 幕下10ml 2.非手术治疗：,72,硬膜外血肿的预后,大多预后较好 导致死亡原因 脑疝时间长 术后再出血，多次手术 其他部位血肿遗漏 并发严重脑损伤或其它合并伤,73,硬脑膜下血肿Subdural hematoma,出血积聚于硬脑膜下腔。 颅内出血中最常见，40%。 分为急性（亚急性）和慢性两

16、种。 常呈多发性或与其他血肿合并发生。,74,急性和亚急性硬膜下血肿,分复合性血肿和单纯性血肿 临床表现： 1、意识障碍。伴脑挫裂伤者持续昏迷或进行性加重，亚急性和单纯型血肿多有中间清醒期。 2、颅内压增高。头痛、呕吐，生命征变化 3、瞳孔改变。脑疝。 4、神经系统体征。,75,76,术中图,CT,开颅术-钻孔,开颅硬膜下血肿清除术,慢性硬膜下血肿,有隐性的轻微外伤史 好发于50岁以上老人 血肿多位于额顶部大脑表面 有完整的包膜 血肿增大缓慢，2-3周出现症状,79,慢性硬膜下血肿表现,以颅内压增高症状为主 以病灶症状为主 以智力和精神症状为主 注意鉴别诊断-CT 如果CT等密度难以区分-MR

17、,80,CT：颅骨内板下低密度的新月形、半月形影象,81,82,CT,MR,脑内血肿Intracerebral hematoma,脑内血肿 出血均来自脑挫裂伤灶，血肿部位多数与脑挫裂伤好发部位一致，少数发生在凹陷骨折处。一般可分： （1）浅部血肿，较多见，多由脑挫裂伤区皮层血管破裂所致，常与急性硬脑膜下血肿并存。 （2）深部血肿，较少见，位于白质深部，脑表无明显伤痕。少数可自行吸收，部分解液化后形成囊肿。,83,脑内血肿,84,迟发性外伤性颅内血肿 delayed traumatic intracranial hematom,是指伤后首次CT检查时无血肿，而在以后的CT检查中发现了血肿，或在原无血