偏头痛诊断与急性治疗策略.ppt

1、偏头痛诊断与急性治疗策略,欧立停（苯甲酸利扎曲普坦片）,WHO将严重偏头痛定为最易致残慢性病，类同痴呆、四肢瘫痪和严重精神病，且其发病率为9.3%.,背 景,偏头痛,脑结构的改变,Curr Opin Neurol 2014, 27:309314,Recent large populationbased studies sustain the notion of increased prevalence of white matter abnormalities in migraine, and possibly of silent infarct-like lesions. 最近基于大量人群的

2、很多研究都支持这个观点：偏头痛患者白质异常率增大且可能出现梗死样损伤。,偏头痛与脑结构异常,偏头痛与缺血性中风,Lancet Neurol 2012; 11: 92100,偏头痛诊断流程,详细询问病史和体检,明确继发性头痛类型,是否为该头痛的病因,结合辅助检查判断有无引起头痛的疾病,分析头痛的临床特征,有无值得警惕的发现,有,有,否,无,是,无,有不典型之处,中华医学会疼痛学分会头面痛学组,中国偏头痛诊断治疗指南J.中国疼痛医学杂志,2011,17, ( 2):65-85,偏头痛,其他原发性头痛,第一步：排除继发性头痛 第二步：鉴别原发性头痛症状 第三步：确定症状群的病因 第四步：识别伴随症状

3、和加重因素 第五步：评估功能残疾和头痛发作特点 第六步：回顾先前治疗，未实现的需求点和治疗目标 第七步：制定治疗计划,7步管理偏头痛,头痛的部位、性质、严重程度、持续时间 头痛的伴随症状： 原发性头痛：伴有恶心、呕吐、畏光、畏声及其他自主神经症状 继发性头痛：常伴有发热、抽搐、偏瘫、意识障碍等症状 头痛的诱因：是否与月经、劳累、紧张、饮食、气候等因素有关； 前驱症状：头痛前有无疲乏、情绪波动、身体不适、视觉模糊、感觉运动异常等症状； 加重或缓解因素：头痛是否会因用力、咳嗽、打喷嚏、头部转动、行走、爬楼等日常体力活动而加重，头痛时患者是否不愿进行这些日常活动 家族史，既往病史：偏头痛有遗传倾向,

4、病史采集头痛发病史,血液检查 主要用于排除颅内或系统性感染、结缔组织疾病、内环境紊乱、遗传代谢类疾病等引起的头痛 脑电图 无助于头痛的日常评估，但是可用于头痛伴有意识障碍或不典型先兆疑为痫性发作的情况 腰椎穿刺 主要用于排除蛛网膜下腔出血、颅内感染和脑膜癌病及异常颅压引起的头痛 CT和MRI检查：是了解头痛是否源于颅内器质性病变的主要手段 经颅多普勒超声(无助于偏头痛的诊断),辅助检查排除部分继发性头痛,中华医学会疼痛学分会头面痛学组,中国偏头痛诊断治疗指南J.中国疼痛医学杂志,2011,17, ( 2):65-85,A. 符合B-D项特征的至少5 次发作 B. 头痛发作(未经治疗或治疗无效)

5、持续4 72小时 C. 至少有下列中的2项头痛特征 1. 单侧性 2. 搏动性 3. 中或重度疼痛 4. 日常活动(如走路或爬楼梯)会加重头痛或头痛时避免此类活动 D. 头痛过程中至少伴随下列1 项 1. 恶心和(或)呕吐 2. 畏光和畏声 E. 不能归因于其它疾病,偏头痛规范诊断标准无先兆偏头痛,中华医学会疼痛学分会头面痛学组,中国偏头痛诊断治疗指南J.中国疼痛医学杂志,2011,17, ( 2):65-85,A. 符合B-D 特征的至少2次发作 B. 先兆至少有下列的1种表现, 没有运动无力症状: 1. 完全可逆的视觉症状, 包括阳性表现(如闪光、亮点、亮线)和(或)阴性表现(如视野缺损)

6、 2. 完全可逆的感觉异常, 包括阳性表现(如针刺感)和(或)阴性表现(如麻木) 3. 完全可逆的言语功能障碍 C. 至少满足下列的2项 1. 同向视觉症状和(或)单侧感觉症状 2. 至少1个先兆症状逐渐发展的过程 5 分钟, 和(或)不同先兆症状接连发生, 过程超过5 分钟 3. 每个症状持续5 60 分钟 D. 在先兆症状同时或在先兆发生后60 分钟内出现头痛, 头痛符合无先兆偏头痛诊断标准B-D项 E. 不能归因于其它疾病,偏头痛规范诊断标准有先兆偏头痛,中华医学会疼痛学分会头面痛学组,中国偏头痛诊断治疗指南J.中国疼痛医学杂志,2011,17, ( 2):65-85,(1)近3月内是否

7、有1天因头痛导致社会、职业、学习或日常活动受影响? (2)头痛时有恶心或胃部不适吗? (3)头痛时怕光吗? ID-migraine中有2个肯定回答者为阳性 （问卷的诊断预期值为93%, 诊断的敏感性为81%、特异性为75%）,偏头痛快速筛查量表ID-migraine,中国偏头痛诊断治疗指南（2011版）,中华医学会疼痛学分会头面痛学组,中国偏头痛诊断治疗指南J.中国疼痛医学杂志,2011,17, ( 2):65-85 Lipton RB, Dodick D, Sadovsky R,et al. Neurology. 2003，61:375382,典型偏头痛的病理进程,疼痛,脑膜,三叉神经节,三

8、叉神经尾侧核,皮层扩散性抑制,丘脑,神经源性炎症,激活脑膜三叉神经,痛觉持续状态,外周致敏 （一级致敏）,三叉神经尾侧核持续激活,Goadsby PJ et al. N Engl J Med. 2002;346:257270. Pietrobon D et al. Nat Rev Neurosci. 2003;4:386398。,中枢致敏 （二级致敏）,皮层异常活动,神经源性炎症,三叉神经末梢释放 舒血管活性神经肽,血管扩张，水肿,Goadsby PJ et al. N Engl J Med. 2002;346:257270. Pietrobon D et al. Nat Rev Neuros

9、ci. 2003;4:386398。,三叉神经尾侧核激活,突触前膜释放神经递质到突触后膜,Goadsby PJ et al. N Engl J Med. 2002;346:257270. Pietrobon D et al. Nat Rev Neurosci. 2003;4:386398。,以往曾将偏头痛诊断为“血管性头痛” 或“血管神经性头痛”。1988年后，国际头痛学会(IHS)就不再推荐使用 血管源性头痛分为原发性和继发性两大类 因头部血管舒缩功能障碍引起的头痛，称为原发性血管性头痛（多指偏头痛） 有明确的脑血管疾病(如脑卒中、颅内血肿、脑血管炎等)所致的头痛，称为继发性头痛 而现在的“

10、血管性头痛”则属于继发性头痛,偏头痛是不是血管性头痛？,偏头痛是一种血管性头痛？,偏头痛是一种神经血管性头痛！,偏头痛是一种血管性头痛？,偏头痛急性治疗策略,明确诊断 对患者进行疾病认识教育 制定适当的治疗目标和调整患者的期望值，让病人积极参于治疗 拟订治疗计划，进行个体化治疗 根据具体患者头痛的发作频率、严重程度、伴随症状，头痛对患者的影响程度，患者对具体药物的反应与耐受情况以及患者的合并症(心脏病、妊娠、未控制的高血压) 等选择治疗方案 鼓励患者寻找和避免诱发因素,偏头痛治疗通则,Stephen D. Silberstein.偏头痛循证指南美国神经病学院质量标准分委会报告J.中国循证医学杂

11、志,2003,3.3(1):60-67,偏头痛的治疗是整合的处置过程,中华医学会疼痛学分会头面痛学组,中国偏头痛诊断治疗指南J.中国疼痛医学杂志,2011,17, ( 2):65-85,国内外指南推荐的偏头痛治疗药物,时间,开始发作,曲普坦类药物（级证据） ： 5-HT1B/1D受体激动剂 曲普坦类药物可快速终止或显著减轻80%患者的偏头痛,麦角胺类（级证据） 血管收缩剂 禁忌：孕妇，外周血管疾病及冠状动脉疾病患者,镇痛剂 NSAINs：阿司匹林，布洛芬，甲氯芬那酸对于缓解轻中度偏头痛有一定疗效 重度偏头痛可能需要阿片类如可卡因，哌替啶,减轻偏头痛发作频率和程度（发作期不可用） -受体阻滞剂：

12、普萘洛尔 三环类抗抑郁药物 抗癫痫药物 钙通道阻滞剂：氟桂利嗪,缓解期 偏头痛发作间期，没有明显的病理症状,前驱先兆期 头痛出现前有视觉障碍 伴随动脉血管收缩， 5-HT释放等,头痛期 头痛，恶心，呕吐 伴随有大脑血管扩张， 5-HT浓度低于正常水平,预防性治疗药物,发作期急性治疗药物,中华医学会疼痛学分会头面痛学组,中国偏头痛诊断治疗指南J.中国疼痛医学杂志,2011,17, ( 2):65-85,偏头痛患者对治疗的五大期望,快速缓解头痛 快速改善伴随症状 恢复正常功能 不良反应更小 减少发作频率和程度,急性治疗,急性治疗目的,快速止痛 持续止痛 缓解伴随症状 恢复患者日常功能 减少医疗资源

13、浪费,急性治疗有效指标,2小时后无痛 2小时后疼痛改善 由中重度转为轻度或无痛（或VAS评分下降50%以上） 疗效可重复性（一致性） 3次发作中有2次以上有效 24小时内无头痛再发或无须再次服药,中华医学会疼痛学分会头面痛学组,中国偏头痛诊断治疗指南J.中国疼痛医学杂志,2011,17, ( 2):65-85,急性期治疗目的及有效指标,正确的急性治疗可使患者2小时内恢复正常状态，回到日常工作和生活中,急性期治疗药物,特异性治疗 曲普坦类药物：利扎曲普坦，舒马曲普坦等 麦角胺类药物：二氢麦角胺 非特异性治疗 镇痛药：如NSAIDs及其复方制剂 止吐药：甲氧氯普胺、多潘立酮等 阿片类：仅用于其他药

14、物无效时,中华医学会疼痛学分会头面痛学组,中国偏头痛诊断治疗指南J.中国疼痛医学杂志,2011,17, ( 2):65-85,40年代前,60年代,90年代,近代,未进行明确的发病机制研究，仅进行镇痛治疗 非甾体抗炎药、阿片类药物,Wolff提出偏头痛发病机理的血管源学说，认为头痛是由颅外 血管扩张，血管周围组织产生多肽导致炎症而诱发头痛 麦角生物碱、非甾体抗炎药,三叉神经血管学说提出三叉神经血管系统是偏头痛传导通路 第一代曲普坦类药物 舒马曲普坦,偏头痛是由皮层扩散性抑制引起，三叉神经系统激活，外周和中枢敏化所致 第二代曲普坦类药物利扎曲普坦,偏头痛的急性治疗史,欧立停,偏头痛治疗的用药强度

15、应与头痛的严重程度一致： 即对病人及其发作进行分级，以便选择不同的治疗(分级治疗)；不要继续使用无效以及不能耐受的药物(阶梯治疗) 用曲普坦类等特异性药物治疗中重度偏头痛及非特异性药物疗效欠佳的轻中度偏头痛患者 有剧烈恶心、呕吐的头痛患者应采取非口服给药，并加用止吐剂 对于其他治疗无效的严重偏头痛患者，应备有应急药物 预防药源性头痛 一般只对每周头痛2 天的患者进行头痛发作期药物治疗，频繁过量使用发作期药物者建议给予预防治疗,急性治疗用药原则,Stephen D. Silberstein.偏头痛循证指南美国神经病学院质量标准分委会报告J.中国循证医学杂志,2003,3.3(1):60-67,急

16、性药物治疗方案分层治疗,视觉模拟评分法,轻中度偏头痛（NSAIDs）,中重度偏头痛（曲普坦类）,中华医学会疼痛学分会头面痛学组,中国偏头痛诊断治疗指南J.中国疼痛医学杂志,2011,17, ( 2):65-85,NSAIDs剂量及推荐等级,多用于轻、中度偏头痛发作,中华医学会疼痛学分会头面痛学组,中国偏头痛诊断治疗指南J.中国疼痛医学杂志,2011,17, ( 2):65-85,1990s开始用于偏头痛发作期治疗 5-HT1B/1D 受体激动剂 第一代：舒马曲普坦（1991年荷兰上市） 第二代：利扎曲普坦（1998年），佐米曲普坦（1997年） 第二代相比第一代特点：可以通过血脑屏障（BBC）

17、，作用于脑干等中枢,曲普坦类中重度偏头痛（I级证据）,曲普坦类药物药代动力学特征,N Engl J Med 2002; 346(4):257-270,MAO=单胺氧化酶 CYP450=细胞色素P450,曲普坦类药物有很好的研究证据,可用于中、重度偏头痛发作,中华医学会疼痛学分会头面痛学组,中国偏头痛诊断治疗指南J.中国疼痛医学杂志,2011,17, ( 2):65-85,曲普坦类药物外周作用机制,抑制三叉神经末梢释放神经肽,使已扩张水肿的血管恢复正常,Goadsby PJ et al. N Engl J Med. 2002;346:257270. Pietrobon D et al. Nat

18、Rev Neurosci. 2003;4:386398。,曲普坦类药物中枢作用机制,欧立停抑制突触前膜神经递质的释放,Goadsby PJ et al. N Engl J Med. 2002;346:257270. Pietrobon D et al. Nat Rev Neurosci. 2003;4:386398。,曲普坦类药物的药理作用,皮层扩散性抑制,神经源性炎症,激活脑膜三叉神经,痛觉持续状态,外周致敏 （一级致敏）,三叉神经尾侧核持续激活,Goadsby PJ et al. N Engl J Med. 2002;346:257270. Pietrobon D et al. Nat R

19、ev Neurosci. 2003;4:386398。,中枢致敏 （二级致敏）,皮层异常活动,疼痛,脑膜,三叉神经节,三叉神经尾侧核,丘脑,头痛消失,曲普坦类药物的心血管安全性,体外研究表明，利扎曲普坦可以使得人离体冠状动脉收缩EC50（达到血管收缩最大程度的50%所需要的浓度）为448nmol/L，而健康人口服利扎曲普坦所达到的最大血药浓度Cmax(74nmol/L)。在患者正常的冠状动脉循环中，利扎曲普坦治疗性的血浆浓度不太可能会造成心肌缺血,Circulation. 1998;98:25-30,口服曲普坦类药物(5-HT1B/1D受体激动剂)偏头痛急性治疗:53项临床试验荟萃分析,by

20、Michel D. Ferrari, Krista I. Roon, Richard B. Lipton, Peter J. Goadsby (Lancet 2001;358:1668-1675),0,20,40,60,80,50,70,10,30,90,100,患者对药物治疗期望排名,Adapted from Lipton RB et al. Headache 1999;39(suppl 2):S20-S26. *Most commonly selected as important or very important.,% 偏头痛患者反馈比例(n=688),不再复发*,快速起效*,无副作用

21、,缓解伴随症状,给药方便,头痛完全消失*,87%,86%,83%,79%,76%,56%,目的 评价已上市的曲普坦类药物(5HT1B/1D 激动剂) 临床实验，以便在偏头痛急性治疗中选择成功性最高的曲普坦 研究设计 试验入选标准：随机、双盲、对照（安慰剂或者阳性对照）的临床试验 患者：符合国际头痛协会标准的中度或重度偏头痛患者（年龄1865周岁） 在偏头痛发作的8小时内采取治疗 使用临床推荐剂量的口服曲普坦药物进行治疗 用四级头痛标准来划分头痛分级 该独立研究一共包括24089名患者参与的53项临床试验，发表在Lancet杂志上,曲普坦类药物荟萃分析背景,Adapted from Ferrar

22、i MD et al. Lancet 2001;358:1668-1675.,0,20,40,60,80,50,70,10,30,Adapted from Ferrari MD et al. Lancet 2001;358:1668-1675. *Comparison of recommended initial doses in SPC and standard comparator in the meta-analysis (sumatriptan 100 mg).,2 h头痛缓解率* (95% CI),% Patients (N=24,089),偏头痛2小时缓解率,2 h头痛消失率* (

23、95% CI),Adapted from Ferrari MD et al. Lancet 2001;358:1668-1675. *Comparison of recommended initial doses in SPC and standard comparator in the meta-analysis (sumatriptan 100 mg).,0,10,20,30,40,% 患者百分率 (N=24,089),50,偏头痛2小时消失率,0,10,20,30,40,头痛持续消失率* (95% CI),% Patients (N=24,089),Adapted from Ferrar

24、i MD et al. Lancet 2001;358:1668-1675. *Comparison of recommended initial doses in SPC and standard comparator in the meta-analysis (sumatriptan 100 mg).,偏头痛24小时持续消失率,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,至少2/3次头痛发作在2h缓解率* (95% CI),%患者百分比(N=24,089),Adapted from Ferrari MD et al. Lancet 2001;358:1668-1675

25、. *Comparison of recommended initial doses in SPC and standard comparator in the meta-analysis (sumatriptan 100 mg).,依立曲普坦 40 mg,同一患者多次发作一致率（缓解）,0,10,20,30,40,50,60,% 患者百分比 (N=24,089),至少2/3次头痛发作在2h消失率* (95% CI),Adapted from Ferrari MD et al. Lancet 2001;358:1668-1675. *Comparison of recommended initial doses in SPC and standard comparator in the meta-analysis (sumatriptan 100 mg).,依立曲普坦 40 mg,同一患者多次发作一致率（消失）,本次荟萃分析中所有曲普坦类药物耐受良好 所有曲普坦类药物安全性无优劣之分 安全性需要通过进行大规模、长期临床试验的评估获得,Adapted from Ferrari MD et al. Lancet 2001;358:1668-1675.,安全性和耐受性概述,0,20,4